![Kohort Dan Kartu Ibu Revisi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kohort-dan-kartu-ibu-revisi.jpg)
15 0 150 KB
Usia Kehamilan :
minggu
Kala I Aktif
PERSALINAN
TANGGAL
JAM
Usia HPHT
:
minggu
Kala II
Keadaan Ibu
:
hidup / mati
Bayi Lahir
Keadaan Bayi
:
hidup / mati
Berat bayi
:
gram
Plasenta Lahir Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : Presentasi
belakang kepala
bokong
dahi
lintang/oblique muka
Tempat
:
rumah
polindes
pustu
puskesmas RB
Penolong
:
keluarga
dukun
bidan
dr. spesialis dr
Cara Persalinan
:
Normal
:
Injeksi Oksitosin
Manajemen Aktif Kala III Pelayanan Integrasi Program
Vacum
:
IMD :
:
ARV Profilaksis*** :
Komplikasi
:
Dirujuk ke
:
< 1 jam/> 1jam
: _____________________________________________________
NAMA LENGKAP
: _____________________________________________________
NAMA SUAMI/KELUARGA
: _____________________________________________________
RS ODHA
TANGGAL LAHIR
: _____________________________
UMUR
tidak ada
ALAMAT DOMISILI
: _____________________________
RT/RW ___________________
DESA
: _____________________________
KEC.
PROP. ___________________
campuran
RSIA
RS
lainnya
Forceps
Sectio Caesaria
Distosia
HDK
puskesmas
RB :
KABUPATEN
: _____________________________
Menggunakan Partograf
Catat di Buku KIA
PENDIDIKAN
: _____________________________
AGAMA ___________________
PEKERJAAN IBU
: _____________________________
TGL REGISTER
PEKERJAAN SUAMI
:______________________________
Obat Anti TB*** :
PPP
infeksi
RSIA
RS
lainnya
hidup / mati Keadaan Pulang
tidak dirujuk
: hidup / mati
17
18
19
20
Pula ng (H/M)
16
Tiba (H/M)
15
13
RS
14
12
Keadaan Lainnya
11
RSIA/RSB
10
RB
9
PKM
8
HDK
7
Dirujuk ke**
Lainnya
ART +/-
Anti Malaria***
6
Infeksi
Vit. A*
5
Komplikasi**
PPP Foto Thorax(+/) Anti TB***
Fe (tab/botol)
4
Suhu ©
2/3
Catat di Buku KIA*
1
TD (mmHg)
Tanggal
Hari ke/KF
Integrasi Program
____________
lainnya
PEMERIKSAAN PNC Pelayanan
___________________
Masase Fundus Uteri
: Tanda Vital
___________________
Peregangan tali pusat
Obat Anti Malaria*** :
Keadaan Tiba Alamat Bersalin
NO. IBU menumbung
kaki
_____________
: _____________________________________________________
Puskesmas
cc puncak kepala
Lembar KIA - 2
KARTU IBU
21
22
23
Posyandu
:
JKN
: Ya / Tidak
Nama Kader
:
Gol. Darah
: A/B/AB/O
Nama Dukun
:
Telp./ HP
:
RIWAYAT OBSTETRIK
PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida :
Tanggal Periksa
:
Partus
Tanggal HPHT
:
Abortus :
Taksiran Persalinan
:
Hidup
Persalinan Sebelumnya :
:
:
BB sblm hamil :
kg
TB
cm
Buku KIA
: Memiliki Tdk Memiliki
Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi
:
RENCANA PERSALINAN
KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 8 - 14 hari
METODE KONTRASEPSI :
RENCANA
PELAKSANAAN
25
26
27
KF 3 : 36 - 42 hari
Tanggal
Penolong
Tempat
Pendamping
transportasi
Pendonor
1
2
3
4
5
6
*:
MAL
Penolong :
Pendamping :
Transportasi :
√ Jika ya/dilakukan
KONDOM
1. Keluarga
6. Lain-lain
1. Rumah
6. RSIA
1. Suami
1. Suami
X Jika tidak
PIL
2. Dukun
7. Tidak ada
2. Poskesdes
7. RS
2. Keluarga
2. Keluarga
1. Suami
** :
SUNTIK
3. Bidan
3. Pustu
8. RS Odha
3. Teman
3. Teman
2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom
AKDR
4. Dr. Umum
4. Puskesmas
4. Tetangga
4. Lain-lain
3. Teman
*** :
INPLANT
5. Dr. Spesialis
5. RB
5. Lain-lain
5. Tidak ada
4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan
MOW MOP
Tempat :
6. Tidak ada
Calon donor darah :
5. Tidak ada
Hal. 3
Hal. 1
ANTE NATAL CARE Pemeriksaaan
2 3 4 5 6 7 8 9
*:
** :
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**
*** :
Komplikasi**
48
49
50
51
Belum Masuk
Bd
: Rujukan bidan
4) Presentasi :
2
Dn
: Rukun Dukun
KP
: Kepala
3
Pol
: Rujukan Polindes
BS
: Bokong/Sungsang
4
Pst
: Rujukan Pustu
LLO
: Letak Lintang/Obligue
5
Pks
: Rujukan Puskesmas
5) Jumlah Janin :
RB
: Rujukan Rumah BersaT/G : Tunggal/Ganda
: BM
54
55
56
57
7 8
2) Status Gizi
9
T0, T1,T2,T3,T4,T5 7) Gula darah puasa :
53
6
RSIA : Rujukan RS Ibu dan 6) Status Imunisasi :
LILA < 23,5 cm : KEK (K)
52
Obat TB :
Obat ARV :
LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
ZDV
:
- : < 140 mg/dl
H
: INH
E : Etahmbutol
NVP
:
Obat MALARIA : TC
:
ART : Artesunat AMO: Amodiakuin
Pulang (H/M)
47
Tiba (H/M)
HDK
46
Lain-lain
DSOG
45
RS
Dokter
44
RB
Perawat
43
RSIA/RSB
Bidan
42
1
Puskesmas
Kader
2
: Rujukan dokter
Lain-lain
Masyarakat
1
Dr
KPD
Keluarga
Dukun
3) Kepala Terhadap PAP : : M APS : Atas Permintaan sendiMasuk
1) Cara Masuk :
Infeksi
Tanggal
Abortus
No.
Keadaan
Perdarahan
Tulis nama obat yang diberikan
Tulis √ pada salah satu kolom
Pasien
√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak
Keterangan
58
59
60
61
62
63
64
Penceg Hepatitis B keham
Ibu hamil diobati***
1
Pencegahan IMS dalam kehamilan Ibu hamil tes IMS (+)
26
Ibu hamil diobati***
Ibu hamil Hasil tes Ankilostoma (+)
Periksa ankilostoma
Obat***
TBC (+/-)
Periksa Dahak*
Obat kina/ACT ***
Hasil tes darah malaria (+/-)
Diperiksa RDT/mikroskopik
Diberikan kelambu berinsektisida
25
Hasil Tes HIV +
24
Mendapatkan ART
23
Dilakukan Tes
22
Kecacingan dalam kehamilan
PMDK TB
Ditawarkan tes HIV
21
PPIA Datang dengan HIV (+)
20
GD> 140 g/dl
19
Diperiksa
18
Diperiksa
17
Gula Darah (GD)
Positif (+)
16
KEK ( LILA < 23,5cm)
15
Diperiksa
14
Anemia (< 8 g/dl))
13
Diperiksa
Jumlah Janin5)
12
Anemia (8-11g/dl)
Presentasi4)
11
Fe (tab/botol)
TBJ (gram)
10
Catat di Buku KIA*
Kepala thd PAP3)
9
Periksa Hb
Injeksi TT*
DJJ (x/menit)
8
Status Imunisaisi TT6)
Refleks Patella (+/-)
7
TFU (cm)
6
Status Gizi2)
5
LILA (cm)
4
2
TD (mmHg)
Anamnesis
BB (kg)
Trimester ke
1
Usia Kehamilan
Tanggal
Cara Masuk1)
No.
Bayi
Ibu hamil diperiksa Hepatitis B
Pelayanan Ibu
Integrasi Program
Ibu hamil diperiksa IMS
Register
Laboratorium Pr ot KEK ei nu ria
Pencegahan Hepatitis B dalam kehamilan
Ibu hamil diobati*** Ibu hamil tes Hepatitis B (+)
KOHORT ANTE NATAL CARE :
PROPINSI
: ALAMAT
:
KABUPATEN
: TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
TBC (+/-)
Obat***
Ibu hamil diperiksa IMS Ibu hamil diobati*** Ibu hamil Hasil tes Ankilostoma (+) Periksa ankilostoma
Periksa Dahak*
35
Diperiksa
Diperiksa
Injeksi TT*
Fe (tab/botol)
Status Imunisaisi TT2)
TFU (cm)
Refleks Patella (+/-)
Refleks Patella (+/-)
DJJ (x/menit)
Kepala thd PAP (M/BM)
TBJ (gr)
Jumlah Janin (T/G)
14
15
16
17
Usia Kehamilan
Trimester ke 5
6
No. Ibu
Nama Ibu
1
2
3
Cara masuk
4
BB (kg)
TD (mmHg)
LILA (cm)
Status Gizi2)
13
Presentasi1)
Konseling*
Catat di buku KIA*
Diperiksa
Anemia (8-11g/dl)
Anemia (< 8 g/dl))
Diperiksa
KEK ( LILA < 23,5cm)
Positif (+)
Ditawarkan tes HIV Datang dengan HIV (+) GD> 140 g/dl
Dilakukan Tes
Hasil Tes HIV +
Mendapatkan ART
Bumil HIV (+) pervaginam
Diberikan kelambu berinsektisida Bumil HIV (+) perabdominam
Diperiksa RDT
Diperiksa mikroskopik
Obat kina/ACT *** Hasil tes mikroskopik darah malaria (+) Hasil tes RDT darah malaria (+)
34 26 8
18 7
Anamnesis Tanggal
Bayi
: Rifampisin
1) Presentasi :
2) Status Imunisasi :
** :
*** :
Obat TB : KP
T0, T1, T2, T3, T4, T5
Tulis √ pada salah satu kolom
Tulis nama obat yang diberikan
R : Kepala
33 32 31 30 25
27 24 23
TB
20
22
PMDK PPIA KEK Periksa Hb
19
21
Pencegah IMS dala kehamila Kecacingan dalam kehamilan Pelayanan Register
Integrasi Program Laboratorium Pemeriksaan
Gula Protei Darah nuria (GD) Ibu
: PUSKESMAS
BS
: Bokong/Sungsang
LLO
: Letak Lintang/Obligue
H
: INH
Lembar KIA - 4
RS
Lain-lain
Keadaan Tiba (H/M)
Keadaan Pulang (H/M) 52
KPD
Puskesmas
Infeksi
Non Nakes
Perdarahan
Nakes
HDK
Ibu hamil diobati***
Abortus
Lain-lain
RB
51
RSIA/RSB
50
Ibu hamil tes Hepatitis B (+) Ibu hamil diperiksa Hepatitis B Ibu hamil diobati*** Ibu hamil tes IMS (+)
Z : Pyrazinamid
49 48 46
47 45 43
44 42 39
41 38
40 37
Fasilitas Keshatan*** Terdeteks Pencegahan i Oleh*** Hepatitis B dalam kehamilan
Pencegahan IMS dalam kehamilan
36
Komplikasi***
Kegiatan Rujukan Risiko rogram
: TAHUN
Hal. ___
E : Etahmbutol
KOHORT P E R S A L I N A N I B U PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
Waktu Persalinan
PMDK
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong
KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue
1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu
2) TEMPAT PERSALINAN : 4. Puskesmas 7. RS 5. RB 8. RS ODHA 6. RSIA 9. Lain-lain
1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan
3) PENOLONG : 4. Dr. Umum 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain
*: 7. Tidak ada
Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
Ibu hamil Hasil tes Ankilostoma (+) Periksa ankilostoma
4
Obat***
3
TBC (+/-)
2
Periksa Dahak*
19
1
BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi
Kecacingan dalam kehamilan
TB
Obat kina/ACT *** Hasil tes mikroskopik darah malaria Hasil (+) tes RDT darah malaria (+) Diperiksa mikroskopik
Diperiksa RDT Bumil HIV (+) perabdomina m HIV Bumil (+) pervaginam Bumil mendapat ART Hasil Tes HIV +
Dilakukan Tes
Bayi (H/M)
18
PPIA Ibu (H/M)
17
IMD*
> 1 jam
16
Integrasi program Keadaan
< 1 jam
15
Catat di Buku KIA**
14
Masase Fundus Uteri
13
Peregangan Tali Pusat
12
Injeksi Oksitosin
11
Alamat
Penolong3)
10
Tempat2)
9
Cara Persalinan
Jam
Usia Kehamilan
8
Berat Bayi Lahir
Tanggal
6
Presentasi1)
Jam
5
Usia HPHT
Tanggl
3
Jam
2
Nama Ibu Tanggal
1
Plasenta Lahir
Jam
NO.IBU
Bayi Lahir
Tanggal
NO
Kala II
Menggunakan Partograf**
Kala I Aktif
Pelayanan
Manajemen Aktif Kala III**
Persalinan
Lembar KIA - 5
:
Kegiatan Rujukan
cingan dalam ehamilan
Pencegahan IMS dalam kehamilan
Pencegahan Hepatitis B dalam kehamilan
Komplikasi* Fasilitas Kesehatan R. Bersalin
RSIA/RSB
RS
Lain-lain
Tiba (H/M)
Pulang (H/M)
26
Lain-lain
25
Puskesmas
PPP
HDK 24
Infeksi
Distosia
Ibu hamil diobati*** Ibu hamil tes Hepatitis B (+) Ibu hamil diperiksa Hepatitis B Ibu hamil diobati***
Ibu hamil tes IMS (+)
Ibu hamil diperiksa IMS
Ibu hamil diobati***
23
Keadaan
27
28
29
30
31
32
33
34
*** : Ditulis nama obat Obat TB : R : Rifampisin Z : Pyrazinamid H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS
Lembar KIA - 6
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN :
TAHUN
Registrasi
Lain-lain
Puskesmas
R. Bersalin
RSIA/RSB
RS
Lain-lain
Tiba (H/M)
Pulang (H/M)
13
HDK
12
Infeksi
11
PPP
10
Keadaan
Waktu Pelaksanaan
9
Dirujuk Ke**
Perencanaan2)
8
Komplikasi**
Mendapat obat Hepatitis B
7
Pelayanan KB
Mendapatkan pengobatan IMS
6
Obat anti kecacingan
5
Obat Anti TB**
4
Obat Anti Malaria**
KF1)
Alamat Dusun/Desa
Ibu HIV(+) mendapat ART
Hr ke
Vit. A Ibu*
3
Tgl. Persalinan
Fe (tab/botol)
2
Nama Ibu
Catat di Buku KIA*
1
NO.IBU
Integrasi Program
Suhu ©
Tanggal Periksa
Pelayanan
TD (mmHg)
No.
Tanda Vital
:
12
13
16
17
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1) KF :
2) : Metode KB
KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari
1. Pil 2. Suntik 3. Implant
Kondom MOW MOP
4. IUD
Cara Lain
*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
** :
Obat TB :
Tulis √ pada salah satu kolom
R H Z
: Rifampisin
E
: Ethambutol
: INH : Pyrazynamid
Ket
30
Hal. ___
