Kti Rantau Gigih Dwi Arsa [PDF]

Citation preview

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS DIABETIKUM YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT



Oleh : Nama : Rantau Gigih Dwi Arsa NIM : P07220117067



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D–III KEPERAWATAN SAMARINDA 2020



KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS DIABETIKUM YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT



Untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep) Pada Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur



Oleh : Nama : Rantau Gigih Dwi Arsa NIM : P07220117067



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D–III KEPERAWATAN SAMARINDA 2020



i



SURAT PERNYATAAN



Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah karya sendiri dan bukan merupakan



jiplakan atau tiruan dari karya tulis ilmiah orang lain untuk



memperoleh gelar dari berbagai jenjang pendidikan di perguruan tinggi manapun baik sebagian maupun keseluruhan. Jika terbukti bersalah, saya akan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.



Balikpapan, 06 Juli 2020 Yang menyatakan,



Rantau Gigih Dwi Arsa P07220117067



ii



LEMBAR PERSETUJUAN KARYA TULIS ILMIAH INI TELAH DISETUJUI UNTUK DIUJIKAN TANGGAL 14 Mei 2020 Oleh Pembimbing



Ns. Asnah, S.Kep,M.Pd NIDN. 4008047301 Pembimbing Pendamping



Nurhayati, S.ST., M.Pd NIDN. 4024016801 Mengetahui, Ketua Program Studi D III Keperawatan Samarinda Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur



Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep NIP: 196803291994022001



iii



LEMBAR PENGESAHAN Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada klien dengan Ulkus Diabetikum Di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Telah diuji Pada tanggal 14 Mei 2020



PANITIA PENGUJI



Ketua Penguji : (………………………………)



Rahmawati Shoufiah, S.ST., M.Pd NIDN. 4020027901



Penguji Anggota : (………………………………)



1. Ns. Asnah, S.Kep., M.Pd NIDN. 4008047301



(………………………………)



2. Nurhayati, S.ST., M.Pd NIDN. 4024016801



Mengetahui, Ketua Jurusan Keperawatan



Ketua Program Studi D-III Keperawatan



Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur



Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur



Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes.



Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep.



NIP. 19650825198503200



NIP. 196803291994022001



iv



DAFTAR RIWAYAT HIDUP



A. Data Diri 1. Nama



: Rantau Gigih Dwi Arsa



2. Jenis kelamin



: Laki laki



3. Tempat/Tanggal lahir



: Balikpapan/ 17 Maret 1999



4. Agama



: Islam



5. Pekerjaan



: Mahasiswa/Pelajar



6. Alamat



: Jl. Soekarno Hatta Km.9



B. Riwayat pendidikan 1. Tk Bina Ana Prasa 2004-2005 2. SD N 009 Tahun 2005-2011 3. SMP N 15 Tahun 2011-2014 4. SMA N 6 Tahun 2014-2017 5. Mahasiswa Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim Tahun 2017sampai sekarang



v



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahuwata’ala atas limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, serta nikmat sehat sehingga penyusunan karya tulis ilmiah guna memenuhi tugas akhir ini dapat selesai sesuai dengan yang diharapkan. Shalawat serta salam selalu tercurahkan kepada baginda Nabi Muhammad Shallahu’alaihi wasallam dan semoga kita selalu berpegang teguh pada sunnah-Nya. Karya tulis ilmiah ini di susun dengan tujuan sebagai informasi serta untuk menambah wawasan untuk mahasiswa dan adapun metode yang penulis ambil dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah berdasarkan pengumpulan sumber informasi dari berbagai karya tulis yang berkompeten dengan tema ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan manfaat dan tidak lupa penulis mohon maaf apabila dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini terdapat kesalahan baik dalam kosa kata ataupun isi dari keseluruhan karya tulis ilmiah ini. Dalam penyusunan karya tulis ilmiah saya banyak mengalami kesulitan dan hambatan akan tetapi semuanya bisa dilalui berkat bantuan dari berbagai pihak. Bersama ini perkenankan saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. H. Supriadi B, S.Kp.,M.Kep, selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim.



vi



2. Hj. Umi Kalsum, S.Pd.,M.Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim. 3. Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep , selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim 4. Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat, selaku penanggung jawab Prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim. 5. Ns. Asnah,S.Kep,M.Pd, selaku Dosen Pembimbing I dalam penyelesaian karya tulis ilmiah. 6. Nurhayati,S.ST.,M.Pd, selaku Dosen Pembimbing II dalam penyelesaian karya tulis ilmiah. 7. Dosen dan seluruh staf Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim yang telah membimbing dam mendidik penulis dalam masa pendidikan. 8. Rekan rekan mahasiswa/i Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim Jurusan Keperawatan Kelas Balikpapan. Karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu masukan, saran, serta kritik yang membangun sangat diharapkan guna kesempurnaan dalam karya tulis ilmiah ini. Balikpapan, 6 Juli 2020



Rantau Gigih Dwi Arsa



vii



ABSTRAK



Pendahuluan : Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai erosi pada kulit yang meluas mulai dari lapisan dermis sampai ke jaringan yang lebih dalam, akibat dari bermacam-macam faktor dan ditandai dengan ketidakmampuan jaringan yang luka untuk memperbaiki diri tepat pada waktunya, sehingga timbul kerusakan integritas kulit pada pasien. Hal yang dapat dilakukan tindakan menutup luka, menutup luka merupakan cara penting untuk mencegah infeksi dan kelembapan. Membuang luka dan memperkecil kemungkinan infeksi bakteri juga dapat membantu proses kecepatan penyembuhan. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Metode : Penelitian ini menggunakan metode literature review dengan pendekatan Asuhan Keperawatan dengan mengambil satu kasus sebagai unit analisis. Unit analisis adalah klien dengan ulkus diabetikum. Metode pengambilan data adalah dengan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Instrumen pengumpulan data menggunakan format Asuhan Keperawatan sesuai ketentuan yang berlaku di Prodi keperawatan Poltekkes Kaltim. Hasil dan Pembahasan : Berdasarkan analisa data diperoleh kesimpulan pengkajian membutuhkan keterampilan komunikasi yang efektif, diagnosa keperawatan disesuaikan dengan kondisi klien, perencanaan dan pelaksanaan ditunjang dengan fasilitas dan sarana yang mendukung, evaluasi dilakukan secara langsung baik formatif maupun sumatif. Pada klien 1 didapatkan 5 diagnosis, 3 diagnosa tidak teratasi dan 2 diagnosa teratasi. Pada klien 2 didapatkan 4 diagnosis, 2 diagnosa teratasi. Kesimpulan dan Saran : Diharapkan perawat lebih mampu dalam melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif serta memahami dan menguasai konsep medis tentang ulkus diabetikum



Kata Kunci : Ulkus Diabetikum, Asuhan Keperawatan



viii



DAFTAR ISI



Cover dalam ............................................................................................................ i SURAT PERNYATAAN........................................................................................ ii LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iv DAFTAR RIWAYAT HIDUP ................................................................................ v KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi ABSTRAK ........................................................................................................... viii DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiii DAFTAR BAGAN .............................................................................................. xiv DAFTAR TABEL ................................................................................................. xv DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xvi BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1 A. Latar Belakang Masalah ..................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .............................................................................................. 8 C. Tujuan Penelitian ................................................................................................ 8 1. Tujuan Umum ................................................................................................ 8 2. Tujuan Khusus ............................................................................................... 8 D. Manfaat Penelitian .............................................................................................. 9 1. Bagi peneliti ................................................................................................... 9



ix



2. Bagi tempat penelitian ................................................................................... 9 3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan .......................................................... 9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 10 A. Konsep Dasar Medis ........................................................................................ 10 1. Definisi ........................................................................................................ 10 2. Etiologi ........................................................................................................ 12 3. Anatomi fisiologi ......................................................................................... 13 4. Patofisiologi ................................................................................................. 16 5. Pathway Diabetes Mellitus .......................................................................... 20 6. Manifestasi Klinik ....................................................................................... 21 7. Pemeriksaan penunjang ............................................................................... 21 8. Penatalaksanaan ........................................................................................... 22 9. Komplikasi................................................................................................... 25 B. Asuhan Keperawatan ........................................................................................ 27 1. Pengkajian.................................................................................................... 27 2. Diagnosa Keperawatan ................................................................................ 34 3. Intervensi keperawatan ................................................................................ 45 4. Implementasi keperawatan .......................................................................... 56 5. Evaluasi keperawatan .................................................................................. 57



x



BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 59 A. Pendekatan/Desain Penelitian .......................................................................... 59 B. Subyek Penelitian ............................................................................................. 59 C. Batasan Istilah (Definisi Operasional) ............................................................. 60 D. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................................ 61 E. Prosedur Penelitian ........................................................................................... 61 F. Teknik dan Instrument Pengumpulan Data ...................................................... 62 G. Keabsahan Data ................................................................................................ 62 H. Analisis Data .................................................................................................... 64 BAB IV HASIL dan PEMBAHASAN ................................................................. 65 A. Hasil.................................................................................................................. 65 1. Gambaran Lokasi Penelitian ........................................................................ 65 2. Data Asuhan Keperawatan .......................................................................... 67 B. Pembahasan .................................................................................................... 114 1. Pengkajian.................................................................................................. 114 2. Diagnosa Keperawatan .............................................................................. 119 3. Intervensi Keperawatan ............................................................................. 129 4. Implementasi Keperawatan ....................................................................... 137 5. Evaluasi Keperawatan ............................................................................... 139



xi



BAB V KESIMPULAN dan SARAN................................................................. 142 A. Kesimpulan ..................................................................................................... 142 1. Pengkajian.................................................................................................. 142 2. Diagnosa keperawatan ............................................................................... 143 3. Intervensi ................................................................................................... 144 4. Implementasi.............................................................................................. 144 5. Evaluasi keperawatan ................................................................................ 144 B. Saran ............................................................................................................... 145 1. Bagi peneliti ............................................................................................... 145 2. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan .................................................... 146 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 147



xii



DAFTAR GAMBAR



Gambar 2.1 Anatomi Sistem Endokrin ................................................................. 13



xiii



DAFTAR BAGAN Bagan 2.1 Pathway Diabetes Mellitus .................................................................. 20



xiv



DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Hasil pengkajian pasien dengan ulkus diabetikum ............................... 67 Tabel 4.2 Obat yang diterima pasien dengan ulkus diabetikum ........................... 76 Tabel 4.3 Hasil pemeriksaan GDS pasien dengan ulkus diabetikum.................... 76 Tabel 4.4 Hasil pemeriksaan laboratorium dengan ulkus diabetikum .................. 77 Tabel 4.5 Hasil analisa data pasien 1 Tn. S........................................................... 78 Tabel 4.6 Hasil analisa data pasien 2 Tn. R .......................................................... 80 Tabel 4.7 Diagnosa keperawatan .......................................................................... 82 Tabel 4.8 Intervensi keperawatan ......................................................................... 83 Tabel 4.9 Implementasi keperawatan pasien 1 Tn. S ............................................ 89 Tabel 4.10 Implementasi keperawatan pasien 2 Tn. R ......................................... 97 Tabel 4.11 Evaluasi keperawatan pasien 1 Tn. S ................................................100 Tabel 4.12 Evaluasi keperawatan pasien 2 Tn. R ...............................................112



xv



DAFTAR LAMPIRAN



Lampiran 1



Lembar Konsultasi



Lampiran 2



Format Pengkajian Keperawatan



Lampiran 3



Format Analisa Data



Lampiran 4



Format Diagnosa Keperawatan



Lampiran 5



Format Perencanaan Keperawatan



Lampiran 6



Format Tindakan Keperawatan



Lampiran 7



Format Evaluasi Keperawatan



Lampiran 8



Literature Review Kasus 1



Lampiran 9



Literature Review Kasus 2



xvi



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Hidup sehat adalah hidup yang bebas dari semua masalah rohani (mental) ataupun masalah jasmani (fisik). Hidup sehat bisa diartikan sebagai seseorang yang hidup sehat secara fisik dan psikis tanpa ada masalah kesehatan sedikit pun. Hidup sehat merupakan sebuah penyemangat bagi kita dalam menjalankan gaya hidup sehat (Kementerian Kesehatan RI, 2018). Sehat adalah kondisi normal seseorang yang merupakan hak hidupnya. Sehat berhubungan dengan hukum alam yang mengatur tubuh, jiwa, dan lingkungan berupa udara segar, sinar matahari, diet seimbang, bekerja, istirahat, tidur, santai, kebersihan serta pikiran, kebiasaan dan gaya hidup yang baik (WHO, 2014). Gaya hidup sehat menggambarkan pola perilaku sehari-hari yang mengarah pada upaya memelihara kondisi fisik, mental dan social berada dalam keadaan positif. Gaya hidup sehat meliputi kebiasaan tidur, makan, pengendalian berat badan, tidak merokok atau minum-minuman ber alkohol, berolahraga secara teratur dan terampil dalam mengatur perubahan pola hidup (Lilis Lisnawati, 2011). Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan RI secara khusus mengingatkan masyarakat untuk menjaga kesehatan melalui Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) guna mewujudkan Indonesia



1



2



sehat. (GERMAS) merupakan suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup. Salah satu kegiatan dari GERMAS adalah dengan makan buah dan sayur yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup. Dengan memahami pentingnya perilaku makan buah dan sayur, diharapkan masyarakat dapat dengan lebih aktif untuk meningkatkan kampanye makan buah dan sayur untuk tingkatkan kesehatan masyarakat di seluruh Indonesia. Dengan memahami betapa pentingnya makan buah dan sayur sehingga dapat mengurangi penyakit tidak menular yang kini sudah banyak dialami oleh orang banyak seperti jantung koroner, kanker dan diabetes mellitus (Kemenkes RI, 2017). Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit yang disebabkan oleh gangguan metabolisme yang terjadi pada organ pankreas yang ditandai dengan peningkatan gula darah atau sering disebut dengan kondisi hiperglikemia yang disebabkan karena menurunnya jumlah insulin dari pankreas (ADA, 2012). Pankreas adalah suatu alat terletak di retroperitonial dalam abdomen bagian atas, didepan vertebrae lumbalis I dan II . Pankreas menghasilkan kelenjar endokrin bagian dari kelompok sel sel yang membentuk pulau pulau Langerhans,karena pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya (Drs. H. Syaifuddin, 2011). Diabetes merupakan masalah kesehatan



3



masyarakat yang penting, menjadi salah satu dari empat penyakit tidak menular prioritas yang menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin dunia. Jumlah kasus dan prevalensi diabetes terus meningkat selama beberapa dekade terakhir (WHO, 2016). Menurut International Diabetes Federation Pada tahun 2019, diperkirakan 463 juta orang mengidap diabetes dan jumlah ini diproyeksikan mencapai 578 juta pada tahun 2030, dan 700 juta pada tahun 2045. Dua pertiga penderita diabetes tinggal di daerah perkotaan orang di dunia dan akan terus meningkat dengan 153 persen peningkatan (IDF, 2019). Diabetes menyebabkan 1,5 juta kematian pada tahun 2012. Gula darah yang lebih tinggi dari batas maksimum mengakibatkan tambahan 2,2 juta kematian, dengan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan lainnya. Empat puluh tiga persen (43%) dari 3,7 juta kematian ini terjadi sebelum usia 70 tahun. Persentase kematian yang disebabkan oleh diabetes yang terjadi sebelum usia 70 tahun lebih tinggi di negara negara berpenghasilan rendah dan menengah daripada di negara-negara berpenghasilan tinggi (WHO, 2016). Di Asia Tenggara diperkirakan pada tahun 2019 terdapat 88 juta orang yang menderita diabetes dan diperkirakan pada tahun 2030 sekitar 115 juta orang dan akan terus meningkat sekitar 74 persen (IDF, 2019). Indonesia juga menghadapi situasi ancaman diabetes serupa dengan dunia International Diabetes Federation (IDF) Atlas 2017 melaporkan bahwa epidemi diabetes di Indonesia masih menunjukkan kecenderungan



4



meningkat. Indonesia adalah negara peringkat keenam di dunia setelah Tiongkok, India, Amerika Serikat, Brazil dan Meksiko dengan jumlah penyandang diabetes usia 20-79 tahun sekitar 10,3 juta orang (Kementerian Kesehatan RI, ). Menurut data prevalensi diabetes mellitus berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk semua umur menurut Provinsi bahwa Kalimantan Timur memiliki data 2,3 % dengan jumlah pasien 13.977 orang (Riskesdas, 2018). Komplikasi akibat diabetes dapat dicegah atau ditunda dengan menjaga kadar gula darah berada dalam kategori normal sehingga metabolisme dapat dikendalikan dengan baik. Kadar gula darah dapat dijaga dengan melakukan gaya hidup yang sehat (Juwita & Febrina, 2018). Komplikasi yang disebabkan oleh diabetes mellitus selain mikrovaskuler dan makrovaskuler adalah terjadinya neuropati. Sekitar 60%-70% diabetes mengalami komplikasi neuropati tingkat ringan sampai berat, yang berakibat pada hilangnya sensori dan kerusakan ekstremitas bawah. Angka kematian akibat ulkus kaki yang di berkisar 17-23%, sedangkan angka amputasi berkisar 15-30%. Sementara angka kematian 1 tahun post amputasi berkisar 14,8%. Jumlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi 37% (Husniawati, 2015). Salah satu komplikasi dari diabetes mellitus adalah ulkus. Ulkus yang tidak dirawat dengan baik akan mudah mengalami luka, dan akan cepat berkembang menjadi ulkus diabetikum (Monalisa dan Gultom, 2010).



5



Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit diabetes mellitus dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010). Ulkus diabetikum sering diawali dengan cedera pada jaringan lunak kaki, pembentukan fisura antara jari-jari kaki atau di daerah kulit yang kering, atau pembentukan sebuah kalus. Cedera tidak dirasakan oleh pasien yang kepekaan kakinya sudah menghilang dan bisa berupa cedera termal (misalnya, berjalan dengan kaki telanjang di jalan yang panas, atau memeriksa air panas untuk mandi dengan menggunakan kaki), cedera kimia (misalnya, membuat kaki terbakar pada saat menggunakan preparat kaustik untuk menghilangkan kalus, veruka atau bunion), atau cedera traumatik (misalnya, melukai kulit ketika menggunting kuku kaki, menginjak benda asing dalam sepatu, atau mengenakan kaus kaki yang tidak pas) (Hidayat & Nurhayati, 2014). Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai erosi pada kulit yang meluas mulai dari lapisan dermis sampai ke jaringan yang lebih dalam, akibat dari bermacam-macam faktor dan ditandai dengan ketidakmampuan jaringan yang luka untuk memperbaiki diri tepat pada waktunya, sehingga timbul kerusakan integritas kulit pada pasien (WANDHANI, 2019). Lebih dari 150 juta penduduk dunia pada tahun 2016 menderita diabetes dan hampir seperempatnya berisiko memiliki ulkus diabetikum 25% kasus ulkus diabetikum berdampak pada amputasi organ. 40% kasus



6



ulkus diabetikum dapat dicegah dengan rawat luka yang baik. 60% kasus ulkus diabetikum berkaitan erat dengan neuropati perifer. Diestimasikan bahwa risiko mengalami komplikasi ulkus diabetikum adalah 15% (dr. Wahjoepramono, 2010). Prevalensi klien ulkus diabetikum di dunia sekitar 15% dengan risiko amputasi 30 %, angka mortalitas 32% (IDF,2015). Penderita diabetes di Indonesia yang mengalami komplikasi seperti, neuropati (63,5%), retinopati (42%), nefropati (7,3%), makrovaskuler (16%), mikrovaskuler (6%), dan luka kaki diabetik (15%). Sedangkan angka kematian akibat ulkus diabetikum dan ganggren mencapai 17-23%, serta angka amputasi mencapai 15-30% (Purwanti, 2013). Amputasi adalah hilangnya bagian tubuh, seperti jari, lengan, atau tungkai akibat cedera atau terjadi secara terencana melalui prosedur operasi, misalnya untuk mencegah penyebaran infeksi (dr.Tjin Willy, 2018). Penelitian menunjukkan jika 85 persen pasien diabetes diamputasi berawal dari luka sederhana yang tidak dirawat dengan baik. Luka tersebut kemudian menjadi melebar dan parah sehingga menimbulkan komplikasi. Jika sudah begini, amputasi memang bisa jadi alternatif terakhir. Jadi jika seorang pasien diabetes sejak awal mampu merawat lukanya oleh perawat, maka tidak perlu adanya tindakan amputasi (dr.Firdaus, 2017). Pola perawatan Diabetes Melitus adalah suatu kegiatan untuk memelihara atau menjaga agar penderita diabetes dapat mengendalikan kadar gula darah dalam batas normal dan mencegah atau memperlambat



7



terjadinya komplikasi meliputi diet, olahraga/latihan, terapi, pemantauan kadar gula darah, dan edukasi. Perawat merupakan tenaga kesehatan yang paling aktif berperan dalam pencegahan dan deteksi awal diabetes dan komplikasinya (Ananta, 2018). Seorang perawat dapat melakukan pemeriksaan kaki perawat meminta pasien untuk melepaskan sepatu dan kaos kaki mereka , dan kemudian memeriksa kaki mereka untuk mengetahui tingginya risiko. Kemudian



dapat melakukan tindakan menutup luka,



perawat harus mengetahui jenis ulkus dan bagaimana cara menutup luka yang baik. Meskipun terlihat mudah, ini merupakan komponen penting dalam manajemen diabetes , menutup luka merupakan cara penting untuk mencegah infeksi dan kelembapan. Membuang luka dan memperkecil kemungkinan infeksi bakteri juga dapat membantu proses kecepatan penyembuhan (Azzida Dzaher, 2016). Berdasarkan data rekam medis di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo didapatkan data bahwa dalam dua tahun terakhir kasus pasien dengan diagnosa ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo mengalami peningkatan. Selama tahun 2019 kasus pasien dengan diagnosa ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo adalah sebanyak 324 kasus. Sedangkan data kasus pasien dengan diagnosa ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo selama tahun 2018 adalah sebanyak 272 kasus (Rekam Medic RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo, 2019). Sehingga dalam hal ini penulis tertarik melakukan asuhan keperawatan pada



8



Klien ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan tahun 2020 secara komprehensif guna memperoleh gambaran secara nyata. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah, maka rumusan masalah ini adalah bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan tahun 2020? C. Tujuan Penelitian Adapun tujuan dari penulisan proposal karya tulis ilmiah ini dibedakan menjadi dua tujuan yaitu sebagai berikut: 1.



Tujuan Umum Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tentang Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.



2.



Tujuan Khusus a.



Melakukan pengkajian pada klien Ulkus Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.



b.



Menegakkan



diagnosa



keperawatan



pada



klien



Ulkus



Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020. c.



Menyusun perencanaan tindakan keperawatan yang sesuai dengan masalah keperawatan pada klien Ulkus Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.



9



d.



Melaksanakan perencanaan



tindakan tindakan



keperawatan keperawatan



sesuai



pada



klien



dengan Ulkus



Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020. e.



Mengevaluasi dari pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada klien Ulkus Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.



D. Manfaat Penelitian 1.



Bagi peneliti Melalui kegiatan penelitian ini diharapkan dapat menjadikan pengalaman belajar di lapangan dan dapat memberikan Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus Diabetikum.



2.



Bagi tempat penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada bidang Pelayanan Kesehatan mengenai Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus Diabetikum sehingga dapat menjadi perantara untuk mengatasi masalah pasien dalam proses penyembuhan.



3.



Bagi perkembangan ilmu keperawatan Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperoleh gambaran tentang aplikasi teori Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus Diabetikum secara langsung.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Medis 1.



Definisi Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi. Insulin, yaitu suatu hormon yang di produksi pankreas, mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya. Pada diabetes, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan hiperglikemia yang dapat mengakibatkan komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis dan sindrom



hiperglikemik



hiperosmoler



nonketotik



(HHNK).



Hiperglikemia jangka panjang dapat ikut menyebabkan komplikasi mikrovaskuler yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan komplikasi neuropati (penyakit pada syaraf). Diabetes juga disertai juga disertai dengan peningkatan insidens penyakit makrovaskuler yang mencakup infark miokard,stroke, dan penyakit vaskuler perifer (Brunner dan Suddarth, 2014). Diabetes mellitus, adalah kondisi serius jangka panjang yang terjadi ketika ada peningkatan kadar glukosa dalam darah seseorang



10



11



karena tubuh mereka tidak dapat menghasilkan hormon insulin apa pun atau cukup, atau tidak dapat efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya. Insulin adalah hormon penting yang diproduksi di pankreas. Ini memungkinkan glukosa dari aliran darah untuk memasuki sel-sel tubuh di mana glukosa diubah menjadi energi. Insulin juga penting untuk metabolisme protein dan lemak. Kurangnya insulin, atau ketidakmampuan sel untuk meresponnya, menyebabkan tingginya kadar glukosa darah (hiperglikemia), yang merupakan indikator klinis diabetes (IDF, 2019). a. Tipe Diabetes Ada beberapa tipe diabetes mellitus yang berbeda, penyakit ini dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya. Klasifikasi diabetes yang utama adalah : 1) Tipe I



: Diabetes tergantung insulin (Insulin – Dependent



Diabetes Mellitus [IDDM]). 2) Tipe II



: Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-



Insulin-Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]). 3) Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya. 4) Diabetes mellitus gestasional (Gestational Diabetes Mellitus [GDM]) (Brunner dan Suddarth, 2014).



12



2.



Etiologi a. Diabetes tipe I Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel – sel beta pancreas. Kombinasi factor genetic, immunologi dan mungkin pula lingkungan



(misalnya,



infeksi



virus)



diperkirakan



turut



menimbulkan destruksi sel beta. 1) Faktor genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi, mewarisi suatu presdiposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor immunologi. Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah – olah sebagai jaringan asing. autoantibodi terhadap sel – sel pulau Langerhans dan insulin endogen (internal) terdeteksi pada saat diagnosis dibuat dan bahkan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda – tanda klinis diabetes tipe I.



13



b. Diabetes tipe II Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan mengganggu sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadi nya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula factor – factor risiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II. Factor – factor lain : 1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga 3.



Anatomi fisiologi



Gambar 2.1 Sistem Endokrin



14



Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira – kira lima belas sentimeter, mulai dari duodenum sampai limpa, dan dilukiskan terdiri atas tiga bagian. Kepala pancreas yang paling lebar, terletak disebelah kanan rongga abdomen dan didalam lekukan abdomen, dan yang paling praktis melingkarinya. Badan pancreas merupakan bagian utama dalam organ itu dan letaknya dibelakang lambung dan di depan vertebra lumbalis pertama. Ekor pancreas adalah bagian yang runcing di sebelah kiri, dan sebenarnya menyentuh limpa. Jaringan pancreas terdiri atas lobula daripada sel sekretori yang tersusun mengitari saluran – saluran halus. Saluran – saluran ini mulai dari persambungan saluran – saluran kecil dari lobula yang terletak di dalam ekor pancreas dan berjalan melalui badannya dari kiri ke kanan. Saluran – saluran kecil itu menerima saluran dari lobula lain dan kemudian bersatu untuk membentuk saluran utama, yaitu duktus Wirsungi (pancreatic duct). Pancreas dapat disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua fungsi. Fungsi eksokrin dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya, yang membentuk getah pancreas dan yang berisi enzim dan elektrolit. Cairan pencerna itu berjalan melalui saluran seksretori halus dan akhirnya dikumpulkan oleh dua saluran, yaitu yang utama disebut duktus Wirsungi (pancreatic duct) dan sebuah saluran lain yaitu duktus Santorini (accessory pancreatic duct), yang masuk ke dalam duodenum.



15



Saluran utama bergabung dalam saluran empedu di dalam Ampula Vater (hepato pancreatic ampula). Tersebar diantara alveoli pancreas terdapat kelompok – kelompok kecil sel epitelium, yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok – kelompok ini adalah pulau – pulau kecil atau kepulauan Langerhans, yang bersama – sama membentuk kelenjar endokrin. Persyarafan didapati dari saraf vagus dan persediaan darah dari saluran kapiler besar. Kepulauan Langerhans membentuk organ endokrin yang mensekresikan insulin, yaitu sebuah hormon antidiabetika, yang diberikan dalam pengobatan diabetes.Insulin adalah sebuah protein yang dapat turut dicernakan oleh enzim pencerna protein dan oleh karena itu tidak diberikan melalui mulut melainkan melalui suntikan subcutan. Insulin mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan sebagai pengobatan dalam hal kekurangan, seperti pada diabetes, insulin memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengabsorpsi dan menggunakan glukosa dan lemak. Secara klinik defisiensi insulin mengakibatkan hiperglikemia yaitu kadar gula darah yang tinggi, turunnya berat badan, lelah dan poliuria, disertai haus, lapar, kulit kering, mulut dan lidah kering. Akibatnya juga ketosis dan asidosis serta kecepatan nafas bertambah. Keadaan yang sebaliknya yaitu hipoglikemia kadar gula darah rendah, dapat terjadi akibat kelebihan dosis insulin, atau karena klien tidak



16



makan – makanan sehabis suntik insulin, sehingga kelebihan insulin dalam darahnya menyebabkan koma hipoglikemia. 4.



Patofisiologi a. Diabetes tipe 1. Pada



diabetes



tipe



I



terdapat



ketidakmampuan



untuk



menghasilkan insulin karena sel sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia – puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar; akibatnya , glukosa tersebut muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan dieskresikan ke dalam urine, eksresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga menganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya



17



simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan



glukosa



yang



disimpan)



dan



glukoneogenesis



(pembentukan glukosa baru dari asam asam amino serta substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin,proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Di samping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan Keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam-basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama dengan cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemia serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar glukosa darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting. b. Diabetes Tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan



18



sekresi insulin. Normalnya insulin akat terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya dinamakan (HHNK)



sindrom



hiperglikemik



hiperosmoler



nonketotik.



19



Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun tahun) dan progresif, maka diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mecakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama sembuh sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi). Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit diabetes tipe II yang dideritanya ditemukan secara tidak sengaja (misalnya, pada saat pasien menjalani pemeriksaan laboratorium yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit diabetes selama bertahun tahun adalah bahwa komplikasi diabetes jangka panjang (misalnya, kelainan mata, neuropati perifer, kelainan vaskuler perifer) mungkin sudah terjadi sebelum diagnosis ditegakkan. Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan berat badan, karena resistensi insulin berkaitan dengan obesitas. Latihan merupakan unsur yang penting pula untuk meningkatkan efektivitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika diet dan latihan tidak berhasil mengendalikan kadar glukosa darah (Brunner dan Suddarth, 2014).



20



5.



Pathway Diabetes Mellitus



Bagan 2.1 Pathway Diabetes Mellitus



Sumber : Menurut (Nanda NIC NOC, 2013) dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017)



21



6.



Manifestasi Klinik Tanda gejala pada penderita diabetes mellitus : a. Ketoasidosis atau serangan diam – diam pada diabetes tipe I. b. Keletihan akibat defisiensi energy dan keadaan katabolis. c. Kadang – kadang tidak ada gejala (pada diabetes tipe II). d. Diuretic osmotic yang disertai poliuria, dehidrasi, polidipsia, selaput lender keringdan kekencangan kulit buruk. e. Pada



ketoasidosis



dan



keadaan



non-ketotik



hiperosmolar



hiperglikemik, dehidrasi berpotensi menyebebkan hipovolemia dan syok. f. Jika diabetes tipe I tidak dikontrol, pasien mengalami penurunan berat badan dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat banyak (Nursing, 2011). 7.



Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan dilakukan untuk menegakkan klien terkena diabetes atau tidak. (dr. Decroli, 2019) a. Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl) 1) Plasma vena ≥ 200, nilai normal 65 tahun, neuropati) 2) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)



56



3) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale), jika perlu Terapeutik 4) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga 5) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci 6) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah 7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien Edukasi 8) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah 9) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin 10) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat 4. Implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Mulyanti, 2017).



57



Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan pada rencana strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh sebab itu, rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan. Tujuan dari implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Efendi & Makhfudli, 2010). 5. Evaluasi keperawatan Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Rahma, 2011). Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.



58



Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif dan formatif dengan menggunakan beberapa metode (Yustiana Olfah, 2016).



BAB III METODE PENELITIAN A. Pendekatan/Desain Penelitian Jenis penelitian ini merupakan deskriptif analitik dalam bentuk literature review untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien ulkus diabetikum. Pendekatan yang digunakan merupakan pendekatan asuhan keperawatan yang meliputi hasil pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. B. Subyek Penelitian Subyek yang digunakan dalam penelitian adalah individu dengan kasus yang akan diteliti secara rinci dan mendalam. Adapun subyek penelitian yang akan diteliti yaitu dua orang klien dengan diagnose Ulkus Diabetikum yang di rawat di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan di rawat di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan. 1. Kriteria inklusi: a. Klien dengan Ulkus Diabetikum. b. Klien berjenis kelamin laki-laki atau perempuan dengan rentang usia 2570 tahun. c. Klien yang dirawat di ruang perawatan RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. d. Klien sadar penuh dengan tingkat kesadaran compos mentis.



59



60



e. Klien bersedia menjadi responden selama penelitian studi kasus berlangsung. 2. Kriteria eksklusi: a. Klien yang tidak kooperatif. b. Klien dengan penurunan kesadaran. c. Klien yang tidak dapat berbahasa Indonesia. C. Batasan Istilah (Definisi Operasional) Definisi operasional menjelaskan semua istilah yang digunakan dan batasan yang berhubungan dengan judul penelitian. 1. Variabel Bebas



Asuhan keperawatan merupakan suatu proses tindakan keperawatan dilakukan oleh seorang perawat yang diberikan secara langsung kepada klien ulkus diabetikum dalam tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan askep dilakukan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang bersifat humanistic, dan berdasarkan kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah



yang



dihadapi klien



serta dilandasi



kode etik



dan etika



keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Dalam proses perawatan, asuhan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap yang meliputi keperawatan,



menyusun



meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa intervensi,



melaksanakan



mengevaluasi asuhan keperawatan pada ulkus diabetikum.



intervensi



dan



61



2. Variabel Terikat



Ulkus diabetikum merupakan kerusakan yang terjadi sebagian (Partial Thickness) atau keseluruhan (Full Thickness) pada daerah kulit yang meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Melitus (DM), kondisi ini timbul akibat dari peningkatan kadar gula darah yang tinggi. Apabila ulkus diabetikum berlangsung lama, tidak dilakukan penatalaksanaan dan tidak sembuh, luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus diabetikum penyebab terjadinya gangren dan amputasi ekstremitas pada bagian bawah (Tarwoto, 2012). D. Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan di ruang perawatan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pada Klien I dan di ruang perawatan dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan pada Klien II. Waktu penelitian ini dilaksanakan pada Klien I tanggal 1 April – 4 April tahun 2019 di ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan pada Klien II tanggal 22 April – 23 April 2019 di ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. E. Prosedur Penelitian Penelitian berupa studi kasus dengan metode case review yang diawali dengan identifikasi laporan asuhan keperawatan terdahulu maupun melalui media internet. Kasus yang telah diperoleh dikonsultasikan ke pembimbing. Setelah disetujui kemudian membuat review kasus dari kedua subjek.



62



F. Teknik dan Instrument Pengumpulan Data 1. Teknik Pengumpulan Data Adapun cara pengumpulan data pada penyusunan studi kasus ini antara lain: a. Wawancara Wawancara yaitu hasil anamnesa berisi tentang identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, dahulu, keluarga dan lainlain. Sumber data yang didapat bisa dari klien, keluarga atau rekam medik. b. Observasi dan pemeriksaan fisik Observasi dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pendekatan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada tubuh klien. c. Studi dokumentasi Studi dokumentasi merupakan data yang didapatkan dari pemeriksaan diagnostik. 2. Instrument Pengumpulan Data Alat atau instrument pengumpulan data menggunakan format pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. G. Keabsahan Data Keabsahan data dimaksudkan untuk membuktikan kualitas data atau informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan data dengan validitas tinggi. Disamping integritas peneliti (karena peneliti menjadi instrument utama), keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu



63



pengamatan atau tindakan, sumber informasi tambahan menggunakan triangulasi dari tiga sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien yang berkaitan dengan masalah yang diteliti. Triangulasi diartikan sebagai teknik pengumpulan data yang bersifat menggabungkan data dari berbagai teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada. Dalam penelitian menggunakan tiga teknik triangulasi yaitu : 1. Triangulasi sumber Triangulasi sumber berarti untuk mendapatkan data dari sumber yang berbeda beda dengan teknik yang sama. Misalnya melalui observasi dan wawancara, peneliti bisa menggunakan observasi terlihat pada dokumen – dokumen klien atau rekam medis dan pemeriksaan penunjang yang dapat berupa foto atau gambar. 2. Triangulasi teknik Triangulasi teknik berarti peneliti menggunakan teknik pengumpulan data yang berbeda – beda untuk mendapatkan data dari sumber data yang sama. 3. Triangulasi waktu Triangulasi waktu juga dapat mempengaruhi kredibitas data. Data yang dikumpulkan dengan teknik wawancara di pagi hari saat narasumber masih segar sehingga akan memungkinkan data yang lebih valid.



64



H. Analisis Data Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisis data dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawabanjawaban dari penelitian yang diperoleh dari hasil interpretasi wawancara mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah penelitian. Jawaban tersebut merupakan data-data yang nantinya akan dibagi menjadi dua yaitu data subjektif yang berasal langsung dari pernyataan klien serta data objektif yang berasal dari observasi dan pemeriksaan pada klien. Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi dokumentasi yang menggunakan data untuk selanjutnya diinterpretasikan oleh peneliti dibandingkan teori yang sudah ada sebagai bahan untuk memberikan rekomendasi dalam intervensi tersebut.



BAB IV HASIL dan PEMBAHASAN Pada bab ini peneliti mereview hasil dan pembahasan kasus dari karya tulis ilmiah (Imron, 2018) yang sudah di publish melalui http://repository.poltekkeskaltim.ac.id/ dan pembahasan kasus dari laporan selama dinas (Alkhar, 2018)



yang selanjutnya akan diuraikan hasil dan pembahasan mengenai data umum dan data khusus tentang asuhan keperawatan pada klien ulkus diabetikum di ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan di ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. A. Hasil 1. Gambaran Lokasi Penelitian Penelitian pasien I ini dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie yang terletak di Jl. Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933, RSUD Abdul Wahab Sjahranie adalah Rumah Sakit tipe A sebagai Rumah Sakit rujukan terdapat fasilitas pelayanan IGD 24 jam, Poliklinik Spesialis, Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah Sentral, Apotek, Instalasi Gizi, Histologi/ Kamar Jenazah, Fisioterapi, Ruang Kemoterapi, CSSD, Ruang Intensif Terpadu, Ruang Hemodialisa, Ruang Bersalin/VK, Gedung Pavilium, Instalasi Rawat Inap (kelas I, II, III, dan VIP). Sedangkan pada penelitian pasien II dilaksanakan di RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Gambaran umum RSUD Dr.



65



66



Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan yang terletak di Jalan MT HaryonoNo. 656 Balikpapan. RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo atau dahulu dikenal dengan Rumah Sakit Umum Balikpapan ini dibuka sejak tanggal 12 September 1949. Fasilitas yang tersedia antara lain: intalasi rawat jalan, instalasi farmasi, ruang rawat inap, fisioterapi, dan UGD 24 jam. Pada pembahasan ini, peneliti membahas tentang asuhan keperawatan pada 2 pasien dengan Ulkus Diabetikum sesuai dengan konsep-konsep teori yang ada. Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 hari pada pasien 1 dari tanggal 1 April sampai 4 April 2019 di ruang Flamboyan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Sedangkan pada pasien 2 asuhan keperawatan dilaksanakan selama 2 hari mulai dari tanggal 22 April sampai 23 April 2019 di ruang Flamboyan B RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Berikut ini akan diuraikan pelaksanaan Asuhan keperawatan pada klien dengan Ulkus Diabetikum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.



67



2. Data Asuhan Keperawatan Tabel 4.1 Pengkajian Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 Identitas Pasien Nama Pasien Tanggal Lahir Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis



Pasien I Tn. S 31 Desember 1964 (55 tahun) Jawa/Indonesia Islam SMA Tidak Bekerja Jln. Adi Sucipto, Palaran. Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Pasien dan keluarga



Pasien II Tn. R 17 Agustus 1958 (61 tahun) Jawa/Indonesia Islam Petani Jl. Mulawarman,Teritip Diabetes mellitus tipe 2, ulkus diabetikum Pasien dan keluarga



17.12.89.xx 1 April 2019



68.xx.xx.xx 22 April 2019



Nyeri pada kaki kiri Satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian melepuh lalu semakin lama membengkak dan terbentuknya luka akibat digaruk kemudian di bawa kepuskesmas lalu dirujuk ke RS. D mendapatkan perawatan selama 6 hari lalu di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 20.00, Jumat 29 Maret 2019 lalu di transfer keruang Flamboyan pukul 00.00 malam. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. Kadar GDS 230 mg/dl 29/03/2019 Pasien pernah dirawat ± 1 tahun yang lalu dengan diagnosa medis diabetes



Nyeri pada kaki kanan Awalnya pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor sekitar 1 bulan yang lalu, kemudian terdapat luka kecil pada kaki kanannya, dan lama kelamaan luka semakin membesar karena lukanya terinfeksi, akhirnya pasien mau dibawa ke RSKD tiba di IGD pukul 14.00, Minggu 14 April 2019 lalu di pindahkan ke ruangan Flamboyan B. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 4, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti di tusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul.



diabetikum Sumber Informasi No. Register Tanggal Pengkajian Keluhan Utama



Riwayat Penyakit Sekarang



Riwayat Penyakit Dahulu



Pasien pernah dirawat ± 1 bulan yang lalu dengan diagnosa medis diabetes



68



Identitas Pasien



Riwayat Penyakit Keluarga



Pasien I mellitus tipe 2, riwayat operasi Debridement pada tanggal 04 agustus 2018, riwayat penggunaan obat glimepiride 2 mg dengan dosis 1x sehari secara oral dan obat mefinal 500 mg dengan dosis 2x sehari secara oral. Pasien telah menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dalam keluarga



Pasien II mellitus tipe 2 dengan riwayat operasi Debridement pada 15 April 2019.



Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dalam keluarga



Genogram Pasien I



Genogram Pasien II



Keterangan : : Meninggal



Keterangan : : Meninggal



: Perempuan



: Perempuan



: Laki - laki



: Laki - laki



: Pasien



: Pasien - - - : Tinggal Serumah



- - - : Tinggal Serumah



Keadaan Umum Kesadaran Tanda Tanda Vital



Kenyamanan/Nyeri



Sedang Compos Mentis E4M6V5 TD :130/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit Temp : 35.5 oC P : luka ulkus diabekum Q : seperti tertusuk R : kaki kiri



Sedang Compos Mentis E4M6V5 TD :120/80 mmHg Nadi :84 kali/menit RR :20 kali/menit Temp :36.0 oC P : Luka ulkus diabetikum Q : seperti tertusuk R : kaki kanan



69



Identitas Pasien



Status Fungsional/Akrivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks



Pemeriksaan Kepala



Pemeriksaan Thoraks



Pasien I S:6 T :Hilang timbul Pasien terlihat meringis Total skor 10 Dengan kategori tingkat ketergantungan pasien adalah ketergantungan sedang Kepala : Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam mulai beruban dan tidak ada kelainan. Mata : Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil isokor. Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan Rongga Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah. Keluhan : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas dan batuk. Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama nafas teratur, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas. Palpasi : Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru, Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak ada



Pasien II S :4 T : Hilang timbul Pasien tampak meringis Total skor 13 Dengan kategori tingkat ketergantungan pasien adalah ketergantungan ringan Kepala : Kepala bersih, penyebaran rambut tidak merata, warna rambut putih, dan tidak ada kelainan. Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda, palpebra tidak ada edema, kornea jernih, refleks cahaya +, pupil isokor. Hidung : Pernafasan cuping hidung ada, posisi septum nasal ditengah, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman, dan tidak ada kelainan. Rongga Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah Keluhan : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas, dan batuk. Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama nafas teratur, pernafasan cuping hidung ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas. Palpasi : Vokal premitus anterior dada simetris dan posterior dada simetris, Ekspansi paru anterior dada simetris dan posterior dada simetris, tidak



70



Identitas Pasien



Pemeriksaan Jantung



Pasien I kelainan. Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.



Pasien II ada kelainan. Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS 5 Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.



a. Tidak ada keluhan nyeri dada b. Inspeksi - Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis - CRT < 2 detik - Tidak ada sianosis c. Palpasi - Ictus Kordis teraba di ICS 5 - Akral Hangat d. Perkusi - Batas atas : ICS II line sternal dekstra - Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra - Batas kanan : ICS III line sternal dekstra - Batas kiri : ICS III line sternal sinistra e. Auskultasi - BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat - Tidak ada bunyi jantung tambahan - Tidak ada kelainan



a. Tidak ada keluhan nyeri dada b. Inspeksi - Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis - CRT < 2 detik - Tidak ada sianosis c. Palpasi - Ictus Kordis teraba di ICS 5 - Akral hangat d. Perkusi - Batas atas : ICS II line sternal dekstra - Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra - Batas kanan : ICS III line sternal dekstra - Batas kiri : ICS III line sternal sinistra e. Auskultasi - BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat - Tidak ada bunyi jantung tambahan - Tidak ada kelainan



a. BB : 55 Kg b. TB : 158 Cm c. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat



a. BB : 50 kg b. TB : 160 cm c. IMT : 19,53 Kg m2



71



Identitas Pasien



Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi



Pasien I badan normal) d. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60kg menjadi 55kg e. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan f. BAB - 1 kali sehari - Konsistensi lunak g. Diet - Jenis diet BDM 1900 Kkal - Frekuensi makan 3 kali sehari - Nafsu makan kurang - Porsi makan hanya mampu menghabiskan sepertiga h. Abdomen Inspeksi - Bentuk : Bulat - Tidak ada bayangan vena - Tidak terlihat adanya benjolan - Tidak ada luka operasi pada abdomen - Tidak terpasang drain Auskultasi - Peristaltik 10 kali/menit Palpasi - Tidak ada nyeri tekan - Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien Perkusi - Tidak ditemukan Shifting Dullness - Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal a. Memori : Panjang b. Perhatian : Dapat mengulang c. Bahasa : Baik (dengan komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia ) d. Kognisi : Baik e. Orientasi : Baik (Terhadap orang, tempat dan waktu)



Pasien II d. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir sekitar 6-10 kg e. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan f. BAB - 2 kali sehari - Konsistensi lunak g. Diet - Frekuensi makan 3 kali sehari - Nafsu makan berkurang - Porsi makan hanya mampu menghabiskan setengah dari yang disediakan h. Abdomen Inspeksi Bentuk : simetris - Tidak ada bayangan vena - Tidak ada terlihat adanya benjolan - Tidak ada luka operasi pada abdomen - Tidak terpasang drain Auskultasi - Peristaltik 10 kali/menit Palpasi - Tidak ada kembung - Tidak ada nyeri tekan - Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran hepar - Tidak ada terdapat nyeri tekan pada ginjal Perkusi - Tidak ditemukan Shifting Dullness - Tidak ada nyeri ketuk pada ginjal a. Memori : Panjang b. Perhatian : Dapat mengulang c. Bahasa : Baik d. Kognisi : Baik e. Orientasi : Baik terhadap (orang dan tempat) f. Saraf sensori : Baik (terhadap nyeri tusuk dan suhu)



72



Identitas Pasien



Pemeriksaan Sistem Syaraf



Pasien I f. Refleks Fisiologis - Patella : 1 (Normal) - Achilles : 1 - Bisep : 2 - Trisep : 2 - Brankioradialis : 2 g. Tidak ada keluhan pusing h. Istirahat/ tidur 4 jam/hari pasien sering terbangun i. Pemeriksaan syaraf kranial - N1 : Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol - N2 : Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm - N3 : Pasien mampu mengangkat kelopak mata - N4 : Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah - N5 : Normal (Pasien mampu mengunyah - N6 : Pasien mampu menggerakkan mata kesamping - N7 : Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata) - N8 : Pasien mampu mendengar dengan baik - N9 : Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam - N10 : Pasien mampu menelan - N11 : Pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan tekanan - N12 : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah keberbagai arah



Pasien II g. Refleks Fisiologis : - Patella 2 - Achiles 2 - Bisep 2 - Trisep 2 - Brakioradialis 2 h. Refleks Patologis babynsky i. Tidak ada keluhan pusing j. Istirahat tidur 8 jam/hari k. Pemeriksaan Saraf Kranial - N1 : Normal - N2 : Normal - N3 : Normal - N4 : Normal - N5 : Normal - N6 : Normal - N7 : Normal - N8 : Normal - N9 : Normal - N10 : Normal - N11 : Normal - N12 : Normal



a. Kebersihan : Bersih a. Bersih b. Kemampuan berkemih : b. Keluhan kencing : Poliuria Tidak menggunakan alat c. Keluhan berkemih :



73



Identitas Pasien Pemeriksaan Sistem Perkemihan



Pemeriksaan Sistem Muskoloskeletal dan Integumen



Pasien I bantu - Jenis :Tidak ada - Ukuran : Tidak ada - Hari ke : Tidak ada - Produksi urine 2400 ml/hari - Warna : Kuning cerah - Bau : Khas urine c. Tidak ada distensi kandung kemih d. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih a. Pergerakan sendi bebas b. Kekuatan otot 5 5 5



2



c. Tidak ada kelainan ekstremitas d. Tidak ada kelainan tulang belakang e. Tidak ada fraktur dan tidak terpasang traksi f. Kulit berwarna kemerahan g. Turgor kulit baik h. Terdapat Luka : Ya - Luas luka : P x L = 35cm x 5cm - Derajat luka : Grade IV - Warna dasar luka : Merah 100% - Tipe eksudat : purulen - Goa : Tidak ada - Tepi luka : batas tegas hingga mencapai dasar luka - Jaringan granulasi : jaringan granulasi 85% - Warna kulit sekitar luka : Merah - Edema sekitar luka : Tidak edema - Tanda – tanda infeksi : Ya, terdapat slouhg Lokasi : beri tanda X



Pasien II Spontan dan tidak menggunakan alat bantu - Jenis : Tidak ada - Ukuran :Tidak ada - Hari : Tidak ada - Bau : Khas d. Tidak ada distensi kandung kemih e. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih



a. Pergerakan sendi bebas b. Kekuatan otot 5 5 5 5 c. Tidak ada kelainan ekstremitas d. Tidak ada kelainan tulang belakang e. Tidak ada fraktur f. Tidak ada terpasang Traksi/Spalk/Gips g. Tidak ada kompartemen syndrome h. Kulit berwarna kemerahan i. Turgor kulit baik j. Terdapat Luka : Ya - Luas luka ≤ 3 cm - Derajat luka : Grade IV - Warna dasar luka : Merah - Tipe eksudat : terdapat pus - Goa : Tidak ada - Tepi luka : terdapat jaringan granulasi - Warna kulit sekitar luka : Merah - Edema sekitar luka : ada - Tanda tanda infeki : Ya - Lokasi : beri tanda X



74



Identitas Pasien



Pasien I



i. Edema ekstremitas : Tidak ada edema j. Tidak ada pitting edema



Pemeriksaan Sistem Endokrin



Pasien II



k. Edema ekstremitas : bagian kaki kanan l. Tidak ada pitting edema m. Ekskoriasis : Tidak n. Psoriasi : Tidak o. Urtikaria : Tidak p. Lain lain : Penilaian resiko decubitus : 15 (kategori pasien Low Risk a. Tidak ada pembesaran a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid kelenjar tyroid b. Tidak ada pembesaran b. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening kelenjar getah bening c. Tidak ada trias DM c. Pankreas trias DM 2 d. Pasien mengalami keadaan d. Pasien mengalami hiperglikemia dngan kadar hiperglikemia dengan glukosa darah : 201mg/dL kadar glukosa darah 103 e. Kondisi kaki DM mg/dL - Jenis luka :Luka ganggren e. Kondisi kaki DM - Lama luka : 1 bulan Jenis luka : luka gangren - Warna : Merah 100% - Lama luka ± 1 bulan - Luas luka : P x L = 35cm - Warna : merah x 5cm - Luas luka ≤ 3 cm - Kedalaman : 2 cm - Kedalaman ≤ 5 cm - Kulit kaki : Kemerahan - Kulit kaki : Kemerahan di disekitar luka sekitar luka - Kuku kaki : Lengkap Kuku kaki : Lengkap - Telapak kaki : Tidak - Telapak kaki : terdapat terdapat luka luka - Jari kaki : Lengkap - Jari kaki : tidak lengkap - Terdapat infeksi : Ya, (riwayat amputasi digit 4 terdapat slough biofilm dan 5) - Terdapat riwayat luka Infeksi : Ya sebelumnya : Tahun 2018, - Terdapat riwayat luka luka ganggren, kaki kiri sebelumnya : ± 1 bulan, - Terdapat riwayat amputasi bulan Maret 2019, luka sebelumnya : Tidak ada



75



Identitas Pasien



Keamanan Lingkungan



Pengkajian Psikososial



Pengkajian Spiritual



Personal Hygiene



Pasien I



Pasien II gangren, kaki kanan - Terdapat riwayat amputasi sebelumnya : Digit 4 dan 5 bagian kaki kanan Total skor penilaian risiko Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala pasien jatuh dengan skala morse adalah :30 Pasien morse adalah :35 Pasien dalam kategori sedang dalam kategori sedang a. Persepsi pasien terhadap a. Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah lainnya penyakitnya adalah b. Ekpresi klien terhadap merupakan cobaan Tuhan penyakitnya adalah b. Ekspresi pasien terhadap murung penyakitnya adalah murung c. Pasien kooperatif saat c. Pasien kooperatif saat interaksi interaksi d. Pasien tidak mengalami d. Pasien mengalami gangguan gangguan konsep diri konsep diri Kebiasaan beribadah Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit pasien sering a. Sebelum sakit pasien sering beribadah beribadah b. Setelah sakit pasien b. Setelah sakit pasien beribadah hanya kadangberibadah hanya kadang kadang kadang a. Mandi 2 kali sehari (seka) a. Mandi 2 kali sehari b. Keramas 1 hari sekali b. Keramas 1 kali sehari c. Memotong kuku : Tidak c. Memotong kuku setiap 1 d. Merokok : Tidak minggu sekali e. Alkohol : Tidak d. Ganti pakaian 2 kali sehari f. Ganti pakaian : 2 hari e. Sikat gigi 1 hari sekali sekali g. Sikat gigi : 2 kali sehari



76



Tabel 4.2 Obat yang Diterima Pasien I (Tn. S) dan Pasien II (Tn. R) dengan Ulkus Diabetikum Nama Obat Santagesic Metronidazole Meropenem Ceftriaxone Apidra Lantus



Pasien I Kandungan Bentuk/Sedian Metamizole Ampul Metrodinazol Botol Trihydrate Ampul Ceftriaxone Vial Insulin flex pen insulin flex pen



Kekuatan 2mg 500 ml 1 gr 2 mg 300/3ml 300/3ml



Dosis 3x1 3x100 3x1 2x1 8 unit 8 unit



Rute IV IV IV IV IV IV



Nama Obat Metronidazole Ceftriaxone Amlodipine Lantus



Pasien II Bentuk/Sedian Botol Vial Tablet flex pen



Kekuatan 500ml 2mg 10 mg 300/3ml



Dosis 3x500 2x1 1x10 mg 10 unit



Rute IV IV Oral IV



Kandungan Metrodinazol Ceftriaxone Amlodipine Insulin



Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Penunjang pasien I (Tn. S ) dan pasien II (Tn. R) No



Nama



Nilai Normal



Hasil Pemeriksaan GDS 01/04/2019 02/04/2019 03/04/2019 04/04/2019



1.



2.



Pasien I



Pasien II



201mg/dL



180mg/dL



160mg/dL



145mg/dL



220mg/dL



170mg/dL



180mg/dL



140mg/dL



20/04/2019 21/04/2019



22/04/2019



101 mg/dL



103 mg/dL



128 mg/dL



GDS : < 200mg/dL



77



Tabel 4.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien I (Tn.S) dan Pasien II (Tn. R) No.



1.



Tanggal Pemeriksaan



Tanggal 04/042019



11,2 g/dl 3,37/ul 11,9g/dl 38%



12,23 g/dl 3,17/ul 12,6g/dl 42%



3,1g/dl



3,3g/dl



Pasien I (Tn. S) (Pemeriksaan Hematologi) Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit (Pemeriksaan Kimis Klinik) Albumin Microbiologi



2.



Hasil Pemeriksaan Tanggal 29/03/2019



Pasien II (Tn. R) (Pemeriksaan Kimis Klinik) Albumin



Tanggal 20/04/2019



2,4 g/dl



78



Tabel 4.5 Analisa Data Pasien I Tn. S dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



1.



2.



Data Subjektif : a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dikarenakan adanya luka ulkus diabetikus, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk, skala yang dirasakan yaitu 6 dan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi sekitar 2 menit Data Objektif : a. Pasien terlihat meringis b. Tanda – tanda vital 1) TD :130/80 mmHg 2) Nadi : 84 kali/menit Data Subjektif : a. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg menjadi 55 kg. b. Pasien tidak nafsu makan karena khawatir dengan kondisinya sekarang dan diit yang sangat dibatasi. Data Objektif : a. Antropometri 1) BB : 55 Kg 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 b. Biokimia (29/03/2019) 1) Hemoglobin 10,8 gr/dL 2) Hematokrit 27% 3) Albumin 3,1 gr/dL c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tida ada mual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan pasien hanya mampu menghabiskan seper tiga dari porsi yang diberikan.



Agen Pencedera (D.0077) Nyeri Fisiologis



Akut



Faktor



(D.0032)



psikologis



Risiko Defisit



(mis.keenganan



Nutrisi



untuk makan)



79



No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



3.



4.



Data Subjektif : a. Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan luka ulkus diabetik b. Pasien mengatakan awalnya luka melepuh pada bagian mata kaki akibat gigitan serangga dan digaruk lalu luka membesar dalam waktu 2 minggu. Data Objektif : a. Terdapat luka di bagian mata kaki sampi ke betis b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm, Luka grade IV,Warna luka : Merah 100%,Terdapat slough dan biofilm c. Total skore bates jansen adalah 30 Data Subjektif : a. Pasien mengatakan kakinya sulit untuk di gerakan Data Objektif : a. Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene dibatu oleh keluarga b. Pasien untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers c. Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan d. Kekuatan otot 5 5 5



5.



Neuropati



(D.0129)



Perifer



Gangguan Integritas Kulit/Jaringan



Gangguan



(D.0109)Defisit



Muskoloskeletal Perawatan Diri



2



Data Subjektif : a. Pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi penyakit yang dihadapi b. Pasien mengatakan tidak bisa jadi tulang punggu keluarga seperti dulu lagi c. Pasien mengatakan sudah banyak menghabiskan biya untuk pengobatannya Data Objektif : a. Pasien terlihat gelisah b. Pasien tampak murung c. Tanda – tanda vital 1) TD: 130/80 mmHg 2) Nadi : 84 kali/menit



Ancaman



(D.0080)



Konsep Diri



Ansietas



80



Tabel 4.6 Analisa Data Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



1.



Data Subjektif a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki



Agen Pencedera



Nyeri Akut



Fisiologis



kanan dikarenakan adanya ulkus diabetikum, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk, skala yang dirasakan 4 dan nyeri yang dirasakan hilang timbul.



2.



3.



Data objektif a. Pasien tampak meringis b. -TD : 120/80 mmHg -Nadi : 84 x/menit Data ubjektif a. Pasien mengatakan terdapat luka kecil pada kaki kanan nya, dan lama kelamaan luka semakin membesar Data objektif a. Terdapat luka ≤ 3cm dengan kedalaman ≤ 5 cm b. Kemerahan disekitar luka Data Subjektif a. Pasien mengatakan mengeluh lelah b. Pasien mengatakan membutuhkan bantuan dalam aktivitas Data Objektif a. Pasien terlihat lemas b. Pasien membutuhkan bantuan setiap melakukan aktivitas c. Mobilisasi Batrhel Indeks =13 (ketergantungan ringan)



Neuropati Perifer



Gangguan Integritas Jaringan



Gangguan



Resiko



Sirkulasi



Intoleransi Aktivitas



81



No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



4.



Data Objektif a. Penilaian dengan skala morse total 35 (sedang) b. Pemeriksaan Glukosa darah -20 April 2019 GDP :101 mg/dL -21 April 2019 GDP : 128 mg/dL -22 April 2019 GDP : 103 md/dL



Perubahan Kadar Glukosa Darah



Risiko Jatuh



82



Tabel 4.7 Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No



Pasien I (Tn. S)



Pasien II (Tn.R)



Hari/Tanggal ditemukan



Diagnosa Keperawatan (Kode SDKI)



Hari/Tanggal ditemukan



Diagnosa Keperawatan (Kode SDKI)



1.



Senin, 01 April 2019



Senin, 22 April 2019



2.



Senin, 01 April 2019



(D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi



3.



Senin, 01 April 2019



4.



Senin, 01 April 2019



5.



Senin, 01 April 2019



(D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0032) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal (D.0080) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.



Senin, 22 April 2019



Senin, 22 April 2019



Senin, 22 April 2019



(D.0060) Risiko Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan gangguan sirkulasi (D.0143) Risiko Jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah



83



Tabel 4.8 Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No.



Tanggal Ditemukan



1.



1 April 2019



2.



1 April 2019



Diagnosa Tujuan dan Keperawatan Kriteria Hasil Pasien I (Tn. S) (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan Akut intervensi berhubungan keperawatan selama dengan agen 3x24 jam maka pencedera tingkat nyeri fisiologis yang menurun, dengan ditandai dengan: kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri Pasien menurun mengeluhkan 2. Melaporkan nyeri nyeri pada kaki terkontrol kanan meningkat dikarenakan 3. Kemampuan adanya luka mengenali ulkus diabetikus, penyebab nyeri nyeri yang meningkat dirasakan seperti 4. Kemampuan tertusuk – tusuk, menggunakan skala yang teknik non dirasakan yaitu farmakologis 5 – 6 dan nyeri meningkat yang dirasakan hilang timbul dengan durasi sekitar 2 menit, pasien terlihat meringis, Tanda – tanda vital : TD :140/70 mmHg, nadi : 92 kali/menit (D.0019)Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) yang di tandai dengan: Pasien mengatakan



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam makan status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil : 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat



Intervensi Keperawatan Manajemen Nyeri I.08238 Observasi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Terapeutik 1.4. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1.5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Manajemen Nutrisi I.03119 Observasi 2.1 Identifikasi status nutrisi 2.2 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 2.3 Monitor asupan makanan



84



No.



3.



Tanggal Ditemukan



1 April 2019



Diagnosa Keperawatan berat badan turun dari awalnya 60 menjadi 56 dalam 6 bulan terakhir, mengatakan baju terasa lebih longgar dari sebelumnya, malas makan dikarenakan terlalu banyak pembatasan dalam diit, serta pengkajian,berat badan : 56 Kg, tinggi badan: 160 Cm, IMT : 21,87, serta pemeriksaan penunjang tanggal 29 maret 2019didapat data Hemoglobin 11,8,Albumin 3,0, Clinical (tidak Anemis, tidak ada mual dan muntah, bibir kering turgor kulit baik, serta pengkajian diit diperoleh yang didapat adalah bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan hanya mampu menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan



Tujuan dan Kriteria Hasil 2. Pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat meningkat 3. Nafsu makan membaik 4. Perasaan sedih menurun



Intervensi Keperawatan Terapeutik 2.4 Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu Edukasi 2.5 Ajarkan diit yang diprogramkan Kolaborasi 2.6 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan



2.7 2.8



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam maka



Perawatan Luka I.14564 Observasi 3.1 Monitor



85



No.



4.



Tanggal Ditemukan



1 April 2019



Diagnosa Keperawatan berhubungan dengan neuropati perifer yang di buktikan dengan : Pasien mengatakan terdapat adanya luka ulkus diabetik dikaki kanan, luka akibat tertusuk batu di tumit kaki kanan, terdapat luka di bagian telapak kaki kanan, Luas luka, (luka 1 P x L = 5cm x 3,5cm, luka 2 P x L = 5,5cm x 3cm). Grade IV , Warna luka : luka 1 (kuning 90%, merah 10% ) dan luka 2 (Merah 80%, kuning 20%),terdapat slough dan biofilm di kedua luka, jari kaki teramputasi 2 jari kelingking dan jari manis (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal yang di tandai dengan : Pasien mengatakan kakinya sulit untuk di gerakan, pasien dalam memenuhi



Tujuan dan Kriteria Hasil integritas jaringan meningkat, ditandai dengan kriteria hasil : 1.Kerusakan jaringan menurun 2. Nyeri menurun 3. Drainase purulent menurun 4. Drainase serosanguinis menurun 5. Bau tidak sedap pada luka menurun



Intervensi Keperawatan karakteristik luka (drainase warna, ukuran dan bau) 3.2 Monitor tanda – tanda infeksi Terapeutik 3.3 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik 3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai Edukasi 3.9 Jelaskan tanda dan gejala infeksi Kolaborasi 3.10 Kolaborasi pemberian antibiotik



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka perawatan diri meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Kemampuan mandi meningkat 2. Kemampuan menggunakan pakian meningkat 3. Kemampuan



Dukungan Perawatan Diri I.11348 Observasi 4.1 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan Terapeutik 4.2 Sediakan lingkungan yang teraputik (suasana



86



No.



Tanggal Ditemukan



Diagnosa Keperawatan kebutuhan personal hygiene dibantu oleh keluarga, pasien untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers, skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan : Kekuatan otot 5 5 5



5.



1 April 2019



Tujuan dan Kriteria Hasil makan meningkan 4. Kemampuan ke toilet meningkat 5. Mempertahankan kebersihanan diri meningkat



Intervensi Keperawatan yang rileks dan menjaga privasi) 4.3 Siapkan keperluan pribadi 4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri



Edukasi 4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



2



(D.0080) Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap konsep diri yang di tandai dengan : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi yang dihadapi saat ini karena takut akan kondisi penyakinya, takut lukanya akan membesar, terlihat gelisah. Tanda – tanda vital, TD :140/70 mmHg, nadi 92 x/menit



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : 1. Perilaku gelisah menurun 2. Frekuensi nadi membaik 3. Tekanan darah membaik



Reduksi Ansietas I.14577 Obsevasi 5.1 Monitor tanda – tanda ansietas Terapeutik 5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian Edukasi 5.4 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 5.5 Latih tekhnik teknik relaksasi



87



No.



Tanggal Ditemukan



1.



22 April 2019



2.



22 April 2019



3.



22 April 2019



Diagnosa Tujuan dan Keperawatan Kriteria Hasil Pasien II (Tn. R) Nyeri akut Setelah dilakukan berhubungan intervensi dengan Agen keperawatan selama Pencedera 3x24 jam maka Fisiologis tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Menyatakan rasa nyaman bila nyeri berkurang Gangguan Setelah dilakukan integritas kulit intervensi berhubungan keperawatan selama dengan sirkulasi 3x24 jam maka integritas kulit meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Menurunkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang



Resiko Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Gangguan Sirkulasi



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri



Intervensi Keperawatan 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. 1.2. Identifikasi skala nyeri 1.3. Identifikasi reaksi non verbal 1.4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 1.5. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri 2.1 Monitor karakteristik luka 2.2 Monitor tanda tanda infeksi 2.3 Bersihkan dengan cairan NaCl/ pembersih non toksik 2.4 Berikan salep yang sesuai 2.5 Bersihkan jaringan nekrotik 2.6 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 2.7 Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu 3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 3.2 Monitor pola dan jam tidur 3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas



88



No.



Tanggal Ditemukan



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil 2. Tanda tanda vital normal



3.4



3.5 3.6



4.



22 April 2019



Resiko jatuh berhubungan dengan Perubahan Kadar Glukosa Darah



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat jatuh menurun, dengan kriteria hasil : 1. Perilaku pencegahan jatuh 2. Tidak ada kejadian jatuh



4.1. 4.2.



4.3.



4.4.



4.5.



Intervensi Keperawatan Fasilitasi duduk di tempat tidur bila tidak dapat berpindah atau berjalan Anjurkan tirah baring Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Identifikasi faktor resiko jatuh Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh Hitung resiko jatuh menggunakan skala Atur tempat tidur dengan posisi terendah Anjurkan memanggil perawat



89



Tabel 4.9 Implementasi Keperawatan pada Pasien I Tn. S dengan Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 Hari/Tanggal/ No. 1.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam Senin ,01April 2019 07.30



Keperawatan



2.1 Melakukan pengukuran IMT dan pengkajian yang berkaitan tentang status nutrisi



a. Antropometri 1) BB : 55 Kg 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 b. Biokimia 1) Hemoglobin 10,9 2) Hematokrit 27% 3) Albumin 3,1 c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tidak ada mual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes melitus 1900 Kkal hanya mampu menghabiskan sepertiga diet Pasien mengatakan tidak memiliki alergi dan tidak ada intoleransi apapun untuk makanan



07.40



2.2 Menanyakan pasien akan adanya alergi dan intoleransi makanan



07.45



2.3 Mendampingi pasien saat memenuhi kebutuhan asupan makan



Pasien hanya mampu menghabiskan sepertiga dari diit yang diberikan.



07.55



4.1 Menanyakan kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan



Pasien memiliki kebutuhan alat bantu



08.10



4.2 Menyediakan lingkungan yang Terapeutik



Pasien merasa nyaman bila tirai ditutup dan posisi semi fowler



90



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan



Evaluasi Tindakan 08.20



4.4 Menyiapkan dan mendekatkan alat keperluan mandi



Alat telah disiapkan dan didekatkan dengan pasien



08.30



4.5 Mendampingi pasien dan keluarga dalam melakukan perawatan diri



Pasien memerlukan bantuan perawat dan keluarga



08.50



3.3 Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Balutan telah dilepaskan, terdapat rembesan di balutan



09.00



3.1 Melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)



Luka berwarna merah 100%, P x L = 35cm x 5cm , Grade IV, tidak berbau



09.10



3.2 Melihat adanya Terdapat sloug dan biofilm, rubor tanda-tanda infeksi



09.20



3.4 Membersihkan luka dengan cairan NaCl



Luka terlihat bersih, tidak berbau, luka berwarna merah



09.35



3.5 & 3.7 Mengangkat jaringan mati dan memasang balutan sesuai jenis luka



Luka telah dibersihkan dan telah dipasang balutan (kasa, plaster, crepe bandage )



09.40



3.8 Mengganti balutan Balutan diganti setiap hari sesuai waktu yang ditentukan



11.45



1.3 Melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri pasien



11.55



1.5 & 5.5 Mengajarkan Pasien memahami dan mampu pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas menggunakan teknik dalam. relaksasi nafas dalam



Pasien merasa nyaman dengan tirai yang tertutup dan lebih menyukai posisi semi fowler.



91



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan



Evaluasi Tindakan 1.6 & 3.10 Memberikan Santagesik, meropenem santagesik dengan rute metronidazole telah diberikan, tidak pemberian secara IV ada reaksi alergi satu ampul dan meropenem dengan rute pemberian secara IV satu vial dan metronidazole dengan rute pemberian secara IV



12.30



3.9 Mengajarkan kepada pasien mengenai tanda dan gejala infeksi



Pasien memahami mengenai tanda dan gejala infeksi, serta dapat mengulang penjelan perawat



12.35



1.1 Mengidentifikasi nyeri yang dialami oleh pasien (seperti lokasi, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri)



Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan, dengan skal 6, terasa hilang timbul, seperti tertusuk – tusuk, dengan durasi 1 menit



12.45



1.2 Melakukan identifikasi mengenai respon non verbal dari nyeri



Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



12.55



2.4 Mendampingi pasien untuk menghabiskan diit



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan (hanya sepertiga diit)



12.53



5.1 Memonitor tandatanda ansietas



Pasien terlihat gelisah dan murung TD : 150/90 mmHg Nadi : 92 x/menit



13.00



5.2 Menciptakan suasana yang terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan pasien



Pasien merasa nyaman



13.10



5.3 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian



Pasien meceritakan kecemasannya mengenai penyakit yang dialami dan takut akan penyakitnya akan bertambah parah



92



No. 2.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam Selasa, 02 April 2019 07.30



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



2.3 Mendampingi pasien dalam menghabiskan diit



Pasien hanya menghabiskan sepertiga porsi diit



07.40



4.4 Mendampingi pasien dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene



Keluarga dan pasien kooperatif, pasien terlihat lebih segar dan harum



07.45



4.5 menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk melakukan perawatan diri secara konsisten



Keluarga paham akan pentingnya kebutuhan personal hygine



07.55



2.3 Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Balutan tampak basah dan kotor,serta terdapat bau tidak sedap



08.10



3.1 Melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)



Luka berwarna merah 100%, P x L = 35cm x 5cm, terdapat cairan bening, Terdapat sloug dan biofilm, grade IV



08.20



3.2 Melihat adanya tanda-tanda infeksi 3.4 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 3.5 dan 3.7 Membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis luka



Kemerahan disekitar luka, kalor disekitar luka Luka tampak bersih, tidak berbau, warna luka merah



08.50



3.8 Mengganti balutan sesuai waktu yang ditentukan



Balutan luka diganti setiap 2 hari sekali



08.55



1.3 Melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri



Pasien merasa nyaman dengan tirai yang tertutup dan posisi semi fowler



08.30



08.35



Luka bersih, terpasang balutan (kassa, plaster, crepe bandage)



93



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



09.10



1.5 dan 5.5 Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam



Pasien memahami dan mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam



09.20



1.6 dan 3.10 Memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV dan meropenem dengan rute pemberian secara IV dan metronidazole dengan rute pemberian secara IV



Santagesik, meropeneMdan metronidazole telah diberikan, tidak ada reaksi alergi



09.35



1.1 Menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien



Nyeri dibagian kaki kanan, dengan skala 4, seperti tertusuk – tusuk, hilang timbul dengan durasi 1 menit



09.40



1.2 Melakukan identifikasi mengenai respon non verbal dari nyeri



Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



11.50



2.3 Mendampingi pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan



11.55



5.1 Memonitor tandatanda ansietas



Pasien terlihat gelisah TD: 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit



12.00



5.4 Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan



Pasien memahami dan mampu mengungkapkan perasaannya



94



Hari/Tanggal/ No. 3.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam Rabu, 03 April 2019 07.30



Keperawatan



2.3 Menemani pasien untuk menghabiskan diit



Pasien hanya mampu menghabiskan setengah dari porsi diit



07.40



1.3 Melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri pasien



Pasien merasa nyaman dengan tirai yang tertutup



09.00



1.6 dan 3.10 Memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV dan ceftriaxone dengan rute pemberian secara IV



Santagesik dan Ceftriaxone telah diberikan, tidak ada reaksi alergi



09.30



1.1 Menanyakan Kembali nyeri yang dialami oleh pasien



Pasien masih mengatakan nyeri dengan skala 3, hilang timbul



09.50



1.2 Menanyakan kembali mengenai respon non verbal dari nyeri 2.3 Mendampingi pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



12.00



5.1 Memonitor tandatanda ansietas



Pasien terlihat gelisah TD: 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit



13.20



5.4 Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan



Pasien memahami dan mampu mengungkapkan perasaannya



11.30



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan



95



No. 4.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam Kamis, 04 April 2019 07.30



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



2.1 Mengukur IMT dan mengkaji data yang berkaitan tentang status nutrisi



a. Antropometri 1) BB : 56 Kg 2) TB : 160 Cm 3) IMT : 21,87 b. Biokimia 1) Hemoglobin 11,8 2) Hematokrit 38,5% 3) Albumin 3,0 c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tidak mual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan hanya mampu menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan



07.40



2.3 mendampingi pasien untuk menghabiskan diit



Pasien hanya mampu menghabiskan tiga perempat dari diit yang diberikan



07.45



4.5 menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk memenuhi kebutuhan hygine secara konsisten



Keluarga menyeka pasien ditempat tidur, pasien terlihat segar dan harum



08.10



3.3 Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Balutan telah dilepaskan, nampak balutan kotor dan basah serta terdapat bau.



08.20



3.1 Melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)



Luka berwarna kemerahan 100%, ukuran 35x5 cm, terdapat slouhg serta biofilm, luka grade IV



08.30



3.2 Melihat adanya tanda-tanda infeksi



Kulit kemerahan disekitar luka, terdapat kalor



08.35



3.4 Membersihkan luka dengan cairan NaCl



Luka bersih, berwarna kemerahan, bau hilang



96



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam 08.55



Keperawatan 3.5 dan 3.7 Membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis luka



09.00



3.8 Mengganti balutan sesuai waktu yang di tentukan



Balutan diganti setiap 2 hari sekali



09.05



1.6 dan 3.10 Memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV, ceftriaxone dengan rute pemberian secara IV



Santagesik dan Ceftriaxone telah diberikan, tidak ada reaksi alergi



09.10



1.1 Menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien



Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1, hilang timbul, seperti tertusuk tusuk, durasi 1 menit



11.45



3.3 Menemani pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan



11.55



6.1 & 6.4 Memonitor tanda-tanda ansietas menganjurkan pasien untuk mengungkapkan perasannya



Pasien terlihat nyaman dan pasien menceritakan harus menerima keadaannya yang sekarang dan butuh dukungan dari keluarga. TD : 140/90mmHg Nadi : 70x/menit



Evaluasi Tindakan Luka telah dibersihkan dan telah dipasang balutan ( kassa, plaster, crepe bandage)



97



Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 Hari/Tanggal/ No. 1.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam Senin, 22 April 2019 11.30



11.45



14.10



Keperawatan



2.1 Memonitor karakteristik luka 2.2 Memonitor tanda tanda infeksi 2.3 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 2.4 Memberikan salep yang sesuai 2.5 Membersihkan jaringan nekrotik 2.6 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka mandiri 1.1 Identifikasi Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas dan Intensitas nyeri 1.2 Mengidentifikasi Skala nyeri 1.3 Mengidentifikasi reaksi non verbal 1.4 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 1.5 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri 3.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 3.2 Memonitor pola dan jam tidur



Terdapat luka DM pada bagian telapak kaki kanan Terdapat pus



Keluarga pasien paham dalam melakukan perawatan luka mandiri



Nyeri terdapat pada telapak kaki kanan, nyeri yang dirasakan hilang timbul,



Skala Nyeri 4 Pasien tampak meringis



Pasien tidur 8 jam/hari



98



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan 3.3 Monitor lokasi dan Ketidaknyaman selama melakukan aktivitas 3.4 Memfasilitasi duduk di tempat tidur bila tidak dapat berpindah/berjalan 3.5 Menganjurkan pasien untuk tirah baring 3.6 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



Evaluasi Tindakan



14.15



4.1 Mengidentifikasi faktor resiko jatuh 4.2 Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh 4.3 Menghitung resiko jatuh 4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi terendah 4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat bila membutuhkan bantuan



Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur memerlukan bantuan orang lain



Pasien berisiko jatuh akibat kadar glukosa yang berubah (GDP :103)



Skala Jatuh Pasien :60



99



No. 2.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam Selasa, 23 April 2019 15.00



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



15.05



1.1 Mengidentifikasi skala nyeri 1.2 Mengidentifikasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan 2.1 Memonitor karakteristik luka 2.2 Memonitor tanda tanda infeksi 2.3 Membersihkan luka dengan NaCl 2.4 Memberikan salep yang sesuai 2.5 Membersihkan jaringan nekrotik 2.6 Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 2.7 Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu



Skala nyeri 2 Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang dan pasien tampak rileks dan nyaman Produksi pus berkurang Ada, terdapat infeksi



Keluarga pasien paham dan bisa melakukan perawatan secara mandiri



100



Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan pada Pasien I Tn. S dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 No. Hari/Tanggal 1.



Diagnosa Keperawatan (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen



pencedera



fisiologis



(D.0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)



Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri kaki di bagian kaki kanan terdapat luka ulkus diabetikus, dengan skala nyeri 6, hilang timbul, seperti tertusuk – tusuk, durasi selama 2 menit O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan, pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler, terapi santagesik 3x1 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik S : Pasien mengatakan malas makan dikarenakan terlalu banyak pembatasan dalam diit, pasien mengatakan tidak memiliki alergi dan tidak ada intoleransi apapun untuk makanan O: a. Antropometri 1) BB : 55 Kg 2) 2) TB : 158 Cm



101



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Evaluasi 3) 3) IMT : 22.08 b. Biokimia 1) Hemoglobin 11.9 2) Hematokrit 38,5% 3) Albumin 3,1 c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tidak adam ual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes melitusRG 1900 Kkal dan hanya menghabiskan sepertiga dari porsi yang diberikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.3 Monitor asupan makanan 2.4 Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu 2.5 Ajarkan diit yang diprogramkan



(D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer



S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan, pasien mengatakan luka akibat gigitan serangga O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ), grade IV, warna luka : Merah 100%, terdapat sloug dan biofilm, balutan luka diganti setiap 1 hari sekali, balutan luka kassa, plaster, crepe bandage, trapi ceftriaxone 2x1, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.2 Monitor tanda – tanda infeksi 3.3 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl



102



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Evaluasi 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik 3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai 3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.10 Berikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter



(D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal



S : Pasien mengatakan kakinya sulit untuk digerakan, pasien mengatakan badanya terasa lemas, pasien mengatakan suliat untuk berpindah tempat O: Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers, skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan sedang A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 4.3 Siapkan atau dekatkan alat keperluan pribadi 4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan (D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan khawatir berhubungan dengan dengan kondisinya yang ancaman terhadap konsep sekarang, pasien mengatakan diri tidak bisa menjadi tulang punggu keluarga, pasien mengatakan sudah banyak biaya yang dihabiskan untuk berobat.



103



No. Hari/Tanggal



2.



Selasa, 02 April 2019



Diagnosa Keperawatan



(D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis



Evaluasi O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung, pasien mau menceritakan masalahnya. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 5.1 Monitor tanda – tanda ansietas 5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian 5.4 Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan 5.5 Ajarkan pasien mengenai teknik relaksasi. S : Pasien mengatakan nyeri kaki di bagian kaki kanan , dengan skala 4, hilang timbil, nyeri seperti ditusuk tusuk O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan, pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler, mendapatkan trapi santagesik 3x1. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.5. Ajarkan pasien untuk



104



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



(D.0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)



(D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer



Evaluasi menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik S : Pasien mengatakan malas makan dikarenakan terlalu banyak pembatasan dalam diit O : Bubur diabetes melitus 1900 Kkal dan hanya menghabiskan sepertiga dari porsi yang diberikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1 Identifikasi status nutrisi 2.3 Monitor asupan makanan 2.4 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan. S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ),Grade IV, warna luka : Merah 100%,Terdapat sloug dan biofilm, Total skore bates jansen adalah L1 (30) , balutan luka diganti setiap 2 hari sekali A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.2 Monitor tanda – tanda infeksi 3.3 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik 3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.8 Ganti balutan luka



105



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



(D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal



Evaluasi dalam interval waktu yang sesuai 3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.10 Kolaborasi pemberian antibiotik. S : Pasien mengatakan badanya terasa lemas, Pasien mengatakan suliat untuk berpindah tempat O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, Untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers, Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan, kekuatan otot 5



5



5



2



A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



(D.0080) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri



S :Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya yang sekarang, tidak bisa menjadi tulang punggu keluarga, Pasien mengatakan sudah banyak biaya yang dihabiskan untuk berobat O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung, Pasien mau menceritakan masalah yang dihadapinya A : Masalah belum teratasi



106



No. Hari/Tanggal



3.



Rabu, 03 April 2019



Diagnosa Keperawatan



(D.0077) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis



(D.0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)



Evaluasi P : Lanjutkan intervensi 5.1 Monitor tanda – tanda ansietas 5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk hubungan saling percaya S :Pasien mengatakan nyeri kaki di bagian kaki kanan , luka ulkus diabetikus dengan skala nyeri 2, hilang timbul, nyeri seperti ditusuk tusuk, deurasi selama 1 menit O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, Pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan, Pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik S : Pasien mengatakan sudah ada selesa sedit demi sedikit untuk makan O: pasien hanya mampu menghabiskan setengan dari diit yang di berikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1 Identifikasi status nutrisi 2.3 Monitor asupan makanan



107



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Evaluasi 2.4



(D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer



(D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal



Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, Luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ) , Grade IV, Warna luka : Merah 100%, Terdapat sloug dan biofilm, Total skore bates jansen adalah 30 ,Balutan luka diganti setiap 2 hari sekali A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.2 Monitor tanda – tanda infeksi 3.3 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik 3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai 3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.10 Kolaborasi pemberian antibiotik S : Pasien mengatakan dalam memenuhi kebutuhan personal hygine masih dibantu O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, Untuk kebutuhan toileting menggunakan



108



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Evaluasi diapers, Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan , Kekuatan otot 5 5 5 2 A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



4.



Kamis, 04 April 2019



(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakakan sudah berhubungan dengan mulai menerima keadaanya ancaman terhadap konsep yang sekarang, hanya butuh diri dukungan dari keluarga dan apabila sembuh akan membuka toko kecil kecilan untuk menyambung hidup O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung, Pasien mau menceritakan masalah yang dihadapinya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 5.1 Monitor tanda – tanda ansietas 5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka agen pencedera fisiologis ulkus diabetikus, skala nyeri 2 hilang tibul, seperti tertusuk tusuk, durasi 1 menit O : Pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan



109



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



(D.0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)



Evaluasi Pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik S : Pasien mengatakan sudah ada selesa sedit demi sedikit untuk makan O: a. Antropometri 1) BB : 55 Kg 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 b. Biokimia 1) Hemoglobin 11.9 2) Hematokrit 38,5% 3) Albumin 3,1 c. Clinical 1) Tidak Anemis 2) Tidak ada Mual dan Muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes melitus 1900 Kkal dan hanya menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1. Identifikasi status nutrisi 2.3 Monitor asupan makanan 2.4 Anjurkan pasien untuk



110



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



(D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer



(D.0109) Defisit Perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal



Evaluasi menghabiskan porsi makan yang telah diberikan S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kana, Pasien mengatakan luka akibat gigitan serangga O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ), Grade IV, Warna luka : Merah10%, Terdapat sloug dan biofilm, , balutan luka diganti setiap 2 hari sekali A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.2 Monitor tanda – tanda infeksi 3.3 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik 3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai 3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.10 Berikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter S : Pasien mengatakan kakinya masih susah digerakan O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan sedang



111



No. Hari/Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Evaluasi Kekuatan otot 5



5



5 2 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan (D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan mulai berhubungan dengan menerima kondidisinya ancaman terhadap konsep sekarang, pasien mengatakan diri dirinya butuh dekungan dari keluarga O : Pasien terlihat lebih tenang dan mudah tersenyum, Pasien mau menceritakan masalah yang dihadapinya A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 5.1 Monitor tanda – tanda ansietas 5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian 5.4 Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan 5.5 Ajarkan pasien mengenai teknik relaksasi



112



Tabel 4.12 Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No. Waktu/Tanggal 1. Senin, 22 April 2019 11.30



11.45



14.10



Catatan perkembangan (SOAP) S : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman terhadap kondisi luka DM di kakinya. O : Luka DM pasien terdapat nanah dan berwarna kemerahan Luka DM sudah terinfeksi Luka terdapat di bagian telapak kaki kanan Terdapat bau yang tidak sedap pada luka DM Keluarga pasien (istri) paham melakukan perawatan luka secara mandiri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1 Memonitor karakteristik luka 2.2 Memonitor tanda tanda infeksi 2.3 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 2.4 Memberikan salep yang sesuai 2.5 Membersihkan jaringan nekrotik 2.6 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka S : Pasien mengeluh nyeri di bagian telapak kaki kanan akibat luka DM O : Nyeri di telapak kaki kanan Nyeri yang dirasakan hilang timbul Skala nyeri 4 Pasien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.2 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.3 Mengidentifikasi reaksi non verbal S:O : Pasien tidur 8 jam/hari Pasien dapat duduk sendiri di tempat tidur Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di atas tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur memerlukan bantuan dari orang lain A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



113



No.



2.



Waktu/Tanggal Senin, 22 April 2019 14.15



Catatan perkembangan (SOAP) S:O : Pasien beresiko jatuh akibat kadar glukosa yang berubah (GDS : 103) Skala jatuh pasien : 60 termasuk kedalam golongan pasien resiko jatuh A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi terendah 4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat bila membutuhkan bantuan untuk berpindah



Selasa, 23 April 2019 15.00



S : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa nyaman bila telah dibersihkan O : Skala nyeri 2 Merasa nyaman setelah luka dibersihkan Pasien tampak rileks dan nyaman A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi S : Setelah dibersihkan lukanya pasien merasa nyaman O : Luka pasien tidak mengeluarkan pus sebanyak kemarin Luka masih tampak kemerahan Luka masih mengeluarkan bau tidak sedap Keluarga pasien (istri) pahak dan bisa melakukan perawatan luka di rumah secara mandiri A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi



15.05



114



B. Pembahasan Pada pembahasan ini, peneliti membahas tentang asuhan keperawatan pada 2 pasien dengan ulkus diabetikum sesuai dengan konsepkonsep teori yang ada. Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 hari pada pasien 1 dari tanggal 1 April sampai 4 April 2019 di ruang Flamboyan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Sedangkan pada pasien 2 asuhan keperawatan dilaksanakan selama 2 hari mulai dari tanggal 22 April sampai 23 April 2019 di ruang Flamboyan B RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Berikut ini akan diuraikan pelaksanaan Asuhan keperawatan pada klien dengan Ulkus Diabetikum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. 1.



Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Marilynn E. Doenges, 2014). Pengkajian pada pasien 1 umur 55 tahun dilakukan



115



pada tanggal 1 April 2019 dan pada pasien 2 umur 61 tahun dilakukan pada tanggal 22 April 2019. Hasil dari pengkajian sebagai berikut: Berdasarkan dari hasil pengkajian pada pasien 1 dan pasien 2 dengan diagnosa medis ulkus diabetikum. Pada kedua pasien memiliki keluhan utama yang sama dengan teori seperti nyeri pada daerah kaki yang terluka/ulkus. Berdasarkan teori yang ada menurut (Russel, 2011) Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan data pasien 1 yaitu satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian melepuh lalu semakin lama membengkak dan terbentuknya luka akibat digaruk kemudian di bawa kepuskesmas lalu dirujuk ke RS. D mendapatkan perawatan selama 6 hari lalu di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 20.00 jumat 29 maret 2019 lalu di transfer keruang flamboyan pukul 00.00 malam. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul, kadar GDS 230 mg/dl 29/03/2019.



116



Sedangkan data pada pasien 2 didapatkan Awalnya pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor sekitar 1 bulan yang lalu, kemudian terdapat luka kecil pada kaki kanannya, dan lama kelamaan luka semakin membesar karena lukanya terinfeksi, akhirnya pasien mau dibawa ke RSKD tiba di IGD pukul 14.00 minggu 14 April 2020 lalu di pindahkan ke ruangan Flamboyan B. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 4, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti di tusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. Menurut penulis terdapat kesenjangan pada pasien 1 di pengkajian bagian pemeriksaan keluhan utama dengan riwayat penyakit sekarang, yaitu letak pada keluhan nyeri pada pasien 1 tidak tepat atau tidak valid, kemudian di pemeriksaan kenyamanan/nyeri dan pemeriksaan



sistem



muskoloskeletal



dan



integumen



terdapat



ketidakakuratan pada lokasi/letak nyeri pada pasien 1, sehingga bagi peneliti sangat baik untuk mengecek kembali lokasi/nyeri yang sesuai dengan pasien 1 agar terhindar dari kesalahpahaman data. Pada pengkajian bagian tanda tanda vital pada pasien 1 dibagian suhu didapatkan data oleh peneliti terhadap suhu pasien adalah 35,5 oC. Pada pengkajian status fungsional/aktivitas dan mobilisasi barthel indeks pada pasien 1 didapatkan data pasien dengan skor 10 (ketergantungan sedang) dan pada pasien 2 didapatkan data pasien dengan skor 13 (ketergantungan ringan). Menurut penulis data yang didapatkan kurang lengkap karena hanya memasukkan data barthel



117



indeks dengan skor tidak menjelaskan seperti apa keadaan status fungsional/aktivitas pada pasien. Pada pengkajian bagian telinga, data yang didapatkan oleh peneliti terhadap kedua pasien kurang lengkap, dimana peneliti pada klien 1 dan 2 hanya melakukan pengkajian pada telinga dibagian kanalis telinga . Pada klien 1 dan klien 2 sama-sama tidak dilakukan pemeriksaan tes weber, tes rinne, dan tes swabach. Pada pengkajian pemeriksaan sistem pencernaan dan status nutrisi pada pasien 2 didapatkan data oleh peneliti IMT 19,53 Kgm2 dan terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir sekitar 6-10 Kg serta BAB 2x sehari dengan konsistensi lunak dan nafsu makan berkurang dan porsi makan hanya setengah dari porsi yang disediakan. Pada pemeriksaan sistem syaraf didapatkan data oleh peneliti terhadap pasien 2 bagian orientasi pasien baik terhadap orang dan tempat. Sedangkan pada pasien 1 bagian istirahat/tidur hanya 4 jam/sehari karena sering terbangun. Pemeriksaan bagian saraf kranial pada pasien 2 kurang lengkap tidak dijelaskan keadaan normal setiap nervus nervusnya. Pada pemeriksaan sistem perkemihan didapatkan data oleh peneliti terhadap pasien 2 bahwa terdapat keluhan poliuria , namun peneliti kurang lengkap dalam pengkajian tidak dicantumkan produksi urine dalam sehari dan warna urine pada pasien 2.



118



Pada pemeriksaan sistem muskoloskeletal dan integumen didapatkan data oleh peneliti terhadap pasien 1 terdapat kelemahan otot pada ektremitas kiri bawah 2 namun pada lokasi luka terdapat pada ekstremitas kanan sehingga terjadi kesenjangan serta kurang lengkap dalam pengkajian karena tidak menyertakan pemeriksaan resiko decubitus. Pada pemeriksaan fisik sistem endokrin didapat data pada pasien 1 pada pemeriksaan glukosa darah 201 mg/dL dan memiliki luka ganggren, mengalami perlukaan selama 1 bulan dan memiliki luas luka 35cm x 5cm dengan kedalaman 2 cm, sedangkan pada pasien 2 didapatkan data pada pemeriksaan glukosa darah 103 mg/dL dan terdapat luka gangren, mengalami perlukaan ± 1 bulan dan memiliki luas luka ≤ 3 cm dengan kedalaman ≤ 5 cm. Pada pemeriksaan pengkajian psikososial didapatkan data oleh peneliti terhadap pasien 1 kurang lengkap dalam pengkajian karena pasien mengalami gangguan konsep diri namun tidak dijelaskan secara jelas. Pada pemeriksaan pengkajian spiritual didapatkan data oleh peneliti terhadap pasien 1 dan pasien 2 sebelum sakit pasien sering beribadah kemudian setelah sakit pasien beribadah hanya kadangkadang. Menurut peneliti pada pasien 1 dan 2 ditemukan ulkus diabetikum yang disebabkan tingginya kadar glukosa dalam darah ditandai dengan



119



ketidakmampuan jaringan yang luka untuk memperbaiki diri tepat pada waktunya, sehingga timbul kerusakan integritas kulit pada pasien. 2.



Diagnosa Keperawatan Masalah keperawatan atau diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons pasien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim pokja SDKI DPP, 2017). Berikut adalah masalah yang timbul bagi klien ulkus diabetikum menurut



dengan (Nanda NIC NOC, 2013) menggunakan Standar



Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017) Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan hiperglikemia, Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme, Risiko Hipovolemia (D.0034) berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif, Intoleransi Aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan, Gangguan Integritas Kulit (D.0129) berhubungan dengan neuropati perifer, Risiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan penyakit kronis (mis. Diabetes Mellitus), Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) berhubungan dengan resistensi insulin, Defisit Pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan kurang terpapar informasi.



120



Diagnosa keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 yang sesuai dengan teori antara lain: a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 01 April 2019 sampai dengan tanggal 04 april 2019, dan pada pasien 2 dari tanggal 22 April 2019 sampai dengan 23 April 2019 pasien 1 (Tn. S) dan pasien 2 (Tn. R) dengan diagnose medis ulkus diabetikum ditemukan bahwa pada kedua pasien tersebut dengan masalah utama nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi. Saat pengkajian pada pasien didapatkan data subjektif, menunjukkan adanya nyeri akut yang ditandai pada pasien I (Tn.S) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6, kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul dan data objektif ditandai dengan pasien tampak meringis. Sedangkan pada pasien 2 (Tn. R) didapatkan data subjektif dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 4, kualitas nyeri seperti ditusuktusuk dengan frekuensi hilang timbul dan data objektif ditandai dengan pasien terlihat meringis . Menurut (Tim pokja SDKI DPP, 2017) nyeri akut memiliki definisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Gejala dan tanda mayor mengeluh nyeri,



121



tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat dan sulit tidur. Sedangkan pada gejala dan tanda minornya berupa data objektif meliputi tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, menarik diri dan berfokus pada diri sendiri. Pada pasien 1, diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan wajah pasien tampak meringis dan pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri dengan skala nyeri 6 dan durasi nyeri saat timbul 1-2 menit. Namun tanda mayor yang didapatkan pada pasien 1 belum memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen. Pada pasien 2, diagnosa nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan wajah pasien tampak meringis dan pasen mengeluh nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 4 dan durasi nyeri hilang timbul. Namun tanda mayor yang didapatkan pada pasien 2 belum memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen. Menurut



penulis



pada



peneliti



sebaiknya



memenuhi



kelengkapan data baik tanda mayor maupun minor pada saat pengkajian guna untuk memenuhi syarat penegakan diagnosis pada



122



SDKI



(Standar



Diagnosis



Keperawatan



Indonesia)



untuk



menegakkan diagnosa. Serta metode penulisan diagnosa aktual belum sesuai dengan metode penulisan diagnosa aktual pada SDKI, dengan formulasi sebagai berikut : Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda atau Gejala



b. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Neuropati perifer Diagnosa yang ditegakkan pada kedua pasien dan sama dengan teori yaitu diagnosa gangguan integritas jaringan. Hasil pengkajian menunjukkan adanya gangguan integritas jaringan yang ditandai data objektif pada pasien I (Tn. S) terdapat luka dari kaki kiri yang diakibatkan luka melepuh akibat gigitan serangga, luas luka 31x5 cm, sedangkan pada pasien 2 (Tn. R) ditandai dengan data objektif terdapat luka pada telapak kaki kanannya mengalami perlukaan ± 1 bulan dan memiliki luas luka ≤ 3 cm dengan kedalaman ≤ 5 cm. Menurut (Tim pokja SDKI DPP, 2017) gangguan integritas jaringan memiliki definisi kerusakan jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen) dengan gejala dan tanda mayor minor berupa kerusakan jaringan, nyeri, perdarahan, kemerahan dan hematoma



123



Menurut penulis pada pasien 1 dan pasien 2 dengan diagnosa keperawatan gangguan integritas jaringan , tanda mayor yang didapatkan sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI dimana persentase minimalnya yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen. Namun menurut penulis metode penulisan diagnosa aktual belum sesuai dengan metode penulisan diagnosa aktual pada SDKI, dengan formulasi sebagai berikut : Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda atau Gejala



c. Risiko Defisit Nutrisi Pada pasien 1 didapatkan data subjektifnya mengeluh terjadi penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg menjadi 55 kg dan asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan. Risiko defisit nutrisi adalah berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Batasan karakteristiknya meliputi ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan



mencerna



makanan,



ketidakmampuan



mengabsorpsi nutrien, peningkatan kebutuhan metabolisme, faktor ekonomi (mis.finansial tidak mencukupi) dan faktor psikologis (mis.stres, keengganan untuk makan) (Tim pokja SDKI DPP, 2017).



124



Menurut penulis sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis risiko pada SDKI. Namun penulis pada perumusan diagnosa keperawatan pada pasien 1, penulisan diagnosa risiko belum sesuai dengan metode penulisan diagnosa risiko pada SDKI, dengan formulasi sebagai berikut : Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko



d. Risiko Jatuh Pada pasien 2 didapatkan data objektif yaitu total skala morse 35 (Sedang), dan hasil pemeriksaan gula darah terdapat perubahan glukosa darah pada tanggal 20 April 2019 hasil GDP 101 mg/dL, tanggal 21 April 2019 hasil GDP 128 mg/dL dan tanggal 22 April 2019 hasil GDP 103 mg/dL. Risiko jatuh adalah berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh. Batasan karakteristiknya adalah usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak), riwayat jatuh, anggota gerak bawah prostesis (buatan), penggunaan alat bantu, perubahan kadar glukosa darah, dan neuropati (Tim pokja SDKI DPP, 2017). Menurut penulis sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis risiko pada SDKI. Namun penulis pada perumusan diagnosa keperawatan pada pasien 2, penulisan diagnosa risiko belum sesuai



125



dengan metode penulisan diagnosa risiko pada SDKI, dengan formulasi sebagai berikut : Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko



Diagnosa keperawatan pada kedua pasien yang terdapat kesenjangan dengan teori antara lain. a. Defisit



perawatan



diri



berhubungan



dengan



gangguan



muskoloskeletal Hasil pengkajian pada pasien 1 (Tn. S) menunjukkan adanya defisit perawatan diri yang ditandai dengan kebutuhan personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga, pasien tidak mampu ke toilet sehingga menggunakan diapers. Menurut (Tim pokja SDKI DPP, 2017) defisit perawatan diri memiliki definisi tidak mampu melakukan atau meyelesaikan aktivitas perawataan diri, dengan gejala dan tanda mayor tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ ketoilet/ berhias secara mandiri. Pada pasien 1, diagnosa keperawatan defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal tanda mayor yang didapatkan pada pasien 1 belum memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen. Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis data dengan data



126



yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif yang mendukung untuk penegakan diagnosa defisit perawatan diri pada pasien 1, tidak ada pada data pengkajian. b. Ansietas Pada pasien 1 didapatkan data subjektif, pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi penyakit yang dihadapi, pasien mengatakan tidak bisa jadi tulang punggu keluarga seperti dulu lagi, pasien mengatakan sudah banyak menghabiskan biaya untuk pengobatannya. Sedangkan data objektifnya pasien terlihat gelisah, pasien tampak murung serta tanda tanda vital TD: 130/80mmHg dan Nadi 84 x/menit. Ansietas adalah kondisi emosi dan



pengalaman subyektif



individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman (Tim pokja SDKI DPP, 2017). Menurut penulis pada pasien 1 dengan diagnosa keperawatan ansietas, tanda mayor yang didapatkan belum memenuhi validasi penegakan diagnosis pada SDKI dimana persentase minimalnya yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen. Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis data dengan data yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif



127



yang mendukung untuk penegakan diagnosa ansietas pada pasien 1, tidak ada pada data pengkajian. c. Risiko Intoleransi Aktivitas Pada pasien 2 didapatkan data subjektif pada pengkajian pasien mengatakan mengeluh lelah, dan membutuhkan bantuan setiap melakukan aktifitas. Sedangkan data



objektif pada pengkajian



pasien terlihat lemas, pasien membutuhkan bantuan setiap melakukan aktivitas dan mengalami ketergantungan ringan dengan skor 13. Risiko



intoleransi



aktifitas



adalah



berisiko



mengalami



ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari hari. Batasan



karakteristiknya



meliputi



:



gangguan



sirkulasi,



ketidakbugaran status fisik, riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya dan tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas (Tim pokja SDKI DPP, 2017). Menurut penulis sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis risiko pada SDKI. Namun penulis pada perumusan diagnosa keperawatan pada pasien 2, penulisan diagnosa risiko belum sesuai dengan metode penulisan diagnosa risiko pada SDKI, dengan formulasi sebagai berikut : Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko



128



Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang digunakan untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis data dengan data yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif yang mendukung untuk penegakan diagnosa resiko pada pasien 2, tidak ada pada data pengkajian. Menurut penulis, berdasarkan data pengkajian yang dilakukan oleh peneliti pasien 1 dan peneliti pasien 2, ada beberapa diagnosa resiko baru yang dapat ditegakan diluar diagnosa yang telah dirumuskan oleh peneliti pada pasien 1 dan peneliti pada pasien 2 antara lain : 1) Risiko Distress Spiritual ditandai dengan perubahan dalam ritual agama Data yang mendukung penegakan diagnosa resiko distress spiritual pada pasien 1 dan pasien 2 yaitu, pada pengkajian spiritual kedua klien mengatakan pada saat dirumah pasien selalu beribadah, namun selama dirumah sakit pasien jarang untuk beribadah. 2) Risiko Defisit Nutrisi ditandai dengan faktor psikologis (mis.stress, keengganan makan) Pada pasien 2 data yang mendukung penegakan diagnosis resiko defisit nutrisi faktor psikologis (keengganan makan) yaitu pada pengkajian sistem pencernaan dan status nutrisi pasien mengatakan terdapat penurunan dalam 6 bulan sekitar 6-



129



10 kg, asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan serta porsi yang dihabiskan setengah dari yang disediakan. 3.



Intervensi Keperawatan Intervensi



keperawatan adalah segala treatment yang



dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Tahap ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan, perencanaan tindakan keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 disusun setelah semua data yang terkumpul selesai dianalisis dan diprioritaskan. Langkah-langkah dalam perencanaan keperawatan ini terdiri dari: menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan sasaran dan tujuan, menentukan kriteria dan evaluasi, menyusun intervensi dan tindakan keperawatan. a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis pada pasien 1, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, melaporkan nyeri terkontrol meningkat, kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat, kemampuan menggunakan teknik non farmakologis meningkat (Nanda NIC NOC, 2013). Adapun intervensi tindakan nyeri akut yang telah disusun oleh



130



peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, 2. Idenfitikasi respons nyeri non verbal, 3. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu, ruangan, pencahayaan dan kebisingan), 4. Fasilitasi istirahat dan tidur, 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis, 6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu. Sedangkan pada pasien 2 peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan maka pain level, pain control, comfort level, dengan kriteria hasil : mampu mengontrol nyeri, melaporkan bahwa nyeri berkurang, menyatakan rasa nyaman bila nyeri berkurang (Nanda NIC NOC, 2013). Adapun intervensi tindakan nyeri akut yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, 2. Identifikasi skala nyeri, 3. Idenfitikasi respons nyeri non verbal, 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, 5. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri. Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan nyeri akut yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi. Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan nyeri akut



131



yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). b. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer Pada diagnosa keperawatan gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer pada pasien 1, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 4x24 jam maka integritas jaringan meningkat, dengan kriteria hasil : kerusakan jaringan menurun, nyeri menurun, drainase purulent menurun, drainase serosanguinis menurun, bau tidak sedap pada luka menurun. Adapun intervensi tindakan gangguan integritas jaringan yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain :1. Monitor karakteristik luka(drainase, warna, ukuran dan bau), 2. Monitor tanda tanda infeksi, 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan, 4. Bersihkan cairan dengan cairan NaCl, 5. Bersihkan jaringan nekrotik, 6. Berikan salep yang sesuai (jika perlu), 7. Pasang balutan sesuai jenis luka, 8. Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai, 9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi, 10. Kolaborasi pemberian antibiotik. Sedangkan pada pasien 2 peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan maka tissue integrity skin and mucous membranes, dengan kriteria hasil : integritas kulit yang baik



132



bisa dipertahankan, menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang (Nanda NIC NOC, 2013). Adapun intervensi tindakan gangguan integritas jaringan yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Monitor karakteristik luka, 2. monitor tanda tanda infeksi, 3. Bersihkan dengan cairan NaCl/ pembersih non toksik, 4. Berikan salep yang sesuai, 5. Bersihkan jaringan nekrotik, 6. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri, 7. Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu. Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan gangguan integritas jaringan yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi. Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan gangguan integritas jaringan yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). c. Risiko Defisit Nutrisi Pada diagnosa keperawatan risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) pada pasien 1, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 4x24 jam maka status nutrisi membaik,



133



dengan kriteria hasil : porsi makanan yang dihabiskan meningkat, pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat meningkat, nafsu makan membaik, perasaan sedih menurun (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Adapun intervensi tindakan resiko defisit nutrisi yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Idenfitikasi status nutrisi, 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan, 3. Monitor asupan makanan, 4. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu, 5. Ajarkan diit yang diprogramkan, 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan. Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan pada resiko defisit nutrisi yang telah disusun pada pasien 1 sudah sesuai dengan



SIKI (Standar Intervensi Keperawatan



Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria hasil pada pasien 1 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia). d. Risiko jatuh Pada diagnosa keperawatan risiko jatuh



berhubungan



dengan perubahan kadar glukosa darah pada pasien 2, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan maka injury risk for, trauma risk for, dengan kriteria hasil : perilaku



134



pencegahan jatuh, tidak ada kejadian jatuh (Nanda NIC NOC, 2013) Adapun intervensi tindakan resiko defisit nutrisi yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi faktor resiko jatuh, 2. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh, 3. Hitung resiko jatuh menggunakan skala, 4. Atur tempat tidur dengan posisi terendah, 5. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan pada resiko jatuh yang telah disusun pada pasien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan risiko jatuh yang telah disusun pada pasien 2 yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).



e. Defisit perawatan diri Pada diagnosa keperawatan defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal pada pasien 1, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam maka perawatan diri meningkat, dengan kriteria hasil : kemampuan mandi meningkat, kemampuan menggunakan pakaian meningkat, kemampuan makan meningkat,



135



kemampuan toilet meningkat, mempertahankan kebersihan diri meningkat (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Adapun intervensi tindakan defisit perawatan diri yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan, 2. Sediakan lingkungan yang teraupetik (suasana yang rileks dan menjaga privasi), 3. Siapkan keperluan pribadi, 4. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri, 5. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan. Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan pada defisit perawatan diri yang telah disusun pada pasien 1 sudah sesuai dengan



SIKI (Standar Intervensi Keperawatan



Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria hasil pada pasien 1 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia). f. Ansietas Pada diagnosa keperawatan ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri pada pasien 1, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam maka tingkat ansietas menurun, dengan kriteria hasil : perilaku gelisah menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Adapun intervensi tindakan



136



ansietas yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Monitor tanda tanda ansietas, 2. Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan, 3. Dengarkan dengan penuh perhatian, 4. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi, 5. Latih teknik relaksasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan pada ansietas yang telah disusun pada pasien 1 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria hasil pada pasien 1 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia). g. Risiko intoleransi aktivitas Pada diagnosa keperawatan risiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada pasien 2, peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan maka activity tolerance, self care dengan kriteria hasil : mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri, level kelemahan, tanda tanda vital normal (Nanda NIC NOC, 2013). Adapun intervensi tindakan resiko intoleransi aktivitas yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, 2. Monitor pola dan jam tidur, 3. Monitor



137



lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas, 4. Fasilitasi duduk di tempat tidur bila tidak dapat berpindah atau berjalan, 5. Anjurkan tirah baring, 6. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap. Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan pada resiko intoleransi aktivitas yang telah disusun pada pasien 2 sudah sesuai dengan



SIKI (Standar Intervensi Keperawatan



Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan risiko intoleransi aktivitas yang telah disusun pada pasien 2 yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). 4.



Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Mulyanti, 2017). Implementasi pada pasien 1 dilakukan oleh peneliti dari tanggal 01 April 2019 sampai 04 April 2019. Pada hari pertama peneliti melakukan pengukuran IMT dan pengkajian yang berkaitan tentang



138



status nutrisi, menanyakan kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan, melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau), mengajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam, mengidentifikasi nyeri yang dialami oleh pasien (seperti lokasi, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri), membersihkan luka dengan cairan NaCl , mengangkat jaringan mati serta memasang balutan sesuai luka dan memonitor tanda tanda ansietas. Pada hari kedua pasien 1 dilakukan tindakan melihat karakteristik luka (warna, ukuran, dan bau), membersihkan luka dengan cairan NaCl, membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis luka, melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri pasien, menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien. Pada hari ketiga pasien 1 dilakukan tindakan menemani pasien untuk menghabiskan diit, memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV dan cefriaxone dengan rute pemberian secara IV, menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien, memonitor tanda tanda ansietas. Pada hari keempat pasien 1 dilakukan tindakan mengukur IMT dan mengkaji data yang berkaitan tentang status nutrisi, melepaskan balutan dan plester secara perlahan, melihat karakteristik luka (warna, ukuran, dan bau), melihat adanya tanda tanda infeksi, membersihkan luka dengan cairan NaCl, membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis luka.



139



Implementasi pada pasien 2 dilakukan oleh peneliti pada tanggal 22 April 2019 sampai 23 April 2019, hari pertama dilakukan tindakan memonitor karakteristik luka, memonitor tanda tanda infeksi, membersihkan luka dengan cairan NaCl , mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, mengidentifikasi faktor resiko jatuh. Pada hari kedua pasien 2 dilakukan tindakan mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi reaksi non verbal dan ketidaknyaman, memonitor karakteristik luka, memonitor tanda tanda infeksi, mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri. 5.



Evaluasi Keperawatan Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Rahma, 2011). Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan



140



keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif dan formatif dengan menggunakan beberapa metode (Yustiana Olfah, 2016). Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah nyeri teratasi, yang ditandai pada pasien 1 (Tn. S) terdapat adanya penurunan skala nyeri dan peningkatan rasa nyaman terjadi secara bertahap mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari keempat skala nyeri berkurang hingga skala 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien 1 selama 4 hari berupa perawatan luka dengan menggunakan metode konvensional didapatkan hasil masalah keperawatan gangguan integritas jaringan tidak teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan terdapat luka dikaki kanan, luka diakibatkan gigitan serangga dan luas luka 35x5 cm dengan grade IV. Pada diagnosa Risiko defisit nutrisi setelah dilakukan tindakan pada pasien 1 selama 4 hari didapatkan hasil masalah keperawatan belum teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan sudah ada dikit demi sedikit untuk makan. Pada diagnosa defisit perawatan



141



diri setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien 1 selama 4 hari didapatkan hasil masalah keperawatan belum teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan kakinya masih sulit digerakkan dan terdapat kelemahan otot pada ekstremitas kiri bawah dengan skor 2. Pada diagnosa ansietas setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien 1 selama 4 hari didapatkan hasil masalah keperawatan teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan menerima kondisinya dan membutuhkan dukungan dari keluarga. Pada pasien 2 (Tn. R) skala nyeri berkurang mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari terakhir skala nyeri berkurang hingga skala 2, sedangkan pada pasien 2 selama 2 hari didapatkan hasil masalah keperawatan integritas jaringan teratasi. Pada diagnosa gangguan integritas kulit setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari didapatkan hasil masalah keperawatan teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan nyaman setelah lukanya dibersihkan.



BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada pasien 1 dengan ulkus diabetikum di Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan pasien 2 dengan ulkus diabetikum di RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Kalimantan Timur, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut: 1.



Pengkajian Pengkajian yang dilakukan oleh peneliti pada pasien 1 dan peneliti pada pasien 2 sesuai dengan teori meliputi identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan pasien, pola aktivitas sehari-hari, data psikososial, data status mental pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan terapi. Salah satu focus utama pengkajian pada pasien ulkus diabetikum adalah pengkajian



nyeri



(Provokes/Palliates,



dengan Quality,



menggunakan



metode



Region/Radian,



PQRST



Scale/Severity,



Time), pengkajian kondisi luka/balutan luka menilai adanya infeksi dan luasnya luka serta grade luka.



142



143



2.



Diagnosa keperawatan Menurut teori yang dikemukakan oleh penulis pada bab sebelumnya diagnosa keperawatan yang biasanya muncul pada pasien ulkus diabetikum sebanyak 9 diagnosa. Namun pada pasien 1 dan pasien 2 peneliti hanya menemukan 4 diagnosa yang sama dengan teori. Diagnosa yang muncul pada pasien 1 meliputi : nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ( keengganan untuk makan), gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer, defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal, dan ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri. Sedangkan diagnosa yang muncul pada pasien 2 meliputi : nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer, risiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan sirkulasi, dan risiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah. Menurut



penulis



diagnosa



yang



mungkin



muncul



berdasarkan pada pengkajian adalah risiko distrees spritual pada kedua pasien dan pada pasien 2 yaitu risiko defisit nutrisi.



144



3.



Intervensi Intervensi yang digunakan dalam kasus pada kedua pasien dirumuskan berdasarkan prioritas masalah dengan teori yang ada, Intervensi setiap diagnosa dapat sesuai dengan kebutuhan pasien dan memperhatikan kondisi pasien serta kesanggupan keluarga dalam kerjasama. Intervensi yang dilakukan oleh peneliti yaitu intervensi yang dilakukan secara observasi, teraupetik, edukasi maupun kolaborasi.



4.



Implementasi Implementasi pada kasus ini harus dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang sudah di rencanakan, kemudian dalam pelaksanaan berdasarkan diagnosa aktual atau prioritas masalah yang ada pada pasien.



5.



Evaluasi keperawatan Akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang di berikan. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif merupakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. Sedangkan evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.



145



Evaluasi yang dilakukan peneliti pada pasien 1 selama 3 hari dan pasien 2 selama 2 hari dibuat oleh peneliti dalam bentuk SOAP. B.



Saran 1.



Bagi peneliti Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien ulkus diabetikum diharapkan peneliti selanjutnya memahami dan menguasai konsep medis tentang ulkus diabetikum. Selain itu peneliti harus melakukan pengkajian secara komprehensif agar asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai dengan masalah yang ditemukan pada pasien serta tidak ada masalah yang luput dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Peneliti juga harus teliti saat menganalisis data, terdapat data subjektif dan objektif yang digunakan untuk penegakan diagnosa keperawatan harus berdasarkan data yang didapatkan saat melakukan pengkajian awal, sehingga tercapaianya kesesuaian data. Pada bagian penegakan diagnosa keperawatan, diharapkan peneliti lebih teliti lagi dalam menganalisis data mayor maupun data minor baik yang data subjektif dan data objektif agar memenuhi validasi diagnosis serta penulisan diagnosa aktual maupun diagnosis resiko pada SDKI yang terdapat dalam Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) .



146



Pada intervensi keperawatan, diharapkan peneliti pasien 1 dan 2



dalam merumuskan kriteria hasil sesuai dengan buku



panduan Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Pada bagian implementasi keperawatan, diharapkan peneliti melakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang telah dirumuskan oleh peneliti agar diagnosa keperawatan yang muncul dapat teratasi. Serta melakukan tindakan berdasarkan prioritas masalah pada pasien. Pada bagian evaluasi keperawatan, diaharapkan peneliti lebih memahami tentang konsep evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. 2.



Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan Hasil penelitian ini diharapkan agar selalu menambah dan memperdalam ilmu pengetahuan dalam bidang keperawatan khususnya dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien ulkus diabetikum dengan menggunakan literatur – literatur terbaru.



DAFTAR PUSTAKA



ADA. (2012). Faktor risiko mempengaruhi kejadian Diabetes mellitus tipe dua. Jurnal Kebidanan Dan Keperawatan Aisyiyah Isnaini, Nur Ratnasari, Ratnasari, 14(1), 59–68. https://doi.org/10.31101/jkk.550 Alkhar, R. (2018). Laporan Praktik Dinas KMB RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Ananta. (2018). Pola Perawatan Diabetes Melitus Dengan Kejadian Kaki. Achmad Djamil, Nur Sefa Arief Hermawan, Priscilia Dea, 6. Andyagreeni. (2010). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: Trans Info Media. Azzida Dzaher. (2016). Peran perawat pada manajemen kaki penderita diabetes. Retrieved from https://today.mims.com/peran-perawat-pada-manajemenkaki-penderita-diabetes Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan medikal Bedah Brunner & Suddarth. EGC. Departemen Kesehatan RI. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan. dr. Decroli, E. (2019). Buku Diabetes Mellitus Tipe 2. Padang: Pusat Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam. dr. Wahjoepramono. (2010). Ulkus Diabetikum (pp. 7–37). pp. 7–37. Retrieved from https://www.alomedika.com/penyakit/endokrinologi/ulkusdiabetikum/patofisiologi dr.Firdaus. (2017). Penanganan Amputasi. Retrieved from https://hellosehat.com/pusat-kesehatan/diabetes-kencing-manis/lukadiabetes-diamputasi/ dr.Tjin Willy. (2018). Amputasi. Retrieved from https://www.alodokter.com/amputasi Drs. H. Syaifuddin, A. (2011). buku anfis (S. K. Monica Ester, Ed.). Penerbit Buku Kedokteran. Efendi, F., & Makhfudli. (2010). Teori dan Praktik dalam Keperawatn. Jakarta: Salemba Medika.



147



148



Hidayat, A. R., & Nurhayati, I. (2014). Perawatan Kaki Pada Penderita Diabetes Militus di Rumah. Jurnal Permata Indonesia, 5(2), 49–54. Retrieved from http://www.permataindonesia.ac.id/wp-content/uploads/2015/07/201406.pdf Husniawati, N. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus Kaki Diabetes Mellitus Di Klinik Diabetes Mellitus Tahun 2015. Jurnal Ilmu Kesehatan, 7(2), 138–143. IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas 2015. In International Diabetes Federation. Retrieved from http://www.idf.org/about-diabetes/facts-figures Imron, M. (2018). KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS (DM) TIPE II DI RUANG FLAMBOYAN RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA. (Dm), 1–22. Retrieved from https://samoke2012.wordpress.com/2018/09/01/asuhan-keperawatanpas... Juwita, L., & Febrina, W. (2018). MODEL PENGENDALIAN KADAR GULA DARAH PENDERITA. 3(1), 102–111. Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan gangren kaki Diabetik. Continuing Medical Education, 44(1), 18–22. Kemenkes RI. (2017). GERMAS. Retrieved from http://promkes.kemkes.go.id/germas Kementerian Kesehatan RI. (n.d.). Diabetes. Retrieved from https://www.depkes.go.id/article/view/18121200001/prevent-prevent-andprevent-the-voice-of-the-world-fight-diabetes.html Kementerian Kesehatan RI. (2018). Definisi Hidup Sehat. Retrieved from http://promkes.kemkes.go.id/hidup-sehat Lilis Lisnawati. (2011). Definisi Gaya Hidup Sehat. Semarang: Trans Info Media. Marilynn E. Doenges. (2014). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Monalisa dan Gultom. (2010). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya diabetes Melitus di Puskesmas Harapan Raya Tahun 2018. Scientia Journal .Imelda, Sonta Imelda, 8(1), 28–39. https://doi.org/10.35141/scj.v8i1.406 Mulyanti, Y. (2017). Buku Ajar Keperawatan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta Selatan: Indo.Kemkes.BPPSDM , 2017. Nanda NIC NOC. (2013).



149



PPNI, T. P. S. D. (2017). Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI. Purwanti, O. S. (2013). Analisis Faktor - Faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. Retrieved from http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20334094-T32540-Okti Sri Purwanti.pdf Rahma. (2011). DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN. Smart Ners. Retrieved from http://dwirahmaryna.blogspot.com/2011/12/dokumentasievaluasi-keperawatan.html Rekam Medic RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo. (2019). Riskesdas. (2018). Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia tahun 2018. Riset Kesehatan Dasar 2018, pp. 182–183. Russel, D. (2011). Buku bebas dari 6 penyakit mematikan. Jakarta: Pt. Buku seru. Tarwoto. (2012). Keperawatan Medikal Bedah : Gangguan Sistem Endokrin. Makassar: Trans Info Media. Tim pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Idikator Diagnostik (Cetakan II). Jakarta. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (I). Jakarta: DPP PPNI. WANDHANI, I. A. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN PENDERITA ULKUS DIABETIKUM DENGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DI RUMAH RAWAT LUKA MODERN HUSADA PRIMA MANDIRI MOJOKERTO. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004 WHO. (2014). Konsep Sehat Menurut WHO. WHO. (2016). Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pusat Data Dan Informasi Kementrian Kesehatan RI, 1–8. Yustiana Olfah. (2016). Bahan Ajar Keperawatan Dokumentasi Keperawatan. Kementerian Kesehatan RI.



Lampiran 1 LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL KTI



NAMA MAHASISWA



: Rantau Gigih Dwi Arsa



NIM



: P07220117067



JUDUL



: Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso djatiwibowo balikpapan



NAMA PEMBIMBING



: Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd



HARI/



MATERI



SARAN



TTD



TTD



NO. TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA 1.



Jumat, 21 Januari 2020



1. Bab I



1.1. Perbaiki judul redaksi 1.2. Cari literatur jurnal



10



tahun terakhir/ 2010 1.3. Perbaiki jarak



antar



paragraf 1.4. Tambahkan konsep germas pada introduksi masalah 1.5. Cari tentang



teori



ulkus diabetikum 1.6. Tambahkan data kejadian diabetes mellitus 1.7. Sesuaikan dengan piramida terbalik 1.8. Peran perawat dalam menangani diabetes mellitus 2.



Selasa , 28



1. Bab I



Januari



1.1. Judul diperbaiki



2020



kembali 1.2. Perbaiki pengetikan 1.3. Perbaiki kata kata nya 1.4. Lanjut bab II



3.



Kamis, 06 Februari 2020



1. Bab II



1.1. Perbaiki logo



1.2. Perhatikan jarak antar paragraf



1.3. Pathway tidak perlu diwarnai 4.



Rabu, 19



1. Bab II



1.1. Tambahkan



Februari



gambar



2020



anatomi sistem endokrin 1.2. Tambahkan di pathway tulisan diabetes mellitus 1.3. Lanjut bab III



5.



Jumat, 21



1. Bab III



1.1 Tambahkan



Februari



3 triangulasi



2020 6.



Selasa, 25 Februari 2020



ACC Proposal KTI



LEMBAR KONSULTASI KTI



NAMA MAHASISWA



: Rantau Gigih Dwi Arsa



NIM



: P07220117067



JUDUL



: Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso djatiwibowo balikpapan



NAMA PEMBIMBING



: Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd



HARI/



MATERI



SARAN



TTD



TTD



NO. TANGGAL PEMBAHASAN 1.



Senin, 27 April 2020



1. Literature



PEMBIMBING PEMBIMBING 1.1 Askep yang



kasus yang



diambil



direview



tidak perlu perbaikan Pembahasan dibahas mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi 1.2 Sebutkan kelebihan dan kekurangan dikaitkan dengan teori



MAHASISWA



sesuai



bab



II 2.



Jumat, 8 Mei 2020



1. Bab IV



1.1. Perhatikan redaksi kembali 1.2. Literature yang diambil dicantumka n namanya 1.3. Harus mencantum kan



URL



dari literature yang sudah di publish



LEMBAR KONSULTASI HASIL KTI



NAMA MAHASISWA



: Rantau Gigih Dwi Arsa



NIM



: P07220117067



JUDUL



: Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso djatiwibowo balikpapan



NAMA PEMBIMBING



: Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd



HARI/



MATERI



SARAN



TTD



TTD



NO. TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA 1.



Minggu, 28 Juni 2020



1. Karya Tulis Ilmiah



1.1 Cek ulang redaksi penulisan Karya Tulis Ilmiah.



2.



Senin,



ACC Karya tulis



29 Juni



Ilmiah



2020



LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL KTI



NAMA MAHASISWA



: Rantau Gigih Dwi Arsa



NIM



: P07220117067



JUDUL



: Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso djatiwibowo balikpapan



NAMA PEMBIMBING



: Pembimbing II: Nurhayati, S.ST., M.Pd



HARI/



MATERI



SARAN



TTD



TTD



NO. TANGGAL PEMBAHASAN 1.



Rabu,



1. Bab I



PEMBIMBING 1.1. Penulisan sesuai



15 Januari



buku



2020



panduan 1.2. Penulisan judul sesuaikan dengan buku panduan



2.



Rabu, 29 Januari 2020



1. Bab I



1.1 Tambahkan diagnosa keperawatan



PEMBIMBING MAHASISWA



1.2 Sesuaikan penulisan dengan buku panduan 1.3 Ambil data dari tempat penelitian 1.4 Baca tentang evaluasi keperawatan



LEMBAR KONSULTASI KTI



NAMA MAHASISWA



: Rantau Gigih Dwi Arsa



NIM



: P07220117067



JUDUL



: Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso djatiwibowo balikpapan



NAMA PEMBIMBING



: Pembimbing II: Nurhayati, S.ST., M.Pd



HARI/



MATERI



SARAN



TTD



TTD



NO. TANGGAL PEMBAHASAN 1.



2 Mei 2020



1. Bab IV



PEMBIMBING 1.1. Pahami konsep penyakit dan asuhan keperawatan berdasarkan judul yang diambil 1.2. Harus teliti dalam mereview literature dalam dua kasus tersebut 1.3. Menjabarkan kekurangan dan kelebihan dari literature review dari 2



PEMBIMBING MAHASISWA



data kasus tersebut 1.4. Memperhatikan kasus berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI. 1.5. Menjabarkan penambahan diagnosa yang muncul berdasarkan data pada literature review 1.6. Harus memahami pengkajian secara komprehensif



LEMBAR KONSULTASI HASIL KTI



NAMA MAHASISWA



: Rantau Gigih Dwi Arsa



NIM



: P07220117067



JUDUL



: Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso djatiwibowo balikpapan



NAMA PEMBIMBING



: Pembimbing II: Nurhayati, S.ST., M.Pd



HARI/



MATERI



SARAN



TTD



TTD



NO. TANGGAL PEMBAHASAN 1.



Jumat, 14 Mei 2020



1. Abstrak



PEMBIMBING 1.1. Pendahuluan berisi latar belakang masalah dan tujuan 1.2. Metode yang digunakan 1.3. Hasil dan pembahasan 1.4. Kesimpulan dan saran



2.



Sabtu, 22 Mei 2020



ACC Karya tulis Ilmiah



PEMBIMBING MAHASISWA



Lampiran 2 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



Tanggal MRS



:....................................



Jam Masuk



: ...................................



Tanggal Pengkajian :....................................



No. RM



: ...................................



Jam Pengkajian



Diagnosa Masuk : ...................................



:....................................



IDENTITAS 1. Nama Pasien : ................................... Penanggung jawab biaya : ..................... 2. Tanggal lahir : ................................... Nama : ..................... 3. Suku Bangsa : ................................... Alamat : ..................... 4. Agama : ............................................... 5. Pendidikan : ............................................... 6. Pekerjaan : ............................................... 7. Alamat : ............................................... RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama



: ................................................................................................................. .................................................................................................................



2. Keluhan Penyakit Sekarang : ................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Pernah dirawat ya tidak kapan: ................. diagnosa: ...................... 2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: ................................. Riwayat kontrol : .................................................................................................................... Riwayat penggunaan obat : .................................................................................................... Riwayat alergi



ya



tidak jenis: ...........................................................



3. Riwayat operasi ya tidak kapan: ......................................................... 4. Lain-lain :................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ya GENOGRAM



tidak



jenis: ....................................................................



PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan Alkohol ya Tidak Keterangan ...................................................................................................................... Merokok ya Tidak Keterangan ...................................................................................................................... Obat ya Tidak Keterangan ...................................................................................................................... Olahrga ya Tidak Keterangan ...................................................................................................................... OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Posisi pasien : ....................................................................................................................... Alat medis/ invasif yang terpasang : ..................................................................................... Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat 2. Kesadaran: Kualitatif : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma Kuantitatif : GCS : E....M.....V...... Tabel 1: Skor Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale)



3.



4.



Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ............................................................................................................................................... Pemeriksaan Tanda Tanda Vital S :.........................N:.........................TD :............................RR: ........................................... Tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik) MAP : = ................... mmHg 3 Kenyamanan/nyeri Nyeri ya Tidak P : Provokatif dan palliatif: Q : Quality dan Quantitas: R : Regio : S : Severity: T : Time : Masalah Keperawatan : .............................................................................................. .....................................................................................................................................



5.



Status Fungsional/Aktivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks No



Fungsi



1.



Mengendalikan (BAB)



rangsang



defekasi



2.



Mengendalikan (BAK)



rangsang



berkemih



3. 4.



Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)



5.



Makan



6.



Berubah sikap dari berbaring ke duduk



7.



Berpindah/berjalan



8.



Memakai baju



9.



Naik turun tangga



10.



Mandi



Skor



Uraian



0 1 2 0 1 2 0 1 0 1



Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali Mandiri Tak terkendali/pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (1 x 24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri



2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1



Total skor



6.



Kategori tingkat ketergantungan pasien: ................................ Keterangan: 20 = Mandiri 12 – 19 = Ketergantungan ringan 9 – 11 = Ketergantungan sedang 5 – 8 = Ketergantungan berat 0 – 4 = Ketergantungan total Masalah Keperawatan : ........................................................................................................ .............................................................................................................................................. Pemeriksaan Kepala Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi Kulit kepala



(



) Bersih



(



) Luka



Nilai Skor



Rambut : Penyebaran : ................................................................................................................... Warna : ................................................................................................................... Mudah patah : ................................................................................................................... Bercabang : ................................................................................................................... Cerah / kusam : ................................................................................................................... Kelainan : ................................................................................................................... Mata: Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemia Palpebra : ( ) Tidak ada edema ( ) Edema Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh Reflek cahaya : ( )+ ( )TIO : Pupil : ( ) Isokor ( ) anisokor ( ) diameter Visus : .............. OS ...........OD Kelainan : ................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Hidung : Pernafasan Cuping hidung: ( ) Ada ( ) Tidak ada Posisi septum nasi: ( ) Ditengah ( ) Deviasi Lubang hidung: .............................................................................................................................................. Ketajaman penciuman:......................................................................................................... Kelainan : .................................................................................................................. Rongga Mulut : Bibir : Warna ....................................................................... Gigi geligi :



Lidah : Warna ....................................................................... Mukosa: ( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis Tonsil: Ukuran ....................................................................... Uvula: Letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi Telinga: Daun/pina telinga : ........................................................................................................ Kanalis telinga : ........................................................................................................ Membran Timpani Cahaya politser Ketajaman pendengaran : .................................... Tes weber : 256 Hz Tes Rinne : 512 Hz Tes Swabach : 512 Hz Telinga kiri ......................................... telinga kanan ....................... Kesimpulan Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ...............................................................................................................................................



7.



Pemeriksaan Leher Kelenjar getah bening : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba Tiroid : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba Posisi trakea : ( ) Letak di tengah ( ) Deviasi ke arah ................ JVP : .............................cmH2O Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ...............................................................................................................................................



8.



Pemeriksaan Thorak : Sistem Pernafasan a. Keluhan: Sesak nyeri waktu bernafas Batuk Produktif Tidak produktif Sekret: ........................................................... Konsistensi : ........................................... Warna: ........................................................... Bau : .................................................. b. Inspeksi Bentuk dada



simetris Funnel chest Frekuensi: ............................................... Irama nafas : teratur



asimetris



barrel chest Pigeons chest



tidak teratur



Pola pernafasan :



Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Bradipnae Takipnea Hyperventilasi Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak Otot bantu pernafasan : Ada Tidak Usaha nafas : Posisi duduk menunduk Alat bantu nafas: Ya Tidak Jenis ................................................ Flow ............................lpm c. Palpasi Vocal premitus : anterior dada ...................................... Posterior dada ......................... Ekspansi paru : anterior dada ...................................... Posterior dada ......................... Kelainan Krepitasi Deviasi trakea Trakeostomy d. Perkusi :



Sonor



Redup



Pekak



Hipersonor/timpani



Batas Paru Hepar : ................................................... e. Auskultasi: Suara Nafas : Vesikuler Bronko vesikuler Rales Ronki Wheezing Suara nafas tambahan lainnya:..... Suara Ucapan:.................................................................................................................. f. Penggunaan WSD : 1. Jenis : ......................................................................................................... 2. Jumlah Cairan : ......................................................................................................... 3. Undulasi : ......................................................................................................... 4. Tekanan : ......................................................................................................... Masalah Keperawatan : ........................................................................................................



9.



Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardiovaskuler a. Keluhan: Nyeri dada Ada Tidak P : ..................................................................................................................................... Q : .................................................................................................................................... R : .................................................................................................................................... S : ..................................................................................................................................... T : .................................................................................................................................... b. Inspeksi: ......................................................................................................................... CRT : .................detik Sianosis : ...................................... Ujung jari: Jari tabuh c. Palpasi: ictus cordis ......................................................................................................... Akral ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin ( ) Kering ( ) basah d. Perkusi: Batas Atas : ................................................................................................................. Batas Bawah : ................................................................................................................. Batas Kanan : ................................................... Batas Kiri : ....................................... e. Auskultasi : BJ II – Aorta : ................................................................................................................... BJ II – Pulmunal : ............................................................................................................. BJ I – Trikuspidalis : ........................................................................................................ BJ I – Mitral : ................................................................................................................... Bunyi jantung tambahan : ................................................................................................ Kelainan : .......................................................................................................................... f. CVP : ................................................... g. CTR : ................................................... h. ECG & Interpretasinya : ................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Lain-lain : ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : .................................................................................................... ...........................................................................................................................................



10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi BB BB : ...................... TB : ................. IMT : --------- = ................kg m2 Kategori : .......... (TB m)2 Parameter Skor Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1 c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2 1 – 5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3



> 15 kg 4 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan a. Ya 1 b.Tidak 0 Total Skor Keterangan: Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari. BAB : .........................x hari Konsistensi : keras Diet : padat Jenis diet : .......................................... Nafsu makan : baik Porsi makan : habis



terakhir tanggal : ................................................. lunak cair lendir/darah lunak cair menurun frekuensi : ................x/hari tidak Keterangan lainnya: ...............................



Abdomen Inspeksi : Bentuk : ................................................................... Bayangan vena : ....................................................... Benjolan / massa : ..................................................... Luka operasi : ada tidak Tanggal operasi : ................................... Jenis operasi : ................................................ Lokasi : .................................................. Keadaan : Drain baik tidak Jumlah : ...................................... Warna : .................................................. Kondisi area sekitar insersi: ............................................................................. Auskultasi : Peristaltik : ....................x/menit Palpasi : tegang kembung ascites Nyeri tekan : ya tidak Titik Mc Burney: .................................. Massa : .......................................................................................... Hepar : .......................................................................................... Ginjal : .......................................................................................... Perkusi: Pemeriksaan ascites: undulasi: ............................................ Sfiting Dullnes: ....................... Ginjal : nyeri ketuk ada tidak Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ................................................................................................................................................ 11. Sistem Persyarafan a. Memori : Panjang Pendek b. Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang c. Bahasa : Baik Tidak (ket: ..........................................) d. Kognisi : Baik Tidak e. Orientasi : Orang Tempat Waktu f. Saraf sensori : Nyeri tusuk Suhu Sentuhan Lainnya : ....................................................................................... g. Saraf koordinasi (cerebral) : Ya Tidak



h. Refleks Fisiologis Patella Achiles Bisep Trisep Brakioradialis



0 0 0 0 0



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



i. Refleks patologis:



babinsky



brudzinsky



j. Keluhan pusing :



Ya



Tidak



Tingkat kekuatan reflek: 0= tidak ada reflek 1= hipoaktif 2= normal 3= hiperaktif 4=hiperaktif dengan klonus terus menerus kernig



k. Istirahat tidur: ...........................jam/hari Gangguan tidur: ........................................... l. Pemeriksaan saraf kranial N1 : Normal Tidak Ket:............................................................ N2 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N3 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N4 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N5 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N6 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N7 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N8 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N9 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N10 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N11 : Normal Tidak Ket: ........................................................... N12 : Normal Tidak Ket: ........................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ................................................................................................................................................ 12. Sistem Perkemihan a. Kebersihan



:



b. Keluhan kencing :



Bersih



Nokturi Gross hematuri Disuria Retensi Anuria c. Kemampuan berkemih Spontan



Kotor Inkontinensia Poliuria Oliguria Hesistensi



Alat bantu, sebutkan: ................................... Jenis : ........................................................ Ukuran : ........................ Hari ke : ........................



d. Produksi urine : ......................ml/hari Warna : ................................ e. Kandung kemis : Membesar ya tidak Nyeri tekan ya tidak



Bau: ..................



f. Balance cairan: Intake Minum peroral Cairan infus Obat IV



Output : ..........ml/hr : ..........ml/hr : ..........ml/hr



NGT : ..........ml/hr Makanan (1 kalori = 0,14 : ..........ml/hr ml/hari)



Total



: .........ml/hr



Urine (0,5 –1ml/kg/BB/jam) Drain IWL (10 – 15 ml/kg/BB/24 jam) Diare Muntah



: .............ml/hr : .............ml/hr : .............ml/hr



Perdarahan Feses (1x = 20 ml/hari) Total



: .............ml/hr : .............ml/hr : .............ml/hr



: .............ml/hr : .............ml/hr



Balance cairan/hari perawatan:........................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Masalah Keperawatan : ..................................................................................................... ............................................................................................................................................ 13. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen a. Pergerakan sendi : b. Kekuatan otot:



c. d. e. f. g. h. i. j.



Bebas



Terbatas



Kelainan ekstremitas: ya tidak Kelainan tulang belakang : ya tidak Fraktur : ya tidak Traksi / spalk / gips : ya tidak Kompartemen syndrome : ya tidak Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi Turgor: baik kurang jelek Luka : Tidak ada Luas luka panjang ............... cm Diameter ..................cm Derajat luka : ........................................................................ Warna dasar luka merah kuning hitam Tipe eksudat/cairan luka : ....................................................... Goa : ada, ukuran ................................................... Tepi luka : ............................................................................. Jaringan granulasi : .............................................% Warna kulit sekitar luka : ........................................................ Edema sekitar luka : ............................................................... Tanda-tanda infeksi : Tidak Ya Lokasi: beri tanda X



k. Edema eksktremitas: ................................................................ l. Pitting edema : +/- grade : ........................................................ Ekstremitas atas: RU +1 +2 +3 +4 RL +1 +2 +3 +4 Ekstremitas bawah: RU +1 +2 +3 +4 RL +1 +2 +3 +4



LU +1 +2 +3 +4 Penilaiain Edema: LL +1 +2 +3 +4 +1: kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik +2: kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik LU +1 +2 +3 +4 +3: kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik LL +1 +2 +3 +4 +4: kedalaman > 7 mm, waktu kembali 7 detik



Orther: .............................................................. m. Ekskoriasis : ya tidak n. Psoriasis : ya tidak o. Urtikaria : ya tidak p. Lain-lain:............................................................................................................................ ........................................................................................................................................... Penilaian risiko decubitus: Aspek yang dinilai Persepsi Sensori Kelembaban



Aktivitas Mobilisasi Nutrisi Gesekan & Pergeseran



1 Terbatas Sepenuhnya Terus Menerus Basah Bedfast Immobile Sepenuhnya Sangat Buruk Bermasalah



KRITERIA YANG DINILAI 2 3 Sangat Keterbatasan Terbatas Ringan Sangat KadangLembab kadang Basah Chairfast Sangat Terbatas Kemungkinan Tidak Adekuat Potensial Bermasalah



Kadangkadang Jalan Keterbatasan Ringan Adekuat



Tidak Menimbulkan Masalah Note: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)



NILAI 4 Tidak Ada Gangguan Jarang Basah



Lebih Sering Jalan Tidak Ada Keterbatasan Sangat Baik



TOTAL NILAI



Kategori pasien : ............................................................................ Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ .................................................................................................................................................. 14. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tyroid: ya tidak Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Pankreas: Trias DM: ya tidak Hipoglikemia: ya tidak Nilai GDA: ..................... Hiperglikemia: ya tidak Nilai GDA: ..................... Kondisi kaki DM: - Luka ganggren ya tidak - Jenis luka : ................................................................................................ - Lama luka : ................................................................................................ - Warna : ................................................................................................ - Luas luka : ................................................................................................



-



Kedalaman : ................................................................................................ Kulit Kaki : ................................................................................................ Kuku Kaki : ................................................................................................ Telapak Kaki : ................................................................................................ Jari Kaki : ................................................................................................ Infeksi : ya tidak Riwayat luka sebelumnya : ya tidak Tahun : ................................................... Jenis luka : ................................................... Lokasi : ................................................... - Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak Jika Ya Tahun : ................................................... Lokasi : ................................................... Lain-lain : ................................................... Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ .................................................................................................................................................. 15. Seksualitas dan Reproduksi a. Payudara : benjolan : ada/tidak * Kehamilan : ya/tidak * HPHT b. Genetalia : Wanita : flour albus : ya/tidak * Prolaps uteri : ada/tidak * Pria : masalah prostat/kelainan: ada/tidak * Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ .................................................................................................................................................. 16. Keamanan Lingkungan Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa) Faktor Risiko



Skala Hasil



Riwayat jatuh yang baru atau 3 bulan terakhir Diagnosa sekunder lebih dari 1 diagnosa Menggunakan alat bantu



Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada benda-benda sekitar Kruk, tongkat, walker Menggunakan IV dan Bedrest/dibantu perawat cateter Ya Kemampuan berjalan Tidak Gangguan (pincang/diseret) Status mental Lemah Normal/bedrest/imobilisasi Tidak sadar akan kemampuan/post op 24 jam Orientasi sesuai kemampuan diri Total skor



Skor Standar 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0



Kesimpulan : Kategori pasien : ...................................................................... Risiko = > 45 Sedang = 25 – 44 Rendah = 0 – 24 Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ .................................................................................................................................................. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/diam Gelisah Tegang Marah/menangis c. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak kooperatif Curiga d. Gangguan Konsep Diri ya Tidak Masalah Keperawatan : .............................................................................................................. ................................................................................................................................................... PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi : .................................x/hari f. Ganti pakaian : .................................x/hari b. Keramas : .............................x/hari g. Sikat Gigi : ......................................x/hari c. Memotong kuku : ...................................................................... d. Merokok: ya Tidak e. Alkohol: ya Tidak Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ ................................................................................................................................................... PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit: Sering Kadang-kadang Tidak pernah b. Selama sakit: Sering Kadang-kadang Tidak pernah PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG) Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil



OBAT YANG DITERIMA Nama Obat 1.



Dosis



Nama Obat



Dosis



6.



2.



7.



3.



8.



4.



9.



5.



10.



Balikpapan, ...........................2020 Perawat.



--------------------------------



Lampiran 3 ANALISA DATA Nama No.Reg No.



: :



Ruang Tanggal Data



Masalah



: : Etiologi



Lampiran 4 DIAGNOSA KEPERAWATAN No.



Diagnosa Keperawatan



Tanggal Ditemukan



Tanggal Teratasi



Lampiran 5 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No.



DIAGNOSA



TUJUAN DAN



INTERVENSI



KEPERAWATAN



KRITERIA HASIL



KEPERAWATAN



RASIONAL



Lampiran 6 TINDAKAN KEPERAWATAN No.



HARI/TGL/JAM



TINDAKAN KEPERAWATAN



EVALUASI



Lampiran 7 EVALUASI No.



WAKTU/TGL/JAM



CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)



TTD/NAMA



Lampiran 8 Literature Review Kasus 1 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Studi Kasus 4.1.1



Gambaran Lokasi Penelitian



Studi kasus ini dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie yang terletak di Jl. Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933, RSUD Abdul Wahab Sjahranie adalah Rumah Sakit tipe A sebagai Rumah Sakit rujukan terdapat fasilitas pelayanan IGD 24 jam, Poliklinik Spesialis, Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah Sentral, Apotek, Instalasi Gizi, Histologi/ Kamar Jenazah, Fisioterapi, Ruang Kemoterapi, CSSD, Ruang Intensif Terpadu, Ruang Hemodialisa, Ruang Bersalin/VK, Gedung Pavilium, Instalasi Rawat Inap (kelas I, II, III, dan VIP). Dalam studi kasus ini peneliti melakukan studi kasus di ruang Flamboyan yaitu ruang rawat inap bagi pasien yang diterima langsung dari IGD atau dari poliklinik. Kasus penyakit yang terdapat diruang Flamboyan meliputi diantaranya pasien dengan penyakit sistem gastrointestinal, kardiovaskuler, penyakit infeksi, hemopatologi, dan penyakit kanker/neoplasma.



4.1.2 Data Asuhan Keperawatan 4.1.2.1 Pengkajian Tabel 4.1 Pengkajian Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe di RuangFlamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 Identitas Pasien Nama Pasien Tanggal Lahir Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medis Sumber Informasi No. Register Tanggal Pengkajian Keluhan Utama



Pasien I Tn. L 17 Mei 1962 Madura/Indonesia Islam SD Kuli Bangunan Jln. Wahidin Sudiro Husodo Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Diabetik Pasien dan keluarga



Tn. S 31 Desember 1964 Jawa/Indonesia Islam SMA Tidak Bekerja Jln. Adi Sucipto, Palaran. Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Diabetik Pasien dan keluarga



68.51.31.xx 1 April 2019



17.12.89.xx 1 April 2019



Nyeri pada kaki kanan Awalnya kakinya terijak batu 2 minggu yang lalu semakin lama semakin membengkak kemudian berobat ke puskesmas lalu di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD, jumat, 29 maret 2019 pukul 15.00 lalu di transfer keruang flamboyan pukul 19.00, pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 5, yang dirasakan dengan kualitas Riwayat Penyakit nyeri seperti tertusuk-tusuk dan Sekarang nyeri dirasakan hilang timbul. Kadar GDS 350 mg/dl. 29/04/2019



Riwayat Penyakit Dahulu



Pasien II



Pasien pernah dirawat tanggal 01 Februari 2019 dengan diagnosa



Nyeri pada kaki kiri Satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian melepuh lalu semakin lama membengkak dan terbentuknya luka akibat digaruk kemudian di bawa kepuskesmas lalu dirujuk ke RS. D mendapatkan perwatatan selama 6 hari lalu di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 20.00 jumat 29 maret 2019 lalu di transfer keruang flamboyan pukul 00.00 malam. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. Kadar GDS 230 mg/dl 29/03/2019 Pasien pernah dirawat ± 1 tahun yang lalu dengan



Identitas Pasien



Pasien I medis diabetes mellitus tipe 2, riwayat operasi di Rs. D, jari kaki kanan kelingking dan jari manis, riwayat penggunaan obat metformin 500 mg dengan dosis 2x sehari. Pasien telah menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu.



Pasien II diagnosa medis diabetes mellitus tipe 2, riwayat operasi Debridement pada tanggal 04 agustus 2018, riwayat penggunaan obat glimepiride 2 mg dengan dosis 1x sehari secara oral dan obat mefinal 500 mg dengan dosis 2x sehari secara oral. Pasien telah menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat Keluarga mengatakan tidak ada Keluarga mengatakan tidak Penyakit riwayat penyakit diabetes ada riwayat penyakit diabetes Keluarga mellitus dalam keluarga mellitus dalam keluarga Genogram Pasien I Genogram Pasien II



Keterangan : : Meninggal



Keterangan : : Meninggal



: Perempuan



: Perempuan



: Laki – laki



: Laki - laki



: Pasien



: Pasien



: Tinggal Serumah



: Tinggal Serumah



Keadaan Umum Kesadaran



Kenyamanan/ny eri



Sedang Compos Mentis E4M6V5 TD :140/70 mmHg Nadi : 92 kali/menit RR : 21 kali/menit Temp : 36.5 oC P : luka ulkus diabetikum Q : seperti tertusuk R : kaki kanan S:5 T : Hilang timbul Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



Sedang Compos Mentis E4M6V5 TD :130/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit Temp : 35.5 oC P : luka ulkus diabetikum Q : seperti tertusuk R : kaki kiri S:6 T : Hilang timbul Pasien terlihat meringis



Identitas Pasien Status Fungsional Barthel Indeks



Pemeriksaan Kepala



Pemeriksaan Thorax



Pasien I Total skor 17 Dengan kategori tingkat ketergantungan pasien adalah ketergantungan ringan



Pasien II Total skor 10 Dengan kategori tingkat ketergantungan pasien adalah ketergantungan sedang



Kepala : Simetris, kepala bersih, penyebarab rambut merata, warna rambut hitam mulai beruban dan tidak ada kelainan. Mata : Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil isokor. Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan Rongga Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah



Kepala : Simetris, kepala bersih, penyebarab rambut merata, warna rambut hitam mulai beruban dan tidak ada kelainan. Mata : Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil isokor. Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan Rongga Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah



Keluhan : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas dan batuk Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 21 kali/menit, irama nafas teratur, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas. Palpasi : Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru , Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak ada kelainan Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra



Keluhan : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas dan batuk Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama nafas teratur, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas. Palpasi : Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru, Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, Tidak ada kelainan Perkusi :



Identitas Pasien



Pemeriksaan Jantung



Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi



Pasien I Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan



Pasien II Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan



a. Tidak ada keluhan nyeri dada b. Inspeksi - Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis - CRT < 2 detik - Tidak ada sianosis c. Palpasi - Ictus Kordis teraba di ICS 5 - Akral Hangat d. Perkusi - Batas atas : ICS II line sternal dekstra - Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra - Batas kanan : ICS III line sternal dekstra - Batas kiri : ICS III line sternal sinistra e. Auskultasi - BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat - Tidak ada bunyi jantung tambahan - Tidak ada kelainan



f.



a. BB : 56 Kg b. TB : 160 Cm c. IMT : 21.8 Kg m2 (Berat badan normal) d. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60kg menjadi 56kg e. Baju terasa longgar dari sebelumnya f. Asupan makan berkurang



i. BB : 55 Kg j. TB : 158 Cm k. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat badan normal) l. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60kg menjadi 55kg m. Asupan makan tidak berkurang karena tidak



g.



h.



i.



j.



Tidak ada keluhan nyeri dada Inspeksi - Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis - CRT < 2 detik - Tidak ada sianosis Palpasi - Ictus Kordis teraba di ICS 5 - Akral Hangat Perkusi - Batas atas : ICS II line sternal dekstra - Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra - Batas kanan : ICS III line sternal dekstra - Batas kiri : ICS III line sternal sinistra Auskultasi - BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal : Dub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas kuat - BJ I Mitral : Lub, reguler dan intensitas kuat - Tidak ada bunyi jantung tambahan - Tidak ada kelainan



Identitas Pasien



g.



h.



i.



j.



Pemeriksaan Sistem Syaraf



Pasien I karena pasien mengaku malas makan Malas makan pasien diakibatkan banyaknya batasan dalam diit BAB - 2 hari sekali - Konsistensi lunak Diet - Jenis diet BDM 1900 Kkal - Frekuensi makan 3 kali sehari - Nafsu makan kurang - Porsi makan hanya habis setengah porsi Abdomen Inspeksi - Bentuk : Bulat - Tidak ada bayangan vena - Tidak terlihat adanya benjolan - Tidak ada luka operasi pada abdomen - Tidak terpasang drain Auskultasi - Peristaltik 9 kali/menit Palpasi - Tidak ada nyeri tekan - Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien Perkusi - Tidak ditemukan Shifting Dullness - Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal



a. Memori : Panjang b. Perhatian : Dapat mengulang c. Bahasa : Baik (dengan komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia ) d. Kognisi : Baik e. Orientasi : Baik (Terhadap orang, tempat dan waktu) f. Refleks Fisiologis - Patella : 2 (Normal)



Pasien II nafsu makan g. BAB - 1 kali sehari - Konsistensi lunak h. Diet - Jenis diet BDM 1900 Kkal - Frekuensi makan 3 kali sehari - Nafsu makan kurang - Porsi makan hanya mampu menghabiskan sepertiga i. Abdomen Inspeksi - Bentuk : Bulat - Tidak ada bayangan vena - Tidak terlihat adanya benjolan - Tidak ada luka operasi pada abdomen - Tidak terpasang drain Auskultasi - Peristaltik 10 kali/menit Palpasi - Tidak ada nyeri tekan - Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien Perkusi - Tidak ditemukan Shifting Dullness - Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal j. Memori : Panjang k. Perhatian : Dapat mengulang l. Bahasa : Baik (dengan komunikasi verbal menggunakan bahasa Indonesia ) m. Kognisi : Baik n. Orientasi : Baik (Terhadap orang, tempat dan waktu) o. Refleks Fisiologis



Identitas Pasien



Pemeriksaan Sistem Perkemihan



Pasien I - Achilles : 2 - Bisep : 2 - Trisep : 2 - Brankioradialis : 2 h. Tidak ada keluhan pusing i. Istirahat/ tidur 4 jam/hari j. Pemeriksaan syaraf kranial - N1 : Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol - N2 : Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm - N3 : Pasien mampu mengangkat kelopak mata - N4 : Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah - N5 : Normal (Pasien mampu mengunyah - N6 : Pasien mampu menggerakkan mata kesamping - N7 : Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata) - N8 : Pasien mampu mendengar dengan baik - N9 : Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam - N10 : Pasien mampu menelan - N11 : Pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan tekanan - N12 : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah keberbagai arah



Pasien II - Patella : 1 - Achilles : 1 - Bisep : 2 - Trisep : 2 - Brankioradialis : 2 g. Tidak ada keluhan pusing h. Istirahat/ tidur 4 jam/hari, pasien sering terbangun i. Pemeriksaan syaraf kranial - N1 : Pasien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol - N2 : Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm - N3 : Pasien mampu mengangkat kelopak mata - N4 : Pasien mampu menggerakkan bola mata kebawah - N5 : Pasien mampu mengunyah - N6 : Pasien mampu menggerakkan mata kesamping - N7 : Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis mata - N8 : Pasien mampu mendengar dengan baik - N9 : Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam - N10 : Pasien mampu menelan - N11 : Pasien mampu menggerakkan bahu dan melawan tekanan - N12 : Pasien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidah keberbagai arah



a. Kebersihan : Bersih b. Kemampuan berkemih : Tidak menggunakan alat bantu - Jenis : tidak ada - Ukuran : tidak ada



e. Kebersihan : Bersih f. Kemampuan berkemih : Tidak menggunakan alat bantu - Jenis :Tidak ada - Ukuran : Tidak ada



Identitas Pasien



Pasien I - Hari ke : tidak ada - Produksi urine 2100ml/hari - Warna : Kuning cerah - Bau : Khas urine c. Tidak ada distensi kandung kemih d. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih



Pasien II - Hari ke : Tidak ada - Produksi urine 2400ml/hari - Warna : Kuning cerah - Bau : Khas urine c. Tidak ada distensi kandung kemih d. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih



Pemeriksaan Sistem Muskoloskeletal dan Integumen



a. Pergerakan sendi bebas b. Kekuatan otot 5 5 5 5



a. Pergerakan sendi bebas b. Kekuatan otot 5 5 5 2



c. Tidak ada kelainan ekstremitas d. Tidak ada kelainan tulang belakang e. Tidak ada fraktur dan tidak terpasang traksi f. Kulit berwarna kemerahan g. Turgor kulit baik h. Terdapat Luka : Ya - Luas luka : L1 (5cm x 3,5cm), L2 (5,5cm x 3cm) - Derajat luka : Grade IV - Warna dasar luka : luka 1 (merah 90%, kuning 10%), luka 2 (merah 20%, kuning 80%) - Tipe eksudat : purulen - Goa : Tidak ada - Tepi luka : luka 1 (batas tegas,tidak mencapai dasar luka), luka 2 (tidak jelas) - Jaringan granulasi : 20% luka 1, luka 2 tidak ada jaringan granulasi - Warna kulit sekitar luka : Merah - Edema sekitar luka : Tidak edema - Tanda – tanda infeksi : Ya, terdapat slough Lokasi : beri tanda X i. Edema ekstremitas : Tidak ada edema



c. Tidak ada kelainan ekstremitas d. Tidak ada kelainan tulang belakang e. Tidak ada fraktur dan tidak terpasang traksi f. Kulit berwarna kemerahan g. Turgor kulit baik h. Terdapat Luka : Ya - Luas luka : P x L = 35cm x 5cm - Derajat luka : Grade IV - Warna dasar luka : Merah 100% - Tipe eksudat : purulen - Goa : Tidak ada - Tepi luka : batas tegas hingga mencapai dasar luka - Jaringan granulasi : jaringan granulasi 85% - Warna kulit sekitar luka : Merah - Edema sekitar luka : Tidak edema - Tanda – tanda infeksi : Ya, terdapat slouhg Lokasi : beri tanda X i. Edema ekstremitas : Tidak ada edema j. Tidak ada pitting edema



Identitas Pasien



Pasien I j. Tidak ada pitting edema



Pemeriksaan



a. Tidak ada pembesaran a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid kelenjar tyroid b. Tidak ada pembesaran b. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening kelenjar getah bening c. Tidak ada trias DM c. Tidak ada trias DM d. Pasien mengalami keadaan d. Pasien mengalami keadaan hiperglikemia dngan kadar hiperglikemia dngan kadar glukosa darah : 245mg/dL glukosa darah : 201mg/dL e. Kondisi kaki DM e. Kondisi kaki DM - Jenis luka : Luka ganggren - Jenis luka :Luka - Lama luka : 2 Minggu ganggren - Warna : Luka 1 (merah - Lama luka : 1 bulan 90%, kuning 10%), luka 2 - Warna : Merah 100% (merah 20%, kuning 80%) - Luas luka : P x L = 35cm x 5cm - Luas luka : L1 (5cm x - Kedalaman : 2 cm 3,5cm), L2 (5,5cm x 3cm) - Kedalaman : 0,2 cm - Kulit kaki : Kemerahan disekitar luka - Kulit kaki : Kemerahan - Kuku kaki : Lengkap dan pucat disekitar luka - Telapak kaki : Tidak - Kuku kaki : Tersisa 3 jari terdapat luka kaki bagian kelingking dan - Jari kaki : lengkap jari manis tidak ada - Terdapat infeksi : Ya, - Telapak kaki : Terdapat 2 lokasi titik luka terdapat slough biofilm - Terdapat riwayat luka - Jari kaki : Tersisa 3 jari kaki kanan sebelumnya : Tahun - Terdapat infeksi : Ya, 2018, luka ganggren, kaki kiri terdapat slough, boifilm - Terdapat riwayat luka - Terdapat riwayat amputasi sebelumnya : sebelumnya : Tahun 2019 ,luka ganggren , kaki Tidak ada kanan. - Terdapat riwayat amputasi



Sistem Endokrin



Pasien II



Identitas Pasien



Pasien I sebelumnya : Tahun 2019 jari manis dan kelingking kaki kanan.



Pasien II



Kemanan Lingkungan



Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse adalah :40 Pasien dalam kategori sedang



Total skor penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse adalah :30 Pasien dalam kategori sedang



Pengkajian Psikososial



a. Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah murung c. Pasien kooperatif saat interaksi d. Pasien mengalami gangguan konsep diri



e. Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan f. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah murung g. Pasien kooperatif saat interaksi h. Pasien mengalami gangguan konsep diri



Pengkajian Spiritual



Kebiasaan beribadah a. Sebelum sakit pasien sering beribadah b. Setelah sakit pasien beribadah hanya kadang – kadang



Kebiasaan beribadah c. Sebelum sakit pasien sering beribadah d. Setelah sakit pasien beribadah hanya kadang – kadang



Personal Hygiene



a. b. c.



f. g. h.



d. e.



Mandi 2 kali sehari Keramas 2 hari sekali Memotong kuku setiap 1 minggu sekali Ganti pakaian 2 kali sehari Sikat gigi 1 hari sekali



i. j.



Mandi 2 kali sehari (seka) Keramas 1 hari sekali Memotong kuku setiap 1 minggu sekali Ganti pakaian 2 kali sehari Sikat gigi 1 hari sekali



Tabel 4.2 Obat yang Diterima Pasien 1 (Tn. L)dan Pasien 2 (Tn. S) dengan Diabets Mellitus Tipe II



Nama Obat Santagesic ceftriaxone apidra Lantus



Nama Obat Santagesic Metronidazole Meropenem Ceftriaxone Apidra Lantus



Kandungan Metamizole Ceftriaxone Insulin insukin



Pasien 1 Bentuk/Sedian Ampul vial flex pen flex pen



Kekuatan 2mg 1gr 300/3ml 300/3ml



Dosis 3x1 2x1 12 unit 12 unit



Rute IV IV IV IV



Kandungan Metamizole Metrodinazol Trihydrate Ceftriaxone Insulin Insulin



Pasien 2 Bentuk/Sedian Ampul Botol ampul vial flex pen flex pen



Kekuatan 2mg 500ml 1gr 2mg 300/3ml 300/3ml



Dosis 3x1 3x100 3X1 2x1 8 unit 8 unit



Rute IV IV IV IV IV IV



Table 4.3 Hasil Balance Cairan Pasien 1 Tn. L dan Pasien 2 Tn. S Intake



01/4/2019



02/4/ 2019



03/4/2019



04/4/2019



Minum peroral



1500ml



1250 ml



1200 ml



1250 ml



Cairan Infus



1500 ml



1500 ml



1500 ml



1500 ml



Obat IV



44 ml



44ml



44ml



44ml



Makan



119 ml 3163 ml



119 ml



238 ml



238 ml



2972.5 ml



2982 ml



3032 ml



03/4/2019 1750 ml



04/4/2019



Total Output



01/4/2019



02/4/2019



Urine



2100 ml



2000 ml



IWL



975 ml



975 ml



Feces (1x =200 ml/hari)



Tidak ada



200 ml



Total



3075 ml



3175 ml



975 ml Tidak ada 2725 ml



1800 ml 975 ml 200 ml 2975 ml



Pasien 2 Tn. S Intake



01/4/2019



02/4/ 2019



03/4/2019



04/4/2019



Minum peroral



1250 ml



1200 ml



1100 ml



1150 ml



Cairan Infus



1500 ml



1500 ml



1500 ml



1500 ml



Obat IV



361 ml



361 ml



361 ml



361 ml



238 ml



238 ml



238 ml



238 ml



Total



3349 ml



3299 ml



3199 ml



3249 ml



Output



1/4/2019



2/4/ 2019



3/4/2019



4/4/2019



Urine



2400 ml



2250 ml



2350 ml



1950 ml



IWL



1116 ml



825 ml



825 ml



825 ml



200 ml



200 ml



200 ml



200 ml



3716 ml



3275 ml



3375 ml



2975 ml



Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari)



Feces (1x = 200 ml/hari) Total



Table 4.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang pasien 1 (Tn. L ) dan pasien 2 (Tn. S) N o



Nama



1



Pasien 1



01/04/2019 245mg/dL 250mg/dL



Hasil Pemeriksaan GDS 02/04/2019 03/04/2019 226mg/dL 230mg/dL



230mg/dL 240mg/dL



04/04/2019



Nilai Norma



210mg/dL 170mg/dL GDS : < 200mg/dL



2



Pasien 2



201mg/dL 220mg/dL



180mg/dL 170mg/dL



160mg/dL 180mg/dL



145mg/dL 140mg/dL



Table 4.5 Hasil Pemeriksaan Labolatorium pasien 1 (Tn. L ) dan pasien 2 (Tn. S) No



Jenis Pemeriksaan



Hasil Pemeriksaan Tanggal 29/03/2019 Tanggal 04/042019



Pasien Tn. L



1.



(Pemeriksaan Hematologi) Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Pemeriksaan Kimis Klinik Albumin Microbiologi



14,25 /ul 3,37/ul 11,8 g/dl 38,5%



15,15/ul 3,37/ul 12,5 g/dl 38,5%



3,0 g/dl



3,1g/dl



ISBL negatif



ISBL negatif



11,2 g/dl 3,37/ul 11,9g/dl 38%



12,23 g/dl 3,17/ul 12,6g/dl 42%



3,1g/dl



3,3g/dl



ISBL negatif



ISBL negatif



Pasien Tn. S



2



(Pemeriksaan Hematologi) Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit (Pemeriksaan Kimis Klinik) Albumin Microbiologi



4.1.2.2 Analisa Data Tabel 4.6 Analisa Data Pasien II Tn. S dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 No.



1.



2.



Data Data Subjektif : a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dikarenakan adanya luka ulkus diabetikus, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk, skala yang dirasakan yaitu 6 dan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi sekitar 2 menit Data Objektif : a. Pasien terlihat meringis b. Tanda – tanda vital 1) TD :130/80 mmHg 2) Nadi : 84 kali/menit Data Subjektif : a. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg menjadi 55 kg. b. Pasien tidak nafsu makan karena khawatir dengan kondisinya sekarang dan diit yang sangat dibatasi. Data Objektif : a. Antropometri 1) BB : 55 Kg 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 b. Biokimia (29/03/2019) c. Hemoglobin 10,8 gr/dL d. Hematokrit 27% 3) Albumin 3,1 gr/dL c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tida ada mual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan pasien hanya mampu menghabiskan seper tiga dari porsi yang diberikan.



Etiologi



Masalah Keperawatan Agen Pencedera (D.0077) Fisiologis Nyeri Akut



Proses penyakit (D.0032) Resiko Defisit Nutrisi



3.



4.



5.



Data Subjektif : Neuropati perifer a. Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan luka ulkus diabetik b. Pasien mengatakan awalnya luka melepuh pada bagian mata kaki akibat gigitan serangga dan digaruk lalu luka membesar dalam waktu 2 minggu. Data Objektif : a. Terdapat luka di bagian mata kaki sampi ke betis b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm, Luka grade IV,Warna luka : Merah 100%,Terdapat slough dan biofilm c. Total skore bates jansen adalah 30 Data Subjektif : a. Pasien mengatakan kakinya sulit untuk di gerakan Data Objektif : a. Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene dibatu oleh keluarga b. Pasien untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers c. Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan d. Kekuatan otot 5 5 5 2 Data Subjektif : a. Pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi penyakit yang dihadapi b. Pasien mengatakan tidak bisa jadi tulang punggu keluarga seperti dulu lagi c. Pasien mengatakan sudah banyak menghabiskan biya untuk pengobatannya Data Objektif : a. Pasien terlihat gelisah b. Pasien tampak murung c. Tanda – tanda vital 1) TD :130/80 mmHg 2) Nadi : 84 kali/menit



(D.0129) Gangguan Integritas Jaringan



Gangguan (D.0109) Muskuloskeletal Defisit Perawatan Diri



Ancaman (D.0080) terhadap konsep Ansietas diri



4.1.2.3 Diagnosa Keperawatan Table 4.8 Diagnosa Keperawatan Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 NO Urut 1.



2.



3.



4. 5.



6.



Pasien 1 (Tn. L) Hari/ Diagnosa keperawatan Tanggal (kode SDKI) ditemukan Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut april 2019 berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Senin, 01 (D.0027) Ketidakstabilan kadar april 2019 glukosa darah (Hiperglikemia) berhubungan dengan resistensi insulin Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit nutrisi april 2019 berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) Senin, 01 (D.0129)Gangguan Integritas april 2019 Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer Senin, 01 (D.0080) Ansietas april 2019 berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri. Selasa, 02 (D. 0114) ketidak patuhan april 2019 berhubungan dengan program terapi kompleks dan lama



Hari/ Tanggal ditemukan Senin, 01 april 2019 Senin, 01 april 2019



Senin, 01 april 2019



Senin, 01 april 2019 Senin, 01 april 2019



Pasien 2 (Tn. S) Diagnosa keperawatan (kode SDKI) (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0032) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal (D.0080) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.



4.1.2.4 Intervensi keperawatan Table 4.9 Intervensi Keperawatan Pasien I (Tn. L) dan II (Tn. S) dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 No.



1.



Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Ditemukan Hasil 01 April (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan 2019 berhubungan dengan intervensi keperawatan agen pencedera selama 3x24 jam maka fisiologis yang ditandai tingkat nyeri menurun, dengan : dengan kriteria hasil : 5. Keluhan nyeri Pasien mengeluhkan menurun nyeri pada kaki kanan 6. Melaporkan dikarenakan adanya nyeri luka ulkus diabetikus, nyeri yang dirasakan terkontrol meningkat seperti tertusuk – tusuk, skala yang 7. Kemampuan mengenali dirasakan yaitu 5 – 6 penyebab nyeri dan nyeri yang meningkat dirasakan hilang 8. Kemampuan timbul dengan durasi sekitar 2 menit, pasien menggunakan teknik non terlihat meringis, farmakologis Tanda – tanda vital : meningkat TD :140/70 mmHg, nadi : 92 kali/menit



01 April 2019 2.



(D.007) Ketidaksatabilan Kadar Glukosa Darah (Hiperglikemia) berhubungan dengan resistensi insulin yang ditandai dengan : Pasien mengatakan seringkali



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam maka kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan kriteria hasil : 1. Lelah atau lesu menurun 2. Kadar glukosa 3. dalam darah



Intervensi Keperawatan Manajemen Nyeri I.08238 Observasi 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2 Identifikasi respons nyeri non verbal 1.3 Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Terapeutik 1.4 Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1.5 Ajarkan teknik nonfarmakologi s untuk mengurangi nyeri Kolaborasi 1.6 Kolaborasi pemberian alagetik, jika perlu Manajemen Hiperglikemia I.03115 Observasi 2.1. Monitor kadar glukosa darah 2.2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi Terapeutik 2.3. Konsultasi dengan medis jika tanda



No.



Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Ditemukan Hasil membaik merasa lelah, kadar 3. Prilaku sedang glukosa darah 245 mg/dL (01 april 2019)



01 April 2019



3.



(D.0019)Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) yang di tandai dengan: Pasien mengatakan berat badan turun dari awalnya 60 menjadi 56 dalam 6 bulan terakhir, mengatakan baju terasa lebih longgar dari sebelumnya, malas makan dikarenakan terlalu banyak pembatasan dalam diit, serta pengkajian,berat badan : 56 Kg, tinggi badan: 160 Cm, IMT : 21,87, serta pemeriksaan penunjang tanggal 29 maret 2019didapat data Hemoglobin 11,8,



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x24 jam makan status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil : 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 2. Pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat meningkat 3. Nafsu makan membaik 4. Perasaan sedeih menurun



Intervensi Keperawatan dsn gejala hiperglikemi tetap ada atau memburuk Edukasi 2.4. Ajarkan pengelolaan diabetes (pengguna insulin, mengenai pola makan dan latihan fisik) Kolaborasi 2.5. Kolaborasi pemberian insulin (SIKI, 2018) Manajemen Nutrisi I.03119 Observasi 2.1 Identifikasi status nutrisi 2.2 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 2.3 Monitor asupan makanan Terapeutik 2.4 Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu Edukasi 2.5 Ajarkan diit yang diprogramkan Kolaborasi 2.6 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan



No.



4.



Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Ditemukan Hasil Albumin 3,0, Clinical (tidak Anemis, tidak ada mual dan muntah, bibir kering turgor kulit baik, serta pengkajian diit diperoleh yang didapat adalah bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan hanya mampu menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan 01 April (D.0129) Gangguan Setelah dilakukan 2019 Integritas Jaringan intervensi berhubungan dengan keperawatan selama neuropati perifer yang 4x24 jam maka di buktikan dengan : integritas jaringan Pasien mengatakan meningkat, ditandai terdapat adanya luka dengan kriteria hasil : 5. Kerusakan jaringan ulkus diabetik dikaki menurun kanan, luka akibat 6. Nyeri menurun tertusuk batu di tumit 7. Drainase purulent kaki kanan, terdapat menurun luka di bagian telapak kaki kanan, Luas luka, 8. Drainase serosanguinis (luka 1 P x L = 5cm x menurun 3,5cm, luka 2 P x L = 9. Bau tidak 5,5cm x 3cm). Grade sedap IV , Warna luka : luka pada luka 1 (kuning 90%, merah menurun 10% ) dan luka 2 (Merah 80%, kuning 20%),terdapat slough dan biofilm di kedua luka, jari kaki teramputasi 2 jari kelingking dan jari manis



Intervensi Keperawatan



Perawatan Luka I.14564 Observasi 3.11 Monitor karakteristik luka (drainase warna, ukuran dan bau) 3.12 Monitor tanda – tanda infeksi Terapeutik 3.13 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.14 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.15 Bersihkan jaringan nekrotik 3.16 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.17 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.18 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai Edukasi 3.19 Jelaskan tanda dan gejala infeksi Kolaborasi 3.20 Kolabotasi pemberian antibiotik



No.



5.



Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Ditemukan Hasil 01 April (D.0109) Defisit Setelah dilakukan 2019 perawatan diri intervensi keperawatan berhubungan dengan selama 3x24 jam ,maka gangguan perawatan diri muskoloskeletal yang meningkat , dengan di tandai dengan : kriteria hasil : 6. Kemampuan mandi Pasien mengatakan meningkat kakinya sulit untuk di gerakan, pasien dalam 7. Kemampuan menggunakan memenuhi kebutuhan pakian meningkat personal hygiene dibantu oleh keluarga, 8. Kemampuan makan meningkan pasien untuk 9. Kemampuan ke toilet kebutuhan toileting meningkat menggunakan diapers, 10. Mempertahan skor barthel indeks kan kebersihanan dengan kategori diri meningkat tingkat ketergantungan : Kekuatan otot 5 5 5



01 Aapril 2019



6.



2



(D.0080) Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap konsep diri yang di tandai dengan : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi yang dihadapi saat ini karena takut akan kondisi penyakinya, takut lukanya akan membesar, terlihat gelisah. Tanda – tanda vital, TD :140/70 mmHg, nadi : 92 kali/menit



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil : 4. Perilaku gelisah menurun 5. Frekuensi nadi membaik 6. Tekanan darah membaik



Intervensi Keperawatan Dukungan Perawatan Diri I.11348 Observasi 4.6 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan Terapeutik 4.7 Sediakan lingkungan yang teraputik (suasana yang rileks dan menjaga privasi) 4.8 Siapkan keperluan pribadi 4.9 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri Edukasi 4.10 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan Reduksi Ansietas I.14577 Obsevasi 5.6 Monitor tanda – tanda ansietas Terapeutik 5.7 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.8 Dengarkan dengan penuh perhatian Edukasi 5.9 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 5.10 Latih tekhnik teknik relaksasi



No.



7



Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Ditemukan Hasil 01 april (D. 0114) ketidak Setelah dlakukan 2019 patuhan berhubungan intervensi keperawatan dengan program terapi selama 1x24 jam maka kompleks dan lama, tingkat kepatuhan yang ditandai dengan : meningkat, dengan Prilaku pasien tidak kriteria hasil : mengikuti program 1. Verbalisasi pengelolaan diabetes kemauan mematuhi melitus, seperti : program perawatan pasien masih suka atau pengobatan mengonsumsi meningkat makanan yang 2. Verbalisasi dibawakan oleh mengikuti keluarga saat anjuran menjenguk, terdapat meningkat luka ulkus diabetik 3. Prilaku sebagai salah satu mengikuti komplikasi penyakit program diabetes perawatan/peng melitus, kadar obatan glukosa darah membaik 4. Prilaku menjalanka n anjuran membaik



Intervensi Keperawatan Obervasi 7.1 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan Terapautik 7.2 Buat komitmen menjali program pengobatan 7.3 Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang di jalani Edukasi 7.4 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan



4.1.2.5 Implementasi Keperawatan Implementasi Keperawatan pada Pasien II dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019



No. 1.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



Senin ,01April 2019 07.30



2.1 Melakukan pengukuran IMT dan pengkajian yang berkaitan tentang status nutrisi



a. Antropometri 1) BB : 55 Kg 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 b. Biokimia 1) Hemoglobin 10,9 2) Hematokrit 27% 3) Albumin 3,1 c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tidak ada mual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes melitus 1900 Kkal hanya mampu menghabiskan sepertiga diet Pasien mengatakan tidak memiliki alergi dan tidak ada intoleransi apapun untuk makanan



07.40



2.2 Menanyakan pasien akan adanya alergi dan intoleransi makanan



07.45



2.3 Mendampingi pasien saat memenuhi kebutuhan asupan makan



Pasien hanya mampu menghabiskan sepertiga dari diit yang diberikan.



07.55



4.1 Menanyakan kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan



Pasien memiliki kebutuhan alat bantu



08.10



4.2 Menyediakan lingkungan yang Terapeutik



Pasien merasa nyaman bila tirai ditutup dan posisi semi fowler



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan



Evaluasi Tindakan 08.20



4.4 Menyiapkan dan mendekatkan alat keperluan mandi



Alat telah disiapkan dan didekatkan dengan pasien



08.30



4.5 Mendampingi pasien dan keluarga dalam melakukan perawatan diri



Pasien memerlukan bantuan perawat dan keluarga



08.50



3.3 Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Balutan telah dilepaskan, terdapat rembesan di balutan



09.00



3.1 Melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)



Luka berwarna merah 100%, P x L = 35cm x 5cm , Grade IV, tidak berbau



09.10



3.2 Melihat adanya Terdapat sloug dan biofilm, rubor tanda-tanda infeksi



09.20



3.4 Membersihkan luka dengan cairan NaCl



Luka terlihat bersih, tidak berbau, luka berwarna merah



09.35



3.5 & 3.7 Mengangkat jaringan mati dan memasang balutan sesuai jenis luka



Luka telah dibersihkan dan telah dipasang balutan (kasa, plaster, crepe bandage )



09.40



3.8 Mengganti balutan Balutan diganti setiap hari sesuai waktu yang ditentukan



11.45



1.3 Melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri pasien



11.55



1.5 & 5.5 Mengajarkan Pasien memahami dan mampu pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas menggunakan teknik dalam. relaksasi nafas dalam



Pasien merasa nyaman dengan tirai yang tertutup dan lebih menyukai posisi semi fowler.



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan



Evaluasi Tindakan 1.6 & 3.10 Memberikan Santagesik, meropenem metronidazole telah santagesik dengan rute diberikan, tidak pemberian secara IV ada reaksi alergi satu ampul dan meropenem dengan rute pemberian secara IV satu vial dan metronidazole dengan rute pemberian secara IV



12.30



3.9 Mengajarkan kepada pasien mengenai tanda dan gejala infeksi



Pasien memahami mengenai tanda dan gejala infeksi, serta dapat mengulang penjelan perawat



12.35



1.1 Mengidentifikasi nyeri yang dialami oleh pasien (seperti lokasi, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri)



Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan, dengan skal 6, terasa hilang timbul, seperti tertusuk – tusuk, dengan durasi 1 menit



12.45



1.2 Melakukan identifikasi mengenai respon non verbal dari nyeri



Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



12.55



2.4 Mendampingi pasien untuk menghabiskan diit



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan (hanya sepertiga diit)



12.53



5.1 Memonitor tandatanda ansietas



Pasien terlihat gelisah dan murung TD : 150/90 mmHg Nadi : 92 x/menit



13.00



5.2 Menciptakan suasana yang terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan pasien



Pasien merasa nyaman



13.10



5.3 Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian



Pasien meceritakan kecemasannya mengenai penyakit yang dialami dan takut akan penyakitnya akan bertambah parah



No. 2.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam Selasa, 02 April 2019 07.30



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



2.3 Mendampingi pasien dalam menghabiskan diit



Pasien hanya menghabiskan sepertiga porsi diit



4.4 Mendampingi pasien dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene 4.5 menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk melakukan perawatan diri secara konsisten



Keluarga dan pasien kooperatif, pasien terlihat lebih segar dan harum



07.55



2.3 Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Balutan tampak basah dan kotor,serta terdapat bau tidak sedap



08.10



3.1 Melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)



Luka berwarna merah 100%, P x L = 35cm x 5cm, terdapat cairan bening, Terdapat sloug dan biofilm, grade IV



08.20



3.2 Melihat adanya tanda-tanda infeksi 3.4 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 3.5 dan 3.7 Membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis luka



Kemerahan disekitar luka, kalor disekitar luka Luka tampak bersih, tidak berbau, warna luka merah



08.50



3.8 Mengganti balutan sesuai waktu yang ditentukan



Balutan luka diganti setiap 2 hari sekali



08.55



1.3 Melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri



Pasien merasa nyaman dengan tirai yang tertutup dan posisi semi fowler



07.40



07.45



08.30



08.35



Keluarga paham akan pentingnya kebutuhan personal hygine



Luka bersih, terpasang balutan (kassa, plaster, crepe bandage)



Hari/Tanggal/ No.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam



Keperawatan



09.10



1.5 dan 5.5 Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam



Pasien memahami dan mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam



09.20



1.6 dan 3.10 Memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV dan meropenem dengan rute pemberian secara IV dan metronidazole dengan rute pemberian secara IV



Santagesik, meropeneMdan metronidazole telah diberikan, tidak ada reaksi alergi



09.35



1.1 Menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien



Nyeri dibagian kaki kanan, dengan skala 4, seperti tertusuk – tusuk, hilang timbul dengan durasi 1 menit



09.40



1.2 Melakukan identifikasi mengenai respon non verbal dari nyeri



Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



11.50



2.3 Mendampingi pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan



11.55



5.1 Memonitor tandatanda ansietas



Pasien terlihat gelisah TD: 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit



12.00



5.4 Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan



Pasien memahami dan mampu mengungkapkan perasaannya



Hari/Tanggal/ No. 3.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam Rabu, 03 April 2019 07.30



Keperawatan



2.3 Menemani pasien untuk menghabiskan diit



Pasien hanya mampu menghabiskan setengah dari porsi diit



07.40



1.3 Melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri pasien



Pasien merasa nyaman dengan tirai yang tertutup



09.00



1.6 dan 3.10 Memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV dan ceftriaxone dengan rute pemberian secara IV



Santagesik dan Ceftriaxone telah diberikan, tidak ada reaksi alergi



09.30



1.1 Menanyakan Kembali nyeri yang dialami oleh pasien



Pasien masih mengatakan nyeri dengan skala 3, hilang timbul



09.50



1.2 Menanyakan kembali mengenai respon non verbal dari nyeri 2.3 Mendampingi pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan



12.00



5.1 Memonitor tandatanda ansietas



Pasien terlihat gelisah TD: 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit



13.20



5.4 Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan



Pasien memahami dan mampu mengungkapkan perasaannya



11.30



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan



No. 4.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam Kamis, 04 April 2019 07.30



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



2.1 Mengukur IMT dan mengkaji data yang berkaitan tentang status nutrisi



a. Antropometri 1) BB : 56 Kg 2) TB : 160 Cm 3) IMT : 21,87 b. Biokimia 1) Hemoglobin 11,8 2) Hematokrit 38,5% 3) Albumin 3,0 c. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tidak mual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik d. Diit Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan hanya mampu menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan



07.40



2.3 mendampingi pasien untuk menghabiskan diit



Pasien hanya mampu menghabiskan tiga perempat dari diit yang diberikan



07.45



4.5 menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk memenuhi kebutuhan hygine secara konsisten



Keluarga menyeka pasien ditempat tidur, pasien terlihat segar dan harum



08.10



3.3 Melepaskan balutan dan plester secara perlahan



Balutan telah dilepaskan, nampak balutan kotor dan basah serta terdapat bau.



08.20



3.1 Melihat karakteristik luka (warna, ukuran dan bau)



Luka berwarna kemerahan 100%, ukuran 35x5 cm, terdapat slouhg serta biofilm, luka grade IV



08.30



3.2 Melihat adanya tanda-tanda infeksi



Kulit kemerahan disekitar luka, terdapat kalor



08.35



3.4 Membersihkan luka dengan cairan NaCl



Luka bersih, berwarna kemerahan, bau hilang



Hari/Tanggal/ No.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam 08.55



Keperawatan 3.5 dan 3.7 Membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis luka



09.00



3.8 Mengganti balutan sesuai waktu yang di tentukan



Balutan diganti setiap 2 hari sekali



09.05



1.6 dan 3.10 Memberikan santagesik dengan rute pemberian secara IV, ceftriaxone dengan rute pemberian secara IV



Santagesik dan Ceftriaxone telah diberikan, tidak ada reaksi alergi



09.10



1.1 Menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien



Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1, hilang timbul, seperti tertusuk tusuk, durasi 1 menit



11.45



3.3 Menemani pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



Pasien memahami dan berusaha untuk menghabiskan makan yang telah diberikan



11.55



6.1 & 6.4 Memonitor tanda-tanda ansietas menganjurkan pasien untuk mengungkapkan perasannya



Pasien terlihat nyaman dan pasien menceritakan harus menerima keadaannya yang sekarang dan butuh dukungan dari keluarga. TD : 140/90mmHg Nadi : 70x/menit



Luka telah dibersihkan dan telah dipasang balutan ( kassa, plaster, crepe bandage)



4.1.2.6 Evaluasi Keperawatan Tabel 4.13 Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. S dengan Diabetes Mellitus Tipe II di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 No.



Hari/Tanggal Senin, 01 April 2019



1.



Diagosa Keperawatan



Evaluasi



(D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki berhubungan dengan di bagian kaki kanan terdapat agen pencedera luka ulkus diabetikus, dengan fisiologis skala nyeri 6, hilang timbul, seperti tertusuk – tusuk, durasi selama 2 menit O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan, pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler, terapi santagesik 3x1 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.7. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.8. Idntifikasi respons nyeri non verbal 1.9. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.10. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.11. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.12. Kolaborasi pemberian analgetik (D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan malas berhubungan dengan makan dikarenakan terlalu faktor psikologis banyak pembatasan dalam diit, (keengganan untuk pasien mengatakan tidak makan) memiliki alergi dan tidak ada intoleransi apapun untuk makanan O: a. Antropometri 4) BB : 55 Kg



\



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 e. Biokimia 1) Hemoglobin 11.9 2) Hematokrit 38,5% 3) Albumin 3,1 f. Clinical 1) Tidak anemis 2) Tidak adam ual dan muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik g. Diit Bubur tdiabetes melitusRG 1900 Kkal dan hanya menghabiskan sepertiga dari porsi yang diberikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.6 Monitor asupan makanan 2.7 Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu 2.8 Ajarkan diit yang diprogramkan



(D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer



S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka dikaki kanan, pasien mengatakan luka akibat gigitan serangga O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ), grade IV, warna luka : Merah 100%, terdapat sloug dan biofilm, balutan luka diganti setiap 1 hari sekali, balutan luka kassa, plaster, crepe bandage, trapi ceftriaxone 2x1, A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.11 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.12 Monitor tanda – tanda infeksi 3.13 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.14 Bersihkan dengan cairan NaCl



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi 3.5 Bersihkan jaringan nekrotik 3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai 3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.10 Berikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter



(D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal



(D.0080) berhubungan ancaman konsep diri



Ansietas dengan terhadap



S : Pasien mengatakan kakinya sulit untuk digerakan, pasien mengatakan badanya terasa lemas, pasien mengatakan suliat untuk berpindah tempat O: Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers, skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan sedang Kekuatan otot 5 5 5 2 A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 4.6 Siapkan atau dekatkan alat keperluan pribadi 4.7 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.8 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan S : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya yang sekarang, pasien mengatakan tidak bisa menjadi tulang punggu keluarga, pasien mengatakan sudah banyak biaya yang dihabiskan untuk



No.



Hari/Tanggal



Selasa, 02 April 2019



2



Diagosa Keperawatan



Evaluasi



berobat O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung, pasien mau menceritakan masalahnya. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 5.6 Monitor tanda – tanda ansietas 5.7 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.8 Dengarkan dengan penuh perhatian 5.9 Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan 5.10 Ajarkan pasien mengenai teknik relaksasi. (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki di berhubungan dengan bagian kaki kanan , dengan agen pencedera skala 4, hilang timbil, nyeri fisiologis seperti ditusuk tusuk O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan, pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler, mendapatkan trapi santagesik 3x1. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.7. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.8. Idntifikasi respons nyeri non verbal 1.9. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.10. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.11. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik



(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan malas berhubungan dengan makan dikarenakan terlalu faktor psikologis banyak pembatasan dalam diit (keengganan untuk O : Bubur diabetes melitus 1900 makan) Kkal dan hanya menghabiskan sepertiga dari porsi yang diberikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1 Identifikasi status nutrisi 2.5 Monitor asupan makanan 2.6 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan. (D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan berhubungan dengan O : Terdapat luka di bagian betis neuropati perifer kaki kanan, luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ),Grade IV, warna luka : Merah 100%,Terdapat sloug dan biofilm, Total skore bates jansen adalah L1 (30) , balutan luka diganti setiap 2 hari sekali A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.11 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.12 Monitor tanda – tanda infeksi 3.13 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.14 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.15 Bersihkan jaringan nekrotik 3.16 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.17 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.18 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi 3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.10 Kolaborasi pemberian antibiotik



(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan badanya terasa lemas, Pasien perawatan diri mengatakan suliat untuk berhubungan dengan gangguan berpindah tempat muskoloskeletal O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, Untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers, Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan, kekuatan otot 5 5 5 2 A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 4.6 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.7 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan (D.0080) berhubungan ancaman konsep diri



Ansietas dengan terhadap



S :Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya yang sekarang, tidak bisa menjadi tulang punggu keluarga ,Pasien mengatakan sudah banyak biaya yang dihabiskan untuk berobat O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung, Pasien mau menceritakan masalah yang dihadapinya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 5.3 Monitor tanda – tanda ansietas 5.4 Ciptakan suasana terapeutik untuk hubungan saling percaya



No.



Hari/Tanggal Rabu, 03 April 2019



3.



Diagosa Keperawatan



Evaluasi



(D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka agen pencedera ulkus diabetikus dengan skala fisiologis nyeri 2, hilang timbul, nyeri seperti ditusuk tusuk, deurasi selama 1 menit O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, Pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan, Pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.2. Idntifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik (D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan sudah ada berhubungan dengan selesa sedit demi sedikit untuk faktor psikologis makan (keengganan untuk O: pasien hanya mampu makan) menghabiskan setengan dari diit yang di berikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1 Identifikasi status nutrisi 2.3 Monitor asupan makanan 2.4 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi



(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan berhubungan dengan O : Terdapat luka di bagian betis neuropati perifer kaki kanan, Luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ) , Grade IV, Warna luka : Merah 100%, Terdapat sloug dan biofilm, Total skore bates jansen adalah 30 ,Balutan luka diganti setiap 2 hari sekali A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.11 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.12 Monitor tanda – tanda infeksi 3.13 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.14 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.15 Bersihkan jaringan nekrotik 3.16 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.17 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.18 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai 3.19 Ajarkan pasien (D.0109) Defisit mengenai tanda dan perawatan diri gejala infeksi berhubungan dengan 3.20 Kolaborasi pemberian gangguan antibiotik muskoloskeletal S :Pasien mengatakan dalam memenuhi kebutuhan personal hygine masih dibantu O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, Untuk kebutuhan toileting menggunakan diapers ,Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan , Kekuatn otot 5 5 5 2



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 4.6 Dampingi dalam melakukan perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.7 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



(D.0080) berhubungan ancaman konsep diri



Kamis, 04 April 2019



4.



Ansietas S : Pasien mengatakakan sudah dengan mulai menerima keadaanya terhadap yang sekarang, hanya butuh dukungan dari keluarga dan apabila sembuh akan membuka toko kecil kecilan untuk menyambung hidup O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung, Pasien mau menceritakan masalah yang dihadapinya A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 5.4 Monitor tanda – tanda ansietas 5.5 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.6 Dengarkan dengan penuh perhatian



(D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka agen pencedera ulkus diabetikus, skala nyeri 2 fisiologis hilang tibul, seperti tertusuk tusuk, durasi 1 menit O : Pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri dirasakan Pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi fowler A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi 1.2. Idntifikasi respons nyeri non verbal 1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri (seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat 1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam 1.6. Kolaborasi pemberian analgetik



(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan sudah ada selesa sedit demi sedikit untuk berhubungan dengan makan faktor psikologis O : (keengganan untuk e. Antropometri makan) 1) BB : 55 Kg 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08 f. Biokimia 1) Hemoglobin 11.9 2) Hematokrit 38,5% 3) Albumin 3,1 g. Clinical 1) Tidak Anemis 2) Tidak ada Mual dan Muntah 3) Bibir kering 4) Turgor kulit baik h. Diit Bubur diabetes melitus 1900 Kkal dan hanya menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.1. Identifikasi status nutrisi 2.5 Monitor asupan makanan 2.6 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi makan yang telah diberikan



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi



(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat Integritas Jaringan adanya luka dikaki kana, berhubungan dengan Pasien mengatakan luka akibat neuropati perifer gigitan serangga O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas luka (P x L = 35 cm x 5cm ), Grade IV, Warna luka : Merah10%, Terdapat sloug dan biofilm, , balutan luka diganti setiap 2 hari sekali A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.11 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan bau) 3.12 Monitor tanda – tanda infeksi 3.13 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 3.14 Bersihkan dengan cairan NaCl 3.15 Bersihkan jaringan nekrotik 3.16 Berikan salep yang sesuai (jika perlu) 3.17 Pasang balutan sesuai jenis luka 3.18 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang sesuai 3.19 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi 3.20 Berikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter S : Pasien mengatakan kakinya (D.0109) Defisit masih susah digerakan perawatan diri O : Pasien dalam memenuhi berhubungan dengan kebutuhan personal hygine di gangguan bantu oleh perawat dan muskoloskeletal keluarg, Skor barthel indeks dengan kategori tingkat ketergantungan sedang Kekuatan otot 5 5 5 2 A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 4.4 Dampingi dalam melakukan



No.



Hari/Tanggal



Diagosa Keperawatan



Evaluasi perawatan diri, bantu jika pasien tidak mampu melakukan perawatan diri 4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



(D.0080) berhubungan ancaman konsep diri



Ansietas dengan terhadap



S : Pasien mengatakan mulai menerima kondidisinya sekarang, pasien mengatakan dirinya butuh dekungan dari keluarga O : Pasien terlihat lebih tenang dan mudah tersenyum, Pasien mau menceritakan masalah yang dihadapinya A : Maalah teratasi P : Hentikan intervensi 5.6 Monitor tanda – tanda ansietas 5.7 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5.8 Dengarkan dengan penuh perhatian 5.9 Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan 5.10 Ajarkan pasien mengenai teknik relaksasi



4.2 Pembahasan 4.2.1 (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Berdasarkan hasil pegkajian yang dilakukan pada tanggal 01 april 2019 sampai dengan tanggal 04 april 2019, pada 2 pasien pasien 1 (Tn. L) dan pasien 2(Tn. S) dengan diagnose medis Diabetes Mellitus Tipe II ditemukan bahwa pada kedua pasien tersebut dengan masalah utama nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi. Hasil pengkajian pada dua pasien menunjukkan adanya nyeri akut yang ditandai pada pasien I (Tn.L) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 5, kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul sedangkan pada pasien 2 (Tn. S) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6, kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul disertai dengan respon non verbal pasien terlihat meringis dan tekanan darah dan frekuensi nadi meningkat. Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 4 hari berupa identifikasi nyeri yang (meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan reaksi non verbal), kontrol lingkungan, teknik relaksasi nafas dalam dan pemberian analgetik didapatkan hasil masalah keperawatan nyeri akut teratasi. Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), nyeri akut memiliki definisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan dengan



gejala dan data mayor mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat dan tekanan darah meningkat . Menurut Association For Study Of Pain (2016) nyeri adalah suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Pendapat dari Bahrudin (2017) mengemukakan kerusakan jaringan karena trauma, menyebabkan dikeluarkannya berbagai senyawa bikimiawi antara lain ion H, K, prostaglandin dari sel yang rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dan substansi P dari ujung syaraf yang akan menyebabkan nyeri. Untuk mengatasi masalah ini dilakukan identifikasi nyeri yang (meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan reaksi non verbal), teknik relaksasi nafas dalam dan pemberian analgetik, Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologis juga meliputi teknik relaksasi nafas dalam. Berdasarkan penelitian Aini, dkk (2018) mengenai pengaruh terapi relaksasi nafas dalam terhadap penurunan tingkat nyeri, yang menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan pada pemberian teknik relaksasi nafas dalam terhadap penurunan persepsi nyeri. Menurut Smeltzer & Bare (2013) mekanisme relaksasi nafas dalam menurunkan intensitas nyeri adalah dengan merelaksasikan otot – otot yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostalandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan merangsang tubuh untuk melepaskan opioid endogen yaitu endorphin.



Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis dilakukan secara berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian analgesik golongan AINS yaitu santagesik dengan kandungan metamizole. Berdasarkan penelitian Erlian (2016) analgesik golongan AINS bekerja dengan cara menghambat enzim siklooksigenase yang akan mengubah asam anakidonat menjadi prostaglandin sehingga respon nyeri akan berkurang. Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah nyeri teratasi, yang ditandai pada pasien I (Tn. L) terdapat adanya penurunan skala nyeri dan peningkatan rasa nyaman terjadi secara bertahap mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 3 hingga pada hari keempat skala nyeri berkurang hingga skala 1 dan pada pasien 2 (Tn. S) skala nyeri berkurang mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari terakhir skala nyeri berkurang hingga skala 2. 4.2.2 (D.0027)



Ketidakstabilan



kadar



glukosa



darah



(hiperglikemi)



berhubungan dengan resistensi insulin Hasil pengkajian pada pasien Tn. L menunjukkan adanya ketidakstabilan kadar glukosa darah yang ditandai pada pasien I (Tn. L) kadar glukosa darah puasa sebesar 245 mg/dL dan glukosa darah sewaktu 250 mg/dL. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari berupa monitor kadar glukosa darah, edukasi mengenai pengelolaan diabetes dan pemberian terapi insulin didapatkan hasil masalah keperawatan ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak teratasi. Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), ketidakstabilan kadar glukosa darah memiliki definisi berupa variasi kadar glukosa darah naik atau



turun dari rentang normal dengan batasan karakteristik berupa perasaan lelah/lesu, mulut kering, rasa haus meningkat dan kadar glukosa dalam darah atau urin tinggi. Menurut International Diabetes Federation (2017) kadar glukosa darah untuk kriteria diagnosis diabetes melitus adalah glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL, glukosa plasma puasa 200 mg/dL. Berdasarkan hasil penelitian Raymond (2016) Penyebab terjadinya hiperglikemia adalah resisten Insulin atau turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati sehingga meningkatkan kadar glukosa dalam darah. Upaya untuk mengatasi masalah ini dilakukan edukasi mengenai pengelolaan diabetes, pemberian edukasi pada pasien meningkatkan pemahaman pada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan diabetes tetapi tidak menunjukkan peningkatan perilaku mematuhi pengelolaan diabetes. Selain edukasi juga dilakukan pemberian insulin pada pasien I (Tn. L) diberi terapi insulin apidra 3x12 unit dan lantus 0-021 unit. Pendapat dari Asman (2016) Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta pankreas yang berfungsi untuk mengangkut glukosa masuk dari luar kedalam sel jaringan tubuh. Menurut Gklinis (2016) terapi insulin menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan glukotoksitas. Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak teratasi dikarenakan adanya ketidakpatuhan dari pasien untuk mempertahankan pola makan sesuai dengan pengaturan diit diabetes melitus.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari pada diagnosa ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin didapatkan hasil masalah keperawatan belum teratasi, yang ditandai dengan glukosa darah puasa pada pasien I (Tn. L) adalah 210 mg/dL dan kadar glukosa sewaktu 170 mg/dL dan manlanjutkan untuk selalu mengontrol gula darah dan pemberian insulin secara teratur.



Pukul 22.00 Wita



1



2



3



4



245



260



230



210



4.2.3 (D.0032) Defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologi (keengganan untuk makan) Hasil pengkajian pada pasien I (Tn. L) menunjukkan adanya defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologi yang ditandai dengan terpenurunan berat badan 4 kg dalam 6 bulan terakhir, serum albumin 3.0 g/dL dan pasien



mengatakan malas makan dikarenakan banyaknya pembatasan dalam diit dan pasien 2 (Tn. S) mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg selama 6 bulan terakhir, serum albumin 3.1g/dl dan pasien mengatakan tidak nafsu makan karena khawatir dengan kondisinya yang saat ini. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari berupa edukasi mengenai diit yang diprogramkan didapatkan hasil masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi pada pasien 1 (Tn. L) dan untuk pasien 2 (Tn. S) tidak teratasi. Menurut Tandra (2014) pasien diabetes melitus harus melakukan terapi pengelolaan agar status kesehatannya terkontrol dan terhindar dari komplikasi. Terapi pengelolaan ini seringkali membuat pasien diabetes melitus mengalami perubahan psikologis terkait dengan banyaknya pantangan dan telah menjalan terapi tetapi tidak ada perubahan yang berarti. Pendapat lain dari Made (2017) terdapat hubungan antara kecemasan terhadap perubahan pola makan yang membuat terjadinya hambatan untuk makan hingga kejadian untuk tidak makan sama sekali. Untuk mengatasi masalah ini dilakukan edukasi mengenai diit yang diprogramkan, menurut Dedeh (2014) pengetahuan yang lebih luas akan menghasilkan sikap yang lebih positif dalam menghadapi suatu permasalahan, yang berarti dengan memiliki pengetahuan yang baik maka akan lebih mampu mengatasi kecemasan yang dialami. Dari hasil studi kasus ini didapatkan hasil bahwa defisit nutrisi teratasi pada pasien 1 (Tn. L) dan pasien 2 (Tn. S) tidak teratsi, pada pemeriksaan berat badan pada pasien memang tidak mengalami peningkatan berat badan, namun pasien mengalami peningkatan pemahaman mengenai diit pada pasien



dengan diabetes melitus dan peningkatan nafsu makan yang dibuktikan dari jumlah porsi makan yang dihabiskan pasien selama empat hari terakhir. Pada hari kedua sebanyak ¾ dari porsi yang diberikan, pada hari ketiga dan keempat pasien I (Tn. L) dapat menghabiskan 1 porsi makanannya tanpa sisa dan untuk pasien 2 hari pertama dan kedua hanya mampu menghabiskan seperempat dari diit yang diberikan, kemudian perawatan hari ke 3 dan 4 sebanyak setengah porsi yang mampu dihabiskan oleh pasien . Peningkatan nafsu makan juga dipengaruhi oleh peran serta keluarga ikut dalam melakukan monitoring intake nutrisi dan mendorong motivasi pasien dalam menghabiskan makanan. 4.2.4 (D.0129) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer Hasil pengkajian pada dua pasien menunjukkan adanya gangguan integritas jaringan yang ditandai pada pasien I (Tn. L) terdapat luka ditelapak kaki kanan yang awalnya tiba-tiba muncul dikarenakan terkena serpihan terinjak batu, luas luka 1 5x3,5 cm, luka 2 5,5x3 cm sedangkan pada pasien 2 (Tn. S) terdapat luka dari kaki kiri yang diakibatkan luka melepuh akibat gigitan serangga, luas luka 31x5 cm. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari berupa perawatan luka dengan menggunakan metode konvensional didapatkan hasil masalah keperawatan gangguan integritas jaringan tidak teratasi. Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), gangguan integritas jaringan memiliki definisi kerusakan jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen) dengan gejala dan tanda mayor minor berupa kerusakan jaringan, nyeri, perdarahan, kemerahan dan



hematoma. Menurut Sriyanto (2016) kerusakan integritas jaringan adalah keadaan dimana individu mengalami kerusakan integumen, membran mukosa, jaringan subkutan. Pendapat lain dari Resta (2016) Neuropati diabetik disebabkan hipoksia kronis sel-sel saraf yang kronis serta efek dari hiperglikemia. Pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan dan fruktosa dan penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer, saraf-saraf kranial atau sistem saraf otonom. Pada riwayat terjadinya luka pasien memaparkan bahwa luka dirasakan muncul tiba-tiba dikarenakan tidak dirasakan adanya nyeri. Hal ini sesuai dengan yang diungkapkan dalam Brunner & Suddart (2015) Neuropati sensori dapat meyebabkan ketidakmampuan dalam merasakan suhu dan nyeri. Untuk mengatasi masalah ini dilakukan perawatan luka, salah satu faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah teknik perawatan luka yang diberikan. Metode perawatan luka yang dilakukan pada kedua pasien diatas menggunakan metode konvensional yang masih menggunakan balutan kassa dan NaCl. Menurut Werna, dkk (2015) Teknik perawatan luka akan mempengaruhi proses regenerasi jaringan sebagai akibat dari prosedur membuka balutan, membersihkan luka, tindakan debridemen dan jenis balutan yang diberikan sehingga memberikan respons nyeri. Pada perawatan luka konvensional yang dilakukan pada pasien cenderung tidak efektif, karena pemakaian kompres kassa sebagai upaya mempertahankan kelembapan kurang dapat dipertahankan lebih lama sehingga luka lebih sering



diganti balutannya. Fenomena ini akan membawa dampak timbulnya cedera ulang pada dasar luka yang akan menstimulasi terjadinya inflamasi ulang pada dasar luka. Pergantian balutan yang terlalu sering dilakukan pada perawatan konvensional juga akan berpengaruh terhadap kondisi stress jaringan yang sedang beregenerasi sehingga secara psikologis pasien akan lebih sering mengeluh kesakitan sebagai dampak terjadinya cedera ulang pada dasar luka dan memperlambat proses penyembuhan luka. Berdasarkan hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah gangguan integritas jaringan tidak teratasi yang ditandai dengan tidak adanya kemajuan dalam perbaikan integritas jaringan luka yang dialami oleh pasien tetapi terdapat adanya berkurangnya slouge dan bau pada luka kedua pasien. 4.2.5 (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal Hasil pengkajian pada pasien 2 (Tn. S) menunjukkan adanya defisit perawatan diri yang ditandai dengan kebutuhan personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga, pasien tidak mampu ke toilet sehingga menggunakan diapers. Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), defisit perawatan diri memiliki definisi tidak mampu melakukan atau meyelesaikan aktivitas perawataan diri, dengan gejala dan tanda mayor tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias secara mandiri. Menurut Keliat B (2011) defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan dalam kebersihan diri, makan, berpakaian, berhias diri dan toileting. Untuk mengatasi



masalah ini dilakukan pendampingan kepada pasien untuk melakukan perawatan diri oleh perawat dan keluarga. Istikharoh (2017) mengemukakan bahwa terdapat adanya pengaruh pendampingan keluarga terhadap peningkatan kemandirian pasien diabates melitus, dimana diharapkan keluarga dapat menjadi mitra kerja yang tepat guna untuk penderita diabetes melitus. Berdasarkan hasil studi tentang defisit perawatan diri pada pasien 2 (Tn.S) terdapat peningkatan kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri untuk beberapa kegiatan seperti makan dan memakai baju walaupun terbatas ditempat tidur, sedangkan untuk perawatan diri mandi dan toileting masih perlu bantuan dari keluarga. Peran serta dari keluarga ikut dalam membantu pasien melakukan perawatan diri dan mendorong motivasi pasien dalam melakukan aktivitas sehingga pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri. 4.2.6 (D.0080) Ansietas Berdasarkan hasil pengkajian pada kedua pasien menunjukkan adanya ansietas yang ditandai pada pasien I (Tn. L) mengatakan takut lukanya membesar dan mempengaruhi kesehatanya , merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi dan terlihat gelisah sedangkan pada pasien II (Tn. S) mengatakan takut dengan kondisi penyakitnya yang sekaran dan khawatir penyakitnya akan semakin bertambah buruk sehingga tidak dapat melaksanakan perannya sebagai seorang kepala rumah tangga, pasien terlihat gelisah. Penilaian skala HARS pada pasien I



(Tn. L) menunjukkan skore 21 dan skala HARS pada pasien 2 (Tn. S) menunjukkan skore 23 yang menandakan kedua pasien mengalami kecemasan sedang. Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), ansietas memiliki definisi kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang kemungkinan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman dengan gejala dan tanda pasien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak tegang, frekuensi nadi, nafas dan tekanan darah meningkat. Menurut Artomo (2015) pasien diabetes melitus harus melakukan terapi pengelolaan agar status kesehatannya terkontrol dan terhindar dari komplikasi. Hasil penelitian Hasanuddin (2011) perempuan dengan diabetes melitus dapat mengalami perubahan psikologis seperti gangguan dalam beraktivitas, perubahan peran dan timbulnya masalah fisik. Berdasarkan hasil studi tentang ansietas yang didapatkan dari perubahan psikologis yang dialami oleh pasien diabetes melitus diatas, dapat diketahui adanya penurunan skala ansietas pada kedua pasien. Dengan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam, menurut Hayat (2014) relaksasi adalah salah satu teknik dalam terapi perilaku yang dikembangkan dapat mengurangi ketegangan dan kecemasan. Pada penilaian skala ansietas pasien setelah diberikan pendidikan kesehatan mengenai teknik relaksasi nafas dalam menurun dari kecemasan sedang menjadi



kecemasan ringan. Dari teori dan penelitian yang ada penulis berasumsi bahwa diabetes melitus sebagai penyakit kronik memerlukan pengendalian terhadap pola hidup sehingga seringkali muncul perubahan psikologis seperti ansietas. Dalam membantu mengurangi perubahan psikologis terutama untuk mengatasi ansietas digunakan metode relaksasi, selain menggunakan metode relaksasi peran keluarga dalam memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien juga berpengaruh dalam meng urangi ansietas yang dialami oleh pasien. 4.2.7 (D. 0114) Ketidakpatuhan berhubungan dengan program terapi kompleks dan lama Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien I (Tn. L) mengatakan suka makan makanan yang dibawa keluarga saat menjenguk seperti roti dan biskuit, kadar glukosa darah 230 mg/dL yang menunjukkan masalah kesehatan berupa hiperglikemia masih ada, terdapat adanya ulkus diabetik yang merupakan komplikasi dari diabetes melitus. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari berupa membuat komitmen dengan pasien untuk menjalani program pengobatan dengan baik, menginformasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan dan menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien selama menjalani program pengobatan. Didapatkan hasil masalah ketidakpatuhan teratasi Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), ketidakpatuhan memiliki definisi perilaku individu tidak mengikuti rencana perawatan atau pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan, sehingga menyebabkan



hasil perawatan atau pengobatan tidak efektif, dengan gejala dan tanda perilaku tidak mengikuti program perawatan/pengobatan, perilaku tidak menjalankan anjuran, tampak tanda dan gejala penyakit masih ada atau meningkat, tampak adanya komplikasi. Kepatuhan adalah tingkat ketepatan perilaku seorang individu dengan nasihat medis atau kesehatan dan menggambarkan penggunaan obat sesuai dengan petunjuk pada resep serta mencakup penggunaannya pada waktu yang benar (Siregar, 2016). Kepatuhan terhadap pengobatan membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam manajemen perawatan diri dan kerja sama antara pasien dan petugas kesehatan (Depkes RI, 2010). Untuk mengatasi masalah ini dilakukan dengan membuat komitmen dengan pasien untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan menginformasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan. Menginformasikan manfaat pengobatan termasuk dalam pendidikan kesehatan yaitu suatu proses untuk meningkatkan kemampuan masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan dan tidak hanya mengaitkan diri pada peningkatan atau memperbaiki lingkungan dalam rangka memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka (Notoadmojo, 2007). Membuat komitmen pasien agar mematuhi program pengobatan dan memberikan keyakinan kepada pasien akan efektifitas obat dalam proses penyembuhan. Menurut Niven (2012) Dukungan keluarga sangat penting karena keluarga merupakan bagian dari penderita yang paling dekat dan tidak dapat dipisahkan. Penderita akan merasa senang dan tentram apabila mendapat perhatian dan dukungan dari keluarganya. Karena dengan dukungan tersebut akan menimbulkan keperacayaan dirinya untuk menghadapi dan mengelola penyakitnya dengan lebih baik, serta penderita mau menuruti saran – saran yang diberikan untuk menunjang pengelolahan penyakitnya.



4.3 Keterbatasan Penulis Dalam studi kasus pengelolaan asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes melitus tipe II, penulis menemui beberapa hambatan sehingga menjadi keterbatasan dalam penyusunan studi kasus ini. Beberapa keterbatasannya antara lain : Penulis tidak mendapatkan data pemeriksaan mengenai HbA1C untuk menambah data laboratorium ketidakstabilan kadar glukosa darah. Penulis tidak dapat melakukan observasi selama 24 jam terhadap keadaan kedua pasien selama diruangan, sehingga penulis meminta partisipasi dari keluarga.



Lampiran 9 Literature Review Kasus 2 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



Tanggal MRS



:...........14/04/2019......



Jam Masuk



: ........14.00 Wita.........



Tanggal Pengkajian :.....22/April/2019........



No. RM



: .........68xxxx..............



Jam Pengkajian



Diagnosa Masuk : DM Tipe II................



:..........14.00 Wita........



IDENTITAS 1. Nama Pasien : ................Tn.R........... Penanggung jawab biaya : ..................... 2. Tanggal lahir : ...17 Agustus 1958..... Nama : ..................... 3. Suku Bangsa : ...Jawa........................ Alamat : ..................... 4. Agama : ...Islam....................... 5. Pendidikan : ................................... 6. Pekerjaan : ...Bekerja di sawah.... 7. Alamat : Jln. Mulawarman, Teritip RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. 2.



Keluhan Utama : Nyeri di bagian telapak kaki kanan akibat luka DM............................... ................................................................................................................... Keluhan Penyakit Sekarang : Awalnya pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor sekitar 1 bulan yang lalu, kemudian terdapat luka kecil pada kaki kanannya, dan lama kelamaan luka semakin membesar karena lukanya terinfeksi, akhirnya pasien mau dibawa ke RSKD tiba di IGD pukul 14.00, Minggu 14 April 2019 lalu di pindahkan ke ruangan Flamboyan B. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 4, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti di tusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. .................



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG



√ ya 1. Pernah dirawat tidak kapan: Maret 2019 diagnosa: DM Tipe 2.. 2. Riwayat penyakit kronik dan√menular tidak jenis: DM Tipe 2 ............. √ ya Riwayat kontrol : .................................................................................................................... √



Riwayat penggunaan obat : Injeksi Insulin............................................................................. Riwayat alergi



ya



√ tidak jenis: ........................................................... √



3. Riwayat operasi tidak kapan: 15 April 2019 (Debridement)......... √ ya 4. Lain-lain :................................................................................................................................ √ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ya GENOGRAM



√ tidak √



jenis: ....................................................................



PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan Alkohol ya Tidak √ Keterangan ...................................................................................................................... √ Merokok ya Tidak √ Keterangan ...................................................................................................................... √ Obat ya Tidak √ Keterangan ...................................................................................................................... Olahrga ya Tidak √ √ Keterangan ...................................................................................................................... √ OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Posisi pasien : Supinasi......................................................................................................... Alat medis/ invasif yang terpasang : ..................................................................................... Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat √ 2. Kesadaran: √ Kualitatif : Apatis Somnolen Sopor Koma √ Compos Mentis Kuantitatif : GCS : E...4...M...6..V...5... √ Tabel 1: Skor Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale)



3.



4.



Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ............................................................................................................................................... Pemeriksaan Tanda Tanda Vital S :.....36 OC.....N:...84x/Menit......TD :.....120/80mmHg......RR: ..20x/menit...................... Tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik) MAP : = 93.3....... mmHg 3 Kenyamanan/nyeri Nyeri ya √ Tidak √ P : Provokatif dan palliatif:Luka Ulkus Q : Quality dan Quantitas: seperti tertusuk R : Regio : Kaki kanan S : Severity:4 T : Time :Hilang timbul Masalah Keperawatan : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis............................. .....................................................................................................................................



5.



Status Fungsional/Aktivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks No



Fungsi



1.



Mengendalikan (BAB)



rangsang



defekasi



2.



Mengendalikan (BAK)



rangsang



berkemih



3. 4.



Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)



5.



Makan



6.



Berubah sikap dari berbaring ke duduk



7.



Berpindah/berjalan



8.



Memakai baju



9.



Naik turun tangga



10.



Mandi



Skor



Uraian



0 1 2 0 1 2 0 1 0 1



Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali Mandiri Tak terkendali/pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (1 x 24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) Bantuan (2 orang) Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tidak mampu Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri



2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1



Total skor



6.



2 1 0



1



2



3



2



2 0



0 13



Kategori tingkat ketergantungan pasien: 13 (Ketergantungan Ringan) Keterangan: 20 = Mandiri 12 – 19 = Ketergantungan ringan 9 – 11 = Ketergantungan sedang 5 – 8 = Ketergantungan berat 0 – 4 = Ketergantungan total Masalah Keperawatan : Risiko intoleransi aktivitas b.d. gangguan sirkulasi...................... .............................................................................................................................................. Pemeriksaan Kepala Finger print di tengah frontal : ( √ ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi Kulit kepala



Nilai Skor



( √ ) Bersih



(



) Luka



Rambut : Penyebaran : Tidak merata.............................................................................................. Warna : Putih........................................................................................................... Mudah patah : Tidak rontok.............................................................................................. Bercabang : Tidak bercabang............................................................................... Cerah / kusam : Cerah........................................................................................................ Kelainan : Tidak ada.................................................................................................. Mata: Sklera : ( √ ) Putih ( ) Ikterik Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( ) Anemia Palpebra : ( √ ) Tidak ada edema ( ) Edema Kornea : ( √ ) Jernih ( ) Keruh Reflek cahaya : ( √ )+ ( )TIO : Pupil : ( √ ) Isokor ( ) anisokor ( ) diameter Visus : .............. OS ...........OD Kelainan : ................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Hidung : Pernafasan Cuping hidung: ( √ ) Ada ( ) Tidak ada Posisi septum nasi: ( √ ) Ditengah ( ) Deviasi Lubang hidung: Bersih, simetris........................................................................................... Ketajaman penciuman: Tajam.............................................................................................. Kelainan : .................................................................................................................. Rongga Mulut : Bibir : Warna Merah muda..................................................... Gigi geligi :



Lidah : Warna Merah muda.................................................. Mukosa: ( √ ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis Tonsil: Ukuran ....................................................................... Uvula: Letak ( √ ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi Telinga: Daun/pina telinga : Normal............................................................................................ Kanalis telinga : Normal............................................................................................ Membran Timpani Cahaya politser Ketajaman pendengaran : .................................... Tes weber : 256 Hz Tes Rinne : 512 Hz Tes Swabach : 512 Hz Telinga kiri ......................................... telinga kanan ....................... Kesimpulan Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ...............................................................................................................................................



7.



Pemeriksaan Leher Kelenjar getah bening : ( √ ) Teraba ( ) Tidak teraba Tiroid : ( √ ) Teraba ( ) Tidak teraba Posisi trakea : ( √ ) Letak di tengah ( ) Deviasi ke arah ................ JVP : .............................cmH2O Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ...............................................................................................................................................



8.



Pemeriksaan Thorak : Sistem Pernafasan a. Keluhan: Sesak nyeri waktu bernafas Batuk Produktif Tidak produktif Sekret: Tidak ada secret................................. Konsistensi : ......................................... Warna: ........................................................... Bau : .................................................. b. Inspeksi Bentuk dada



√ simetris



asimetris



√ Funnel chest



Frekuensi: .........20...................................... Irama nafas : teratur



√



Pola pernafasan :



barrel chest Pigeons chest



tidak teratur



√ Dispnoe



Kusmaul Cheyne Stokes Bradipnae Takipnea Hyperventilasi Pernafasan cuping hidung : √ Ada Tidak Otot bantu pernafasan : Ada Tidak √ Usaha nafas : Posisi duduk menunduk Alat bantu nafas: Ya Tidak Jenis ................................................ Flow ............................lpm c. Palpasi Vocal premitus : anterior dada ...................................... Posterior dada ......................... Ekspansi paru : anterior dada ...................................... Posterior dada ......................... Kelainan Krepitasi Deviasi trakea Trakeostomy d. Perkusi :



√ Sonor √



Redup



Pekak



Hipersonor/timpani



Batas Paru Hepar : ................................................... e. Auskultasi: Suara Nafas : √ Vesikuler Bronko vesikuler Rales √ Ronki Wheezing Suara nafas tambahan lainnya:..... Suara Ucapan:Jelas, tidak ada suara napas tambahan..................................................... f. Penggunaan WSD : 1. Jenis : ......................................................................................................... 2. Jumlah Cairan : ......................................................................................................... 3. Undulasi : ......................................................................................................... 4. Tekanan : ......................................................................................................... Masalah Keperawatan : ........................................................................................................



9.



Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardiovaskuler a. Keluhan: Nyeri dada Ada √ Tidak P : ..................................................................................................................................... √ Q : .................................................................................................................................... R : .................................................................................................................................... S : ..................................................................................................................................... T : .................................................................................................................................... b. Inspeksi: ......................................................................................................................... CRT : .................detik Sianosis : ...................................... Ujung jari: Jari tabuh c. Palpasi: ictus cordis ......................................................................................................... Akral ( √ ) hangat ( ) panas ( ) dingin ( ) Kering ( ) basah d. Perkusi: Batas Atas : ................................................................................................................. Batas Bawah : ................................................................................................................. Batas Kanan : ................................................... Batas Kiri : ....................................... e. Auskultasi : BJ II – Aorta : ................................................................................................................... BJ II – Pulmunal : ............................................................................................................. BJ I – Trikuspidalis : ........................................................................................................ BJ I – Mitral : ................................................................................................................... Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan.......................................... Kelainan : .......................................................................................................................... f. CVP : ................................................... g. CTR : ................................................... h. ECG & Interpretasinya : ................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Lain-lain : ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : .................................................................................................... ...........................................................................................................................................



10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi BB BB : 50 kg......... TB : ...160 cm..... IMT : --------- = ....19,53....kg m2 Kategori : .......... (TB m)2 Parameter Skor Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1 c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2 1 – 5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3



> 15 kg 4 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan a. Ya 1 b.Tidak 0 Total Skor 3 Keterangan: Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari. BAB : ..........2.............x hari √ Konsistensi : keras Diet : padat √ Jenis diet : .......................................... √ Nafsu makan : baik Porsi makan : habis √



terakhir tanggal : ................................................. lunak cair lendir/darah lunak cair menurun frekuensi : ......3........x/hari tidak Keterangan lainnya:makan ½ porsi



Abdomen Inspeksi : Bentuk : ..............simetris......................................... Bayangan vena : ....................................................... Benjolan / massa : ..................................................... √ ada Luka operasi : tidak Tanggal operasi : ................................... Jenis operasi : Debridement................................ Lokasi : .................................................. Keadaan : Drain baik tidak Jumlah : ...................................... Warna : .................................................. Kondisi area sekitar insersi: ............................................................................. Auskultasi : Peristaltik : .......10........x/menit √ kembung Palpasi : tegang ascites Nyeri tekan : ya Titik Mc Burney: .................................. √ tidak Massa : .......................................................................................... Hepar : Normal, tidak ada pembesaran hepar............................... Ginjal : Normal, tidak ada nyeri tekan.......................................... Perkusi: Pemeriksaan ascites: undulasi: ............................................ Sfiting Dullnes: ....................... Ginjal : nyeri ketuk ada √ tidak Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ................................................................................................................................................ 11. Sistem Persyarafan a. Memori : √ Panjang Pendek b. Perhatian : √ Dapat mengulang Tidak dapat mengulang c. Bahasa : √ Baik Tidak (ket: ..........................................) d. Kognisi : √ Baik Tidak e. Orientasi : √ Orang √ Tempat Waktu f. Saraf sensori : √ Nyeri tusuk √ Suhu Sentuhan Lainnya : .................. ..................................................................... g. Saraf koordinasi (cerebral) : Tidak √ Ya



h. Refleks Fisiologis Patella Achiles Bisep Trisep Brakioradialis



0 0 0 0 0



1 1 1 1 1



i. Refleks patologis: √ babinsky j. Keluhan pusing :



Ya



2 2 2 2 2



3 3 3 3 3



4 4 4 4 4



brudzinsky



Tingkat kekuatan reflek: 0= tidak ada reflek 1= hipoaktif 2= normal 3= hiperaktif 4=hiperaktif dengan klonus terus menerus kernig



√ Tidak



k. Istirahat tidur: .............8............jam/hari Gangguan tidur: ........................................... l. Pemeriksaan saraf kranial N1 : √ Normal Tidak Ket:............................................................ N2 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N3 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N4 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N5 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N6 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N7 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N8 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N9 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N10 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N11 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... N12 : √ Normal Tidak Ket: ........................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................... ................................................................................................................................................ 12. Sistem Perkemihan a. Kebersihan



:



b. Keluhan kencing :



√ Bersih



Nokturi Gross hematuri Disuria Retensi Anuria c. Kemampuan berkemih √ Spontan



Kotor Inkontinensia √ Poliuria Oliguria Hesistensi



Alat bantu, sebutkan: ................................... Jenis : ........................................................ Ukuran : ........................ Hari ke : ........................



d. Produksi urine : ......................ml/hari Warna : ................................ e. Kandung kemis : Membesar ya √ tidak Nyeri tekan ya √ tidak



Bau: ..................



f. Balance cairan: Intake



Output



Minum peroral Cairan infus Obat IV



: ..........ml/hr : 1.000.ml/hr : ..........ml/hr



NGT : ..........ml/hr Makanan (1 kalori = 0,14 : ..........ml/hr ml/hari)



Total



: .........ml/hr



Urine (0,5 –1ml/kg/BB/jam) Drain IWL (10 – 15 ml/kg/BB/24 jam) Diare Muntah



: .............ml/hr : .............ml/hr : .............ml/hr



Perdarahan Feses (1x = 20 ml/hari) Total



: .............ml/hr : 40.........ml/hr : .............ml/hr



: .............ml/hr : .............ml/hr



Balance cairan/hari perawatan:........................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Masalah Keperawatan : ..................................................................................................... ............................................................................................................................................ 13. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen a. Pergerakan sendi : b. Kekuatan otot:



c. d. e. f. g. h. i. j.



√ 5



5



5



5



Bebas



Terbatas



Kelainan ekstremitas: ya tidak Kelainan tulang belakang : ya √ tidak Fraktur : ya √ tidak Traksi / spalk / gips : ya √ tidak Kompartemen syndrome : ya √ tidak Kulit : ikterik sianosis √ kemerahan hiperpigmentasi Turgor: √ baik kurang jelek Luka : Tidak √ ada Luas luka √ panjang ....≤ 3........ cm Diameter ..................cm Derajat luka : ........................................................................ Warna dasar luka √ merah kuning hitam Tipe eksudat/cairan luka : terdapat nanah dan cairan luka keruh Goa : ada, ukuran ................................................... Tepi luka : di bagian sekitar luka terdapat jaringan granulasi Jaringan granulasi : .............................................% Warna kulit sekitar luka : nampak kemerahan....................... Edema sekitar luka : di bagian metakarpal kaki dekstra terdapat edema Tanda-tanda infeksi : Tidak √ Ya Lokasi: beri tanda X



k. Edema eksktremitas: dibagian metakarpal kaki dekstra l. Pitting edema : +/- grade : ........................................................ Ekstremitas atas: RU +1 +2 +3 +4 RL +1 +2 +3 +4 Ekstremitas bawah: RU +1 +2 +3 +4 RL +1 +2 +3 +4



LU +1 +2 +3 +4 Penilaiain Edema: LL +1 +2 +3 +4 +1: kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik +2: kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik LU +1 +2 +3 +4 +3: kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik LL +1 +2 +3 +4 +4: kedalaman > 7 mm, waktu kembali 7 detik



Orther: .............................................................. m. Ekskoriasis : ya √ tidak n. Psoriasis : ya √ tidak o. Urtikaria : ya √ tidak p. Lain-lain:............................................................................................................................ ........................................................................................................................................... Penilaian risiko decubitus: Aspek yang dinilai Persepsi Sensori Kelembaban



Aktivitas Mobilisasi Nutrisi Gesekan & Pergeseran



1 Terbatas Sepenuhnya Terus Menerus Basah Bedfast Immobile Sepenuhnya Sangat Buruk Bermasalah



KRITERIA YANG DINILAI 2 3 Sangat Keterbatasan Terbatas Ringan Sangat KadangLembab kadang Basah Chairfast Sangat Terbatas Kemungkinan Tidak Adekuat Potensial Bermasalah



Kadangkadang Jalan Keterbatasan Ringan Adekuat



Tidak Menimbulkan Masalah Note: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)



NILAI 4 Tidak Ada Gangguan Jarang Basah



Lebih Sering Jalan Tidak Ada Keterbatasan Sangat Baik



4 2



1 3 2 3



15 TOTAL NILAI



Kategori pasien : Low risk.............................................................. Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ .................................................................................................................................................. 14. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar tyroid: ya √ tidak Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak Pankreas: Trias DM: 2 √ ya tidak Hipoglikemia: ya √ tidak Nilai GDA: ..................... Hiperglikemia: √ ya tidak Nilai GDA: ..................... Kondisi kaki DM: - Luka ganggren √ ya tidak - Jenis luka : Luka kotor.............................................................................. - Lama luka : Kurang lebih 1 bulan.............................................................. - Warna :Warna merah darah kekuning kuningan.................................. - Luas luka : 1 telapak kaki (metakarpal dekstra)........................................



-



Kedalaman : 5 cm........................................................................................ Kulit Kaki : ................................................................................................ Kuku Kaki : ................................................................................................ Telapak Kaki : ................................................................................................ Jari Kaki : ................................................................................................ Infeksi : √ ya tidak Riwayat luka sebelumnya : √ ya tidak Tahun : 2019........................................... Jenis luka : Luka kotor................................. Lokasi : Telapak kaki kanan................... - Riwayat amputasi sebelumnya √ ya tidak Jika Ya Tahun : 2018........................................... Lokasi : jari manis dan jari kelingking kaki sebelah kanan Lain-lain : ................................................... Masalah Keperawatan : gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer .................................................................................................................................................. 15. Seksualitas dan Reproduksi a. Payudara : benjolan : ada/tidak * Kehamilan : ya/tidak * HPHT b. Genetalia : Wanita : flour albus : ya/tidak * Prolaps uteri : ada/tidak * Pria : masalah prostat/kelainan: ada/tidak * Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ .................................................................................................................................................. 16. Keamanan Lingkungan Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa) Faktor Risiko



Skala Hasil



Riwayat jatuh yang baru atau 3 bulan terakhir Diagnosa sekunder lebih dari 1 diagnosa Menggunakan alat bantu



Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada benda-benda sekitar Kruk, tongkat, walker Menggunakan IV dan Bedrest/dibantu perawat cateter Ya Kemampuan berjalan Tidak Gangguan (pincang/diseret) Status mental Lemah Normal/bedrest/imobilisasi Tidak sadar akan kemampuan/post op 24 jam Orientasi sesuai kemampuan diri Total skor



Skor Standar 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 35



Kesimpulan : Kategori pasien : Sedang.................................................... Risiko = > 45 Sedang = 25 – 44 Rendah = 0 – 24 Masalah Keperawatan : resiko jatuh b.d perubahan kadar glukosa darah............................... .................................................................................................................................................. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya Cobaan Tuhan Hukuman √ Lainnya b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/diam Gelisah Tegang Marah/menangis c. Reaksi saat interaksi √ Kooperatif Tidak kooperatif Curiga d. Gangguan Konsep Diri ya √ Tidak Masalah Keperawatan : .............................................................................................................. ................................................................................................................................................... PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi : ..............2.................x/hari f. Ganti pakaian : ...........2....................x/hari b. Keramas : ..........1.................x/hari g. Sikat Gigi : ................2...................x/hari c. Memotong kuku : ...................................................................... d. Merokok: ya √ Tidak e. Alkohol: ya √ Tidak Masalah Keperawatan : ............................................................................................................ ................................................................................................................................................... PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan beribadah c. Sebelum sakit: √ Sering Kadang-kadang Tidak pernah d. Selama sakit: Sering √ Kadang-kadang Tidak pernah PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG) Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil GDP 101 20/04/2019 Albumin



2,4



GDP



128



GDP



103



20/04/2019



21/04/2019



22/04/2019



OBAT YANG DITERIMA Nama Obat Dosis 1. Ceftriaxone 2 X 1 gr



Nama Obat 6.



2. Metronidazole



3 X 500 mg(iv)



7.



3. Amlodipine



1 X 10 mg



8.



4. Lantus



1 X 10



9.



5.



Dosis



10.



Balikpapan, ...........................2020 Perawat.



--------------------------------



Analisa Data Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



1.



Data Subjektif a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki



Agen Pencedera



Nyeri Akut



Fisiologis



kanan dikarenakan adanya ulkus diabetikum, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk, skala yang dirasakan 4 dan nyeri yang dirasakan hilang timbul.



2.



3.



Data objektif a. Pasien tampak meringis b. -TD : 120/80 mmHg -Nadi : 84 x/menit Data ubjektif a. Pasien mengatakan terdapat luka kecil pada kaki kanan nya, dan lama kelamaan luka semakin membesar Data objektif a. Terdapat luka ≤ 3cm dengan kedalaman ≤ 5 cm b. Kemerahan disekitar luka Data Subjektif a. Pasien mengatakan mengeluh lelah b. Pasien mengatakan membutuhkan bantuan dalam aktivitas Data Objektif a. Pasien terlihat lemas b. Pasien membutuhkan bantuan setiap melakukan aktivitas c. Mobilisasi Batrhel Indeks =13 (ketergantungan ringan)



Neuropati Perifer



Gangguan Integritas Jaringan



Gangguan



Resiko



Sirkulasi



Intoleransi Aktivitas



No.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



4.



Data Objektif a. Penilaian dengan skala morse total 35 (sedang) b. Pemeriksaan Glukosa darah -20 April 2019 GDP :101 mg/dL -21 April 2019 GDP : 128 mg/dL -22 April 2019 GDP : 103 md/dL



Perubahan Kadar Glukosa Darah



Risiko Jatuh



Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No



Pasien I (Tn. S)



Pasien II (Tn.R)



Hari/Tanggal ditemukan



Diagnosa Keperawatan (Kode SDKI)



Hari/Tanggal ditemukan



Diagnosa Keperawatan (Kode SDKI)



1.



Senin, 01 April 2019



Senin, 22 April 2019



2.



Senin, 01 April 2019



(D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi



3.



Senin, 01 April 2019



4.



Senin, 01 April 2019



5.



Senin, 01 April 2019



(D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0032) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal (D.0080) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.



Senin, 22 April 2019



Senin, 22 April 2019



Senin, 22 April 2019



(D.0060) Risiko Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan gangguan sirkulasi (D.0143) Risiko Jatuh berhubungan dengan perubahan kadar glukosa darah



Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No. 1.



Tanggal Diagnosa Ditemukan Keperawatan 22 April Nyeri akut 2019 berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis



2.



22 April 2019



Gangguan integritas kulit berhubungan dengan sirkulasi



3.



22 April 2019



Resiko Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Gangguan Sirkulasi



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Menyatakan rasa nyaman bila nyeri berkurang Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka integritas kulit meningkat, dengan kriteria hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Menurunkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria hasil : 1 Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara



1.1.



1.2. 1.3. 1.4.



1.5.



Intervensi Keperawatan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. Identifikasi skala nyeri Identifikasi reaksi non verbal Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri



2.1 Monitor karakteristik luka 2.2 Monitor tanda tanda infeksi 2.3 Bersihkan dengan cairan NaCl/ pembersih non toksik 2.4 Berikan salep yang sesuai 2.5 Bersihkan jaringan nekrotik 2.6 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 2.7 Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu 3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 3.2 Monitor pola dan jam tidur 3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas



4.



22 April 2019



Resiko jatuh berhubungan dengan Perubahan Kadar Glukosa Darah



mandiri 3.4 Fasilitasi duduk di 2 Tanda tanda vital tempat tidur bila normal tidak dapat berpindah atau berjalan 3.5 Anjurkan tirah baring 3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Setelah dilakukan 4.1. Identifikasi faktor intervensi resiko jatuh keperawatan selama 4.2. Identifikasi faktor 3x24 jam maka lingkungan yang tingkat jatuh meningkatkan menurun, dengan resiko jatuh kriteria hasil : 4.3. Hitung resiko jatuh 1. Perilaku menggunakan pencegahan jatuh skala 2. Tidak ada 4.4. Atur tempat tidur kejadian jatuh dengan posisi terendah 4.5. Anjurkan memanggil perawat



Implementasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 Hari/Tanggal/ No. 1.



Tindakan Evaluasi Tindakan



Jam Senin, 22 April 2019 11.30



11.45



14.10



Keperawatan



2.1 Memonitor karakteristik luka 2.2 Memonitor tanda tanda infeksi 2.3 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 2.4 Memberikan salep yang sesuai 2.5 Membersihkan jaringan nekrotik 2.6 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka mandiri 1.1 Identifikasi Lokasi, Karakteristik, Durasi, Frekuensi, Kualitas dan Intensitas nyeri 1.2 Mengidentifikasi Skala nyeri 1.3 Mengidentifikasi reaksi non verbal 1.4 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 1.5 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri 3.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 3.2 Memonitor pola dan jam tidur



Terdapat luka DM pada bagian telapak kaki kanan Terdapat pus



Keluarga pasien paham dalam melakukan perawatan luka mandiri



Nyeri terdapat pada telapak kaki kanan, nyeri yang dirasakan hilang timbul,



Skala Nyeri 4 Pasien tampak meringis



Pasien tidur 8 jam/hari



No.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam



Keperawatan 3.3 Monitor lokasi dan Ketidaknyaman selama melakukan aktivitas 3.4 Memfasilitasi duduk di tempat tidur bila tidak dapat berpindah/berjalan 3.5 Menganjurkan pasien untuk tirah baring 3.6 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



Evaluasi Tindakan



14.15



4.1 Mengidentifikasi faktor resiko jatuh 4.2 Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh 4.3 Menghitung resiko jatuh 4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi terendah 4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat bila membutuhkan bantuan



Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur memerlukan bantuan orang lain



Pasien berisiko jatuh akibat kadar glukosa yang berubah (GDP :103)



Skala Jatuh Pasien :60



No. 2.



Hari/Tanggal/



Tindakan



Jam Selasa, 23 April 2019 15.00



Keperawatan



Evaluasi Tindakan



15.05



1.1 Mengidentifikasi skala nyeri 1.2 Mengidentifikasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan 2.1 Memonitor karakteristik luka 2.2 Memonitor tanda tanda infeksi 2.3 Membersihkan luka dengan NaCl 2.4 Memberikan salep yang sesuai 2.5 Membersihkan jaringan nekrotik 2.6 Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 2.7 Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu



Skala nyeri 2 Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang dan pasien tampak rileks dan nyaman Produksi pus berkurang Ada, terdapat infeksi



Keluarga pasien paham dan bisa melakukan perawatan secara mandiri



Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 No. Waktu/Tanggal 1. Senin, 22 April 2019 11.30



11.45



14.10



Catatan perkembangan (SOAP) S : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman terhadap kondisi luka DM di kakinya. O : Luka DM pasien terdapat nanah dan berwarna kemerahan Luka DM sudah terinfeksi Luka terdapat di bagian telapak kaki kanan Terdapat bau yang tidak sedap pada luka DM Keluarga pasien (istri) paham melakukan perawatan luka secara mandiri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2.7 Memonitor karakteristik luka 2.8 Memonitor tanda tanda infeksi 2.9 Membersihkan luka dengan cairan NaCl 2.10 Memberikan salep yang sesuai 2.11 Membersihkan jaringan nekrotik 2.12 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka S : Pasien mengeluh nyeri di bagian telapak kaki kanan akibat luka DM O : Nyeri di telapak kaki kanan Nyeri yang dirasakan hilang timbul Skala nyeri 4 Pasien tampak meringis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.4 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 1.5 Mengidentifikasi reaksi non verbal S:O : Pasien tidur 8 jam/hari Pasien dapat duduk sendiri di tempat tidur Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di atas tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur memerlukan bantuan dari orang lain A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3.4 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



No.



2.



Waktu/Tanggal Senin, 22 April 2019 14.15



Selasa, 23 April 2019 15.00



15.05



Catatan perkembangan (SOAP) S:O : Pasien beresiko jatuh akibat kadar glukosa yang berubah (GDS : 103) Skala jatuh pasien : 60 termasuk kedalam golongan pasien resiko jatuh A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi terendah 4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat bila membutuhkan bantuan untuk berpindah S : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri yang dirasakan sudah berkurang dan merasa nyaman bila telah dibersihkan O : Skala nyeri 2 Merasa nyaman setelah luka dibersihkan Pasien tampak rileks dan nyaman A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi S : Setelah dibersihkan lukanya pasien merasa nyaman O : Luka pasien tidak mengeluarkan pus sebanyak kemarin Luka masih tampak kemerahan Luka masih mengeluarkan bau tidak sedap Keluarga pasien (istri) pahak dan bisa melakukan perawatan luka di rumah secara mandiri A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi



Dokumentasi