Konsensus Insulin [PDF]

Citation preview

BAB I



PENDAHULUAN Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kompleks dan progresif yang terapinya secara bertahap perlu ditingkatkan. Jika tidak dikelola dengan baik DM dapat menyebabkan terjadinya komplikasi menahun, berupa mikroangiopati dan makroangiopati. Secara garis besar ada 2 tipe utama, yaitu diabetes melitus tipe 1 (DMT1) dan diabetes melitus tipe 2 (DMT2). DMT1 merupakan diabetes yang disebabkan oleh destruksi sel beta yang mengarah pada kekurangan insulin absolut. Pada DMT2 terjadi gangguan sekresi insulin yang progresif dengan latar belakang resistensi insulin. Pada awalnya kendali glukosa darah dapat dicapai dengan perubahan pola hidup dan obat anti hiperglikemia parenteral non insulin ataupun anti hiperglikemia oral. Dalam perjalanannya sebagian besar individu DMT2 akan membutuhkan insulin untuk mengendalikan hiperglikeminya. Terapi insulin juga diberikan pada penyandang DM tipe lain dan DM gestasional. Penemuan insulin hampir 90 tahun yang lalu merupakan salah satu tonggak sejarah terbesar dalam bidang kedokteran. Dalam 20 tahun terakhir, telah banyak kemajuan dalam terapi insulin termasuk teknologi pemurnian insulin dan penemuan insulin manusia (human insulin) serta insulin analog. Insulin merupakan terapi farmakologis DM yang paling poten namun memerlukan pemantauan yang lebih berhati- hati mengingat efek samping hipoglikemia. Terapi insulin harus memperhatikan aspek keamanan, efikasi, efek samping peningkatan berat badan, dan biaya. Buku konsensus ini dapat digunakan sebagai panduan praktis bagi dokter layanan primer, sekunder, dan tersier dalam pengelolaan penyandang diabetes yang membutuhkan insulin sesuai dengan kompetensi dan kewenangan yang dimiliki. Di dalam konsensus ini dibahas teknis pemberian insulin dalam berbagai kondisi klinis penyandang DM.



PERKENI │



1



Pendahuluan



Dokter di tingkat layanan primer dapat memulai pemberian insulin dengan insulin basal. Selanjutnya pemberian insulin yang lebih komplesk harus dirujuk ke tingkat layanan yang lebih tinggi. Jika di tingkat layanan primer tidak tersedia fasilitas pemberian insulin dan fasilitas penanganan komplikasi akibat pemberian insulin, maka layanan primer harus merujuk ke tingkat layanan yang lebih tinggi.



2 PERKENI



│



Pendahuluan



BAB II



SEDIAAN INSULIN Insulin telah digunakan sejak tahun 1922, lama sebelum obat anti hiperglikemik oral ditemukan. Tujuan terapi insulin adalah menirukan pola sekresi insulin endogen pada individu normal . Oleh sebab itu setiap dokter harus memahami farmakokinetik dan farmakodinamik sediaan insulin, agar dalam praktek sehari-hari dapat menggunakan insulin dengan tepat tanpa efek samping.



A. Jenis insulin Saat ini di Indonesia tersedia berbagai jenis insulin dan dapat dikelompokkan berdasarkan: 1. Asal a. Insulin manusia b. Insulin analog 2.



Lama kerja (pemberian subkutan) a. Insulin kerja pendek/cepat (insulin terkait dengan makan): lama kerja 4-8 jam, digunakan untuk mengendalikan glukosa darah sesudah makan, dan diberikan sesaat sebelum makan. Contoh: insulin manusia regular kerja pendek (diberikan 30-45 menit sebelum makan dengan lama kerja 6-8 jam), insulin analog kerja cepat (diberikan 5-15 menit sebelum makan dengan lama kerja 4-6 jam). b. Insulin kerja menengah: lama kerja 8-12 jam, diabsorpsi lebih lambat, dan menirukan pola sekresi insulin endogen (insulin puasa). Digunakan untuk mengendalikan glukosa darah basal (saat tidak makan/puasa ). Contoh: insulin manusia NPH.



PERKENI │



3



c.



Insulin kerja panjang: lama kerja 12-24 jam, diabsorpsi lebih lambat, mengendalikan glukosa darah basal. Digunakan 1 kali Sediaan Insulin



(malam hari sebelum tidur) atau 2 kali (pagi dan malam hari). Contoh: insulin analog kerja panjang. Untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu, juga tersedia insulin campuran (premixed), yang merupakan campuran antara insulin kerja pendek dan kerja menengah (insulin manusia) atau insulin kerja cepat dan kerja menengah (insulin analog). Insulin campuran tersedia dalam perbandingan tetap antara insulin kerja pendek atau cepat dan menengah. Dengan karakteristik yang dimilikinya (Tabel II.1 dan Gambar II.1), setiap insulin dapat dipilih dan digunakan sesuai dengan kebutuhan penyandang DM. Tabel II.1. Karakteristik sediaan insulin Jenis insulin Kerja pendek (insulin manusia, insulin regular) Humulin® R Actrapid® Insuman®* Kerja cepat (insulin analog) Insulin lispro (Humalog®) Insulin aspart (Novorapid®) Insulin glulisin (Apidra®) Kerja menengah (insulin manusia, NPH) Humulin N® Insulatard® Insuman basal®*



4 PERKENI



│



Awitan (onset)



Puncak efek



Lama kerja



30 – 45 menit



2-4 jam



6-8 jam



1-2 jam



4-6 jam



5-15 menit 1,5–4 jam



Kemasan Vial Penfill



Vial/pen Flexpen Pen/vial 4-10 jam



8-12 jam Vial Penfill Vial



Kerja panjang (insulin analog) Insulin glargine (Lantus®) Insulin detemir (Levemir®)



Kerja ultra-panjang (insulin analog) Degludec (Tresiba®)*



Glargine U300 (Lantus XR)*



1–3 jam



12-24 jam Hampir tanpa puncak



30-60 menit 1-3 jam



Pen/vial 100 IU/mL Pen 100 U/ mL



Hampir tanpa puncak Tanpa puncak



Sampai 48 jam



1-2 jam



4-6 jam



Pen Pen 300U/mL



24 jam



Sediaan Insulin



Kerja cepat (insulin analog) Insulin lispro (Humalog®) Insulin aspart (Novorapid®) Insulin glulisin (Apidra®)



5-15 menit



Campuran (premixed, insulin manusia) Humulin® 30/70 (30% regular, 70% NPH) Mixtard® 30/70 (30% regular, 70% NPH)



30-60 menit



Campuran (premixed insulin analogue) Humalog® Mix75/25™ (75% protamin lispro, 25% lispro) NovoMix® 30 (30% aspart, 70% protamin aspart)



12-30 menit



Vial/pen Flexpen Pen/vial 3–12 jam



1-4 jam



Vial 30/70 Penfill



Vial 10 mL, pen 3 mL Penfill/ flexpen



NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia di Indonesia



PERKENI │



5



Insulin analog kerja cepat [aspart, glulisine, lispro (4-6 jam)] Insulin kerja ultra panjang [degludec (42 jam)]



Insulin manusia kerja pendek [insulin reguler (6-8 jam)]



Kadar insulin plasma relatif



Insulin manusia kerja menengahInsulin manusia kerja panjang [NPH (12-20 jam)] [ultralente (18-24 jam)] Insulin analog kerja panjang [glargine, detemir (24 jam)]



0



2



4



6



8



10



12



14



16



18



20



22



24



30



Waktu (jam)



Gambar II.1. Pola farmakokinetik berbagai jenis insulin. [Hirsh IB. N Engl J Med. 2005;352:174-83].



Sediaan Insulin



B. Konsep insulin basal dan prandial Pada individu normal, insulin disekresikan oleh sel beta pada kondisi basal (puasa) untuk mengendalikan glukosa darah basal. Insulin juga disekresikan pada saat makan untuk mengendalikan glukosa darah sesudah makan. Pada penyandang diabetes kekurangan insulin basal menyebabkan hiperglikemi basal, kekurangan insulin post-prandial menyebabkan hiperglikemia post- prandial. Pada penyandang diabetes substitusi insulin basal bertujuan untuk mengendalikan kadar glukosa darah basal, substitusi insulin prandial bertujuan untuk mengendalikan kadar glukosa darah post prandial. Pemahaman ini disebut sebagai konsep basal dan prandial . Sediaan insulin yang tersedia mengikuti konsep basal dan prandial. Penggunaan jenis insulin basal dan atau prandial disesuaikan dengan kondisi klinis setiap individu, di antaranya respons terhadap insulin, jumlah 6 PERKENI



│



makanan, jenis aktivitas sehari-hari, stres (fisik, psikis), dan kemampuan ekskresi.



C. Insulin biosimilar Insulin biosimilar dibuat sangat mirip dengan produk insulin original/rujukan, dengan menggunakan teknik yang serupa tapi tidak identik dengan yang digunakan oleh pemegang paten original. Jadi meskipun memiliki asam amino yang sama namun karakteristik dan profil klinisnya sedikit berbeda dengan originatornya. Imunogenisitas, pembuatan, regulasi, dan substitusi merupakan aspek-aspek yang perlu dipertimbangkan dalam menggunakan insulin biosimilar. Produsen biosimilar tidak harus mengeluarkan biaya riset dan pengembangan maupun uji klinis skala penuh, sehingga harganya mungkin lebih murah dari originatornya. Hal ini dapat mengurangi biaya pengobatan diabetes, memperluas kompetisi pasar, serta meningkatkan aksetabilitas dan menambah alternatif insulin bagi penyandang diabetes.



Sediaan Insulin



PERKENI │



7



BAB III



TERAPI INSULIN PADA RAWAT JALAN A. Indikasi 1. Indikasi mutlak a. DMT1 2. Indikasi relatif a. Gagal mencapai target dengan penggunaan kombinasi anti hiperglikemia oral (AHO) dosis optimal (3-6 bulan) b. DMT2 rawat jalan dengan: i. Kehamilan ii. Dekompensasi metabolik, yang ditandai antara lain dengan: gejala klasik diabetes dan penurunan berat badan, glukosa darah puasa (GDP) > 250 mg/dL, glukosa darah sewaktu > 300 mg/dL, HbA1c > 9%, dan sudah mendapatkan terapi AHO sebelumnya iii. Terapi steroid dosis tinggi yang menyebabkan glukosa darah tidak terkendali iv. Perencanaan operasi yang kadar glukosa darahnya perlu segera diturunkan (lihat Bab V. Terapi insulin pada perioperatif) v. Beberapa kondisi tertentu yang dapat memerlukan pemakaian insulin, seperti infeksi (tuberkulosis) , penyakit hati kronik, dan gangguan fungsi ginjal.



B. Memulai terapi insulin B. 1. Diabetes mellitus tipe 1 Pada penyandang DMT1, terapi insulin mulai diberikan pada saat diagnosis ditegakkan. Jumlah insulin yang diberikan disesuaikan dengan aktivitas fisis, pola makan, dan berat badan yang sesuai dengan proses tumbuh kembang. Prinsip terapi insulin pada DMT1 sesuai dengan Konsensus Nasional



8 PERKENI



│ Terapi Insulin Pada Rawat Jalan



Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 1 yang dikeluarkan oleh UKK Endokrinologi Anak & Remaja Ikatan Dokter Anak Indonesia (2009) adalah sebagai berikut: 1. Regimen insulin sangat bersifat individual 2. Pemilihan regimen harus memperhatikan faktor umur, lama menyandang DMT1, gaya hidup (pola makan, kegiatan fisis, sekolah, dll.), sasaran kendali glikemik, dan kebiasaan individu/keluarga 3. Kecil kemungkinannya untuk mencapai normoglikemia pada anak dan remaja dengan pemberian insulin 1 kali/hari 4. Insulin tidak boleh dihentikan meskipun pada keadaan sakit 5. Konsep basal-bolus memiliki kemungkinan terbaik menyerupai sekresi insulin fisiologis 6. Sangat dianjurkan paling tidak menggunakan 2 kali injeksi insulin per hari (campuran insulin kerja cepat/pendek dengan insulin basal) 7. Pada fase remisi seringkali hanya memerlukan 1 kali suntikan insulin kerja menengah, panjang atau basal untuk mencapai kendali metabolik yang baik. Pada umumnya, kebutuhan insulin basal adalah 0,5 -1 unit/kgBB/hari. Penyesuaian dosis biasanya dibutuhkan pada honeymoon period, masa remaja, masa sakit, dan sedang menjalani pembedahan. Dalam konsensus yang sama, IDAI merekomendasikan beberapa regimen insulin yang dapat digunakan (Tabel III. 1). Regimen apa pun yang digunakan, sangat dianjurkan untuk memantau glukosa darah secara mandiri di rumah untuk memudahkan dosis penyesuaian insulin ataupun diet. Parameter objektif keadaan metabolisme glukosa darah yang dapat dipercaya saat ini adalah pemeriksaan HbA1c serum, sehingga wajib dilakukan setiap 3 bulan. Tabel III.1. Regimen terapi insulin pada anak-anak penyandang DMT1 Regimen



Keterangan



PERKENI │ Terapi Insulin Pada Rawat Jalan



9



Regimen split-mixed Injeksi 1 kali/hari



Injeksi 2 kali/hari Injeksi 3 kali/hari



Insulin kerja menengah atau kombinasi kerja cepat/pendek dengan kerja menengah Seringkali tidak sesuai untuk diterapkan pada anak/remaja dengan DMT1 Dapat diberikan untuk sementara pada fase remisi Campuran insulin kerja cepat/pendek dan kerja menengah Diberikan sebelum makan pagi dan sebelum makan malam Biasanya diberikan kepada anak-anak yang lebih muda Campuran insulin kerja cepat/pendek dengan menengah, diberikan sebelum makan pagi dan malam; insulin kerja cepat/ pendek diberikan sebelum makan siang/selingan sore Biasanya digunakan pada anak yang lebih tua dan remaja yang kebutuhan insulinnya tidak terpenuhi dengan regimen 2 x/hari



Regimen basal-bolus



Insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan utama (makan pagi, siang, malam), dengan insulin kerja menengah atau kerja panjang diberikan 1 x/hari (pagi atau malam hari).



Pompa insulin



Hanya boleh menggunakan insulin kerja cepat yang diprogram sebagai insulin basal sesuai kebutuhan penderita (biasanya 4060% dari dosis total insulin harian). Untuk koreksi hiperglikemia saat makan, diberikan dosis insulin bolus yang diaktifkan oleh penderita.



Dimodifikasi dari UKK Endokrinologi Anak & Remaja Ikatan Dokter Anak Indonesia - World Diabetes Foundation. Konsensus nasional pengelolaan diabetes melitus tipe 1. Jakarta, BP IDAI; 2009. hal.19-24.



B. 2. DMT1 pada masa transisi remaja menjadi dewasa muda Pada masa transisi dari remaja ke dewasa muda, secara bertahap akan terjadi pergeseran dari perawatan diabetes yang disupervisi orang tua menjadi tata laksana rawat-diri. Karenanya diperlukan persiapan yang menyeluruh dari orang tua, keluarga, dan penyedia layanan kesehatan. Saat ini merupakan saat dimana perawatan menjadi lebih mandiri, tidak lagi di bawah pengawasan orang tua sehingga dikhawatirkan akan terjadi kemunduran kendali glikemik, dan risiko komplikasi akut Pada remaja dan dewasa dengan DMT1 lazimnya digunakan regimen basal bolus. Pada masa transisi ini, anak perlu dipersiapkan minimal 1 tahun sebelumnya untuk mulai-melakukan-manajemen-diri, diantaranya pemakaian insulin,



10 PERKENI



│ Terapi Insulin Pada Rawat Jalan



pemantauan mandiri glukosa darah, dan pengenalan tanda/gejala komplikasi akut. Sasaran glikemik pada masa transisi dari remaja menjadi dewasa muda hendaknya disesuaikan secara bertahap (Tabel III.2). Tabel III.2. Sasaran kendali glikemik pada masa transisi Usia (tahun)



13-18



Kadar A1C (%)



Kadar GD puasa mg/dL



130



Naikkan dosis 2-3 unit setiap 3-7 hari



PERKENI │ Terapi Insulin Pada Rawat Jalan



17



Jika sasaran kendali glikemik belum tercapai dengan kombinasi AHO dan insulin basal sederhana, dapat diberikan regimen insulin yang lebih kompleks, yaitu basal bolus atau premixed, seperti pada Gambar III.2.



18 PERKENI



│ Terapi Insulin Pada Rawat Jalan



Insulin basal



Kompleksitas



Biasanya dengan metformin +/- non-insulin lainnya Jml injeksi 1



Rendah



• Awal: 10 U/hari atau 0,1-0,2 U/kgBB/hari • Penyesuaian: 10-15% atau 2-4 U, 1-2 kali/minggu sampai tercapai sasaran GD puasa • Hipoglikemia: tentukan dan atasi penyebab, turunkan dosis 4 U atau 10-20%



Jika setelah GD puasa tercapai tidak terkendali (atau jika dosis >0,5 U/kgBB/hari), atasi ekskursi GD pp dengan insulin waktu makan (pertimbangkan untuk memberikan GLP-1-RA) Tambahkan 1 injeksi insulin cepat sebelum makan terbesar



2



• Awal: 4 U, 0,1 U/kgBB, atau 10% dosis basal. Jika A1C 250 mg/dL



SHH Glukosa plasma > 600 mg/dL



Ringan



Sedang



Berat



7,25 - 7,30



7,00 - < 7,24



< 7,00



> 7,30



Bikarbonat serum, mEq/L



15 - 18



10 - < 15



< 10



> 18



Keton urin*



Positif



Positif



Positif



Kecil



Keton serum*



Positif



Positif



Positif



Kecil



pH arteri



34 PERKENI



│



Osmolalitas serum efektif+ Kesenjanga n anion++



Bervariasi



Bervariasi



Bervariasi



> 320 mOsm/kg



> 10



> 12



> 12



Bervariasi



Siaga/ Stupor/ Stupor/koma mengantuk koma + + *metoda reaksi nitroprusid, osmolalitas serum efektif=2[Na (mEq/L)]+glukosa (mg/ dL)/18, ++kesenjangan anion=(Na+)-[(Cl- +HCO3- (mEq/L)] Status mental



Siaga



Sumber: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1335-43 Terapi Insulin pada Krisis Hiperglikemia



B. Terapi Terapi krisis hiperglikemia bertujuan untuk mengoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari, yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, kadar glukosa darah, gangguan asam basa, serta mengatasi faktor pencetus. Tujuan utama pengobatan pada KAD adalah menghentikan proses ketosis. Bagian utama dari terapi KAD dan SHH yaitu pemberian cairan, koreksi elektrolit dan asam basa, dan terapi insulin. Hal pertama yang harus dilakukan pada kasus krisis hiperglikemia adalah resusitasi cairan untuk memperbaiki deplesi volume cairan dalam tubuh. Selain itu perlu dilakukan koreksi terhadap gangguan elektrolit yang ada. Bila kadar kalium awal kurang dari 3,3 mEq/L, suplemen kalium harus diberikan lebih dahulu sebelum infus insulin dimulai. Gangguan asam basa yang cukup berat juga memerlukan penanganan khusus. Pada umumnya infus insulin intravena 5-7 U/jam mampu menurunkan kadar glukosa darah sebesar 50-75 mg/dL/jam serta dapat menghambat lipolisis, menghentikan ketogenesis, dan menekan proses glukoneogenesis di hati. Kecepatan infus insulin harus selalu disesuaikan. Bila terdapat faktor lain yang menyebabkan penurunan kadar glukosa darah kurang dari



PERKENI │



35



60 mg/dL/ jam, misalnya rehidrasi yang kurang adekuat dan asidosis yang memburuk, maka kecepatan infus insulin perlu ditingkatkan. Bila kadar glukosa darah sudah turun < 250 mg/dL, dosis insulin infus harus dikurangi menjadi 50% dari dosis sebelumnya. Infus insulin terus dilanjutkan sampai ketosis teratasi dan pasien sudah bisa makan/minum. B. 1. Metode pemberian insulin pada krisis hiperglikemia 1. Insulin infus IV kontinyu dosis rendah Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan (continuous intravenous infusion of low dose insulin) merupakan standar baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan medis. Terapi Insulin pada Krisis Hiperglikemia



Pemberian drip insulin bertujuan untuk menekan glukoneogenesis dan lipolisis. Metode pemberian infus insulin intravena dosis rendah berkelanjutan dikaitkan dengan komplikasi metabolik (hipoglikemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hiperlaktatemia, dan disekuilibrium osmotik) yang lebih jarang dibandingkan dengan metode pemberian insulin dosis besar secara berkala atau intermiten. 2. Insulin intramuskular Metode pemberian insulin intramuskcular terutama dilakukan di pusat pelayanan medis yang tidak memungkinkan untuk melakukan pemberian drip insulin, antara lain sulit untuk melakukan pemantauan dan tidak tersedianya peralatan yang memadai. Metode ini diawali dengan pemberian insulin dosis awal (loading dose) sebesar 20U dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian insulin intramuskular dosis rendah (5U) secara berkala hingga glukosa darah terkendali. Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan pemberian insulin secara intramuskular lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian drip insulin.



36 PERKENI



│



3. Insulin subkutan Metode pemberian insulin subkutan juga dapat dilakukan pada kasus krisis hiperglikemia. Namun untuk mencapai kadar insulin puncak dibutuhkan waktu yang lebih lama. Metode ini menyebabkan penurunan kadar glukosa darah awal yang lebih lambat dan timbulnya efek hipoglikemia lambat (late hypoglycemia) yang lebih sering dibandingkan dengan terapi insulin intramuskular. Tata laksana pasien KAD atau SHH dapat dilihat pada Tabel VII. 2. Sebelum mengawali tata laksana lakukan evaluasi awal lengkap, periksa glukosa kapiler dan keton serum/urin untuk mengonfirmasi hiperglikemia dan ketonemia/ketonuria, periksa darah untuk mengetahui profil metabolik. Mulai berikan cairan intravena NaCl 0,9% 1L/jam (15-20 mL/kg/jam).



Terapi Insulin pada Krisis Hiperglikemia



Tabel VII.2. Skema penatalaksanaan ketoasidosis diabetik dan sindroma hiperosmolar hiperglikemik Jam ke



Infus I (NaCl 0,9%)



Infus II (Insulin)



Infus III (Koreksi K+)



PERKENI │



Infus IV (Koreksi biknat (HCO3))



37



0



2 kolf, ½ jam



}



1 kolf, ½ jam



1



Bila pH: < 7 : 100 mEq HCO3



6



2



}



1



kolf



3



}



1 kolf 4



½ kolf



}



5 Bila GD < 200 mg/dL, ganti Dekstrose 5% Bila kadar Na+ > 145 mEq, infus NaCl 0,9% diganti dengan NaCl 0,45% Pada pasien dengan gagal jantung dan gagal ginjal direkomendasikan pemasangan CVC (central venous catheter) untuk memonitor pemberian cairan



Penanganan penyakit pencetus juga merupakan prioritas yang harus segera dilakukan (misalnya pemberian



38 PERKENI



50 mEq/6 jam (dalam infus) Bila kadar K+ :



│



Pada jam ke-2 Bolus 180 mU/kgBB dilanjutkan dengan insulin IV kontinyu 90 mU/jam/kg BB dalam NaCl 0,9% Bila GD < 200 mg/dL, pada KAD atau GD < 300 mg/dL pada SHH, kecepatan insulin IV kontinyu dikurangi 45 mU/jam/kgBB Bila GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam dan pasien dapat makan, dapat dimulai pemberian insulin IV kontinyu 1-2 U/jam disertai dengan insulin koreksional [sesuai Tabel IV. 3, Bab IV ]. Insulin IV kontinyu dihentikan setelah hasil keton darah negatif. Kemudian dilanjutkan dengan pemberian insulin fixed dose basal bolus, disesuaikan dengan kebutuhan sebelumnya [sesuai Tabel IV. 5, Bab IV].



: 0



Kalium diperiksa ulang tiap 6 jam sampai stabil selama 24 jam



> 7,1 : 0 Analisa gas darah diperiksa ulang tiap 6 jam sampai stabil selama 24 jam



antibiotik yang adekuat pada kasus infeksi)



Pengobatan umum • Antibiotik yang adekuat • Oksigen bila PO2 < 80 mmHg • Heparin bila ada DIC Terapi Insulin pada Krisis Hiperglikemia



BAB VII



PERKENI │



39



KEAMANAN DAN EFEK SAMPING INSULIN A. Penggunaan pada wanita hamil Pemberian obat-obatan pada wanita hamil selalu menjadi perhatian para dokter karena harus mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi yang dikandungnya. Penggunaan insulin manusia pada wanita hamil sudah teruji keamanannya. Yang perlu diperhatikan adalah keamanan dari insulin analog yang penggunaannya relatif baru. Walaupun telah ada uji coba penggunaan insulin analog untuk wanita hamil, namun karena jumlah penelitian belum banyak dan sampai saat ini belum ada satupun organisasi profesi atau badan (seperti Balai POM atau FDA) yang telah menyatakan aman, maka sebaiknya dihindari penggunaannya sampai keamanan ditetapkan.



B. Hipoglikemia Efek samping insulin yang paling penting diperhatikan adalah hipoglikemia. Sasaran glukosa darah yang terlalu ketat terutama untuk pasien yang dirawat di ruang terapi intensif sering menimbulkan efek samping hipoglikemia. Hal ini dapat memperburuk luaran klinik pasien kritis. Karenanya, kini ada kecenderungan memperendah sasaran glukosa darah yang ingin dicapai untuk pasien kritis. Edukasi pasien rawat jalan yang menggunakan terapi insulin untuk mengendalikan glukosa darahnya perlu diberikan dengan baik dengan harapan mengurangi kejadian hipoglikemia. Edukasi ini meliputi konsep tentang glukosa darah basal dan prandial, fungsi insulin basal dan insulin prandial, serta pemantauan glukosa darah mandiri.



40 PERKENI



│



Keamanan dan Efek Samping Insulin



C. Kenaikan berat badan Kenaikan berat badan pada pasien yang menggunakan terapi insulin dapat disebabkan oleh beberapa keadaan. Insulin sendiri merupakan hormon anabolik. Penggunaannya pada pasien dengan kendali glikemik yang buruk akan meningkatkan berat badan karena pemulihan masa otot dan lemak. Adanya asupan tambahan akibat kejadian hipoglikemia, atau asupan makan yang lebih banyak karena merasa menggunakan insulin juga dapat menyebabkan kenaikan berat badan.



D. Edema insulin Edema dapat terjadi pada pasien yang memiliki kendali glikemik yang buruk (termasuk pasien dengan ketoasidosis), akibat retensi garam dan air akut. Edema akan menghilang secara spontan dalam beberapa hari. Kalau diperlukan untuk sementara dapat diberikan terapi diuretik. Edema pada pemberian insulin juga dapat terjadi pada penggunaannya bersamaan dengan obat oral golongan glitazon. Kalau efek samping tersebut menyebabkan perburukan klinik, maka sebaiknya obat golongan glitazon dihentikan.



E. Lipodistrofi (lipoatrofi dan lipohipertrofi) Suntikan insulin berulang pada lokasi yang sama dapat menyebabkan kehilangan lemak terlokalisasi (lipoartrofi) maupun penumpukan lemak (lipohipertrofi). Lemak yang hilang akan akan kembali dalam beberapa bulan sampai tahun. Sensitivitas nyeri pada lokasi yang mengalami lipohipertrofi mungkin berkurang, juga akan terjadi peningkatan masa jaringan ikat fibrosa. Penyerapan insulin yang disuntikkan pada tempat lipohipertrofi mungkin tidak teratur dan tidak bisa diramalkan. Penumpukan lemak akan berkurang secara perlahan bersamaan dengan



PERKENI │



41



waktu. Untuk menghindari lipohipertrofi, disarankan untuk menyuntikkan insulin di tempat yang berbeda dan bergantian.



Keamanan dan Efek Samping Insulin



42 PERKENI



│



BAB VIII



TEKNIK PENYUNTIKAN DAN PENYIMPANAN INSULIN A. Teknik penyuntikan insulin •



•



•



•



• •



• •



Untuk menghindari nyeri pada tempat penyuntikan gunakan insulin pada suhu kamar, hindari penyuntikan pada akar rambut, gunakan jarum yang lebih pendek dan diameter lebih kecil, serta gunakan jarum baru. Jika menggunakan alkohol, suntikkan hanya ketika alkohol telah sepenuhnya kering. Masukkan jarum secara cepat melalui kulit. Suntikkan perlahan dan pastikan plunger (bagian yang didorong) atau tombol (pen) telah sepenuhnya tertekan. Pada penggunaan pen, setelah tombol ditekan, pasien harus menghitung perlahan sampai 10 sebelum menarik jarum. Jarum 4mm dan 5mm dapat digunakan oleh setiap pasien dewasa termasuk pasien dengan obesitas, dan umumnya tidak perlu dilakukan pengangkatan lipatan kulit. Sebaiknya penyuntikan dilakukan dengan sudut 90o terhadap permukaan kulit. Urutan yang optimal : (i). suntikkan insulin perlahan dengan sudut tegak lurus terhadap permukaan lipatan kulit, (ii). setelah plunger sepenuhnya tertekan (pada pen) biarkan jarum di kulit selama 10 detik, (iii). tarik jarum dari kulit, (iv). lepaskan lipatan kulit, (v). buang jarum. Pasien harus diajarkan untuk memeriksa lokasi penyuntikan dan mampu mendeteksi lipohipertrofi. Tidak boleh menyuntik ke area yang mengalami lipohipertrofi sampai jaringan abnormal kembali normal (dapat memakan waktu bulanan sampai tahunan). Memindahkan lokasi suntikan dari lipohipertrofi ke jaringan normal sering membutuhkan penurunan dosis insulin yang disuntikkan. Strategi pencegahan dan terapi yang terbaik untuk lipohipertrofi adalah dengan penggunaan insulin manusia dimurnikan, rotasi PERKENI │ Teknik Penyuntikan dan Penyimpanan Insulin



43



lokasi injeksi, menggunakan zona injeksi lebih besar, dan tidak menggunakan kembali jarum yang telah digunakan. Pasien harus diajarkan skema rotasi yaitu : membagi tempat injeksi ke dalam kuadran ( atau bagian bila menggunakan paha atau bokong), menggunakan satu kuadran per minggu, lokasi penyuntikan satu sama lain harus berjarak minimal 1 cm untuk menghindari trauma ulang jaringan. Wanita hamil dengan diabetes : yang menyuntikkan ke dalam perut harus memberikan suntikan dengan mengangkat lipatan kulit, hindari menggunakan lokasi perut sekitar umbilikus selama trimester terakhir, injeksi ke sisi-sisi perut masih dapat digunakan dengan mengangkat lipatan kulit.



•



•



B. Teknik penyimpanan insulin •



Simpan insulin yang sudah digunakan (pen, cartridge atau botol) pada suhu kamar maksimal 1 bulan setelah pemakaian pertama, dan belum kadaluwarsa. Simpan insulin yang belum dibuka di dalam kulkas tetapi jangan disimpan di dalam freezer.



•



Cloudy insulin (misalnya NPH dan pre-mixed insulin) harus secara lembut diputar sebanyak 20 putaran dan atau dimiringkan (jangan diguncang) sampai kristal kembali larut ke dalam suspensi (larutan menjadi berwarna putih susu).



44 PERKENI



│



Teknik Penyuntikan dan Penyimpanan Insulin



45