5 0 235 KB
I.
II.
IDENTITAS Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 47 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Villa Bogor Indah F2 No. 20
Tanggal pemeriksaan
: 15 Desember 2014
ANAMNESIS Auto anamnesis pada tanggal 29 November 2014 jam 12.16 WIB di Ruang Poliklinik Mata RS FMC
Keluhan utama Mata sebelah kanan merah, sudah 1 hari sebelum datang ke RS
Keluhan tambahan Mata terasa nyeri, berair dan silau saat melihat cahaya
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kanan merah sejak 1 hari yang lalu sebelum datang ke RS. Mata merah ini disertai dengan keluhan mata berair, terasa nyeri dan silau saat melihat cahaya. Pasien merasa khawatir dengan kondisi matanya dan belum memberikan obat apapun. Untuk mencegah agar tidak terjadi hal buruk dengan mata merahnya, pasien bersama anak perempuannya datang berobat ke poliklinik mata RS. FMC. Saat ini pasien tidak batuk pilek, trauma pada mata (-), nyeri tenggorokan (-), tetapi pasien mengatakan salah satu teman mengaji ada yang memiliki keluhan serupa.
1
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat alergi disangkal (tetapi pasien mengatakan sering bersin saat udara dingin), trauma (-). Keluhan penyakit serupa sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-), tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
III.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
: Tekanan Darag
: 120/80
Frekuensi Nadi
: 80 kali/menit
Frekuensi Nafas
: 20 kali/menit
Kepala/leher
: Pembesaran KGB preauriukuler (+),Nyeri Tekan (-)
Paru
: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Jantung
: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
: Akral
+
+
Hangat
+
+
Edema
-
-
-
-
STATUS OFTALMOLOGIS KETERANGAN
OD
OS
0,7
0,8
Maju → 1,0
Maju → 1,0
1. VISUS -
Visus jauh
-
Pin hole
2
-
Addisi
-
-
-
Kacamata lama
-
-
Normal
Normal
Baik ke segala
Baik ke segala
arah
arah
2. KEDUDUKAN BOLA MATA -
Ukuran
-
Gerakan Bola Mata
3. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR GERAKAN -
Membuka mata
+
+
-
Menutup mata
+
+
KULIT -
Perubahan warna
-
Tanda peradangan
-
Perdarahan
-
Edema
DBN
4. APPARATUS LAKRIMAL SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS -
Perubahan warna
-
Perubahan bentuk
-
Tanda peradangan
-
Pembesaran
DBN
SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS -
Perubahan warna
-
Tanda peradangan
-
Nyeri tekan
DBN
5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR & INFERIOR -
Hiperemis
-
3
-
Folikel
+
-
6. KONJUNGTIVA BULBI -
Sekret
-
-
-
Injeksi Konjungtiva
+
-
-
Injeksi Siliar
-
-
-
Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis
+
-
7. SKLERA -
Warna
Merah
Putih
-
Ikterik
-
-
8. KORNEA -
Kejernihan
Jernih
Jernih
-
Permukaan
Rata
Rata
9. BILIK MATA DEPAN -
Kedalaman
-
Kejernihan
DBN Jernih
Jernih
Coklat
Coklat
10. IRIS -
Warna
-
Kripte
-
Sinekia
DBN
11. PUPIL -
Letak
-
Tengah
Tengah
Bentuk
Bulat
Bulat
-
Ukuran
± 3 mm
± 3 mm
-
Refleks Cahaya Langsung
+
+
4
-
Refleks Cahaya Tidak Langsung
+
+
Jernih
Jernih
Ditengah
Ditengah
12. LENSA -
Kejernihan
-
Letak
13. PALPASI
IV.
V.
-
Nyeri tekan
+
-
-
Massa tumor
-
-
-
Tensiokuli
N/palpasi
N/palpasi
-
Tonometer schiotz
-
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hitung jenis leukosit
Biakan virus/kultur virus
PCR
Tes antibodi spesifik
RESUME Telah diperiksa seorang perempuan berinisial Ny. S dengan usia 47 tahun, datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu sebelum datang ke RS. Mata merah juga disertai dengan nyeri, mata berair dan silau saat melihat cahaya. Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi (-), TBC (-), keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat penyakit keluarga : di keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa
STATUS GENERALIS : DBN STATUS OFTALMOLOGI : VISUS : OD 0,7 OS 0,8 → pin hole maju 1,0 ODS
5
KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR OD Folikel (+) KONJUNGTIVA TARSAL INFERIOR OD Folikel (+) KONJUNGTIVA BULBI Injeksi Konjungtiva OD (+) Pendarahan Subkonjungtiva OD (+) SKLERA Merah OD
VI.
DIAGNOSIS KERJA Konjungtivitis Hemoragik Akut OD
VII.
DIAGNOSIS BANDING -
Pendarahan Subkonjungtiva OD
VIII. PENATALAKSAAN 1. Non Medikamentosa
Self limited disease dalam 5-7 hari
Kompres air hangat
2. Medikamentosa
IX.
Antibiotik tidak terlalu diperlukan kecuali ada Superinfeksi bakterial
Kortikosteroid kontraindikasi kecuali ada membrane epitel
EDUKASI
Menjelaskan bahwa konjungtivitis menular, sebelum dan sesudah memakai obat, dianjurkan mencuci tangan dengan bersih
Usahakan tidak menyentuh mata yang sehat sesudah menangani mata yang sakit, tidak mengucek-ngucek mata
6
Jangan menggunakan handuk atau lap bersama penghuni rumah yang lain
X.
Konsumsi makanan yang bergizi (mengandung vitamin A, vitamin C)
PROGNOSIS OD
OS
Ad Vitam
:
bonam
bonam
Ad Fungsionam
:
bonam
bonam
Ad Sanationam
:
bonam
bonam
7