Kti Stroke Jefri Anang P. [PDF]

Citation preview

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH Untuk memenuhi sebagian syarat guna menyelesaikan pendidikan program pendidikan Diploma III Keperawatan pada Akademi Keperawatan Serulingmas Cilacap



DISUSUN OLEH : Jefri Anang Prayogo (17.008)



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN ....................................................................... 1 A. Latar Belakang .......................................................................... 1 B. Tujuan Penulisan ....................................................................... 3 C. Manfaat ...................................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 5 A. Pengertian ................................................................................. 5 B. Etilogi ....................................................................................... 6 C. Patofisiologi .............................................................................. 6 D. Manifestasi Klinik .................................................................... 8 E. Diagnosa Keperawatan ........................................................... 10 F. Fokus Intervensi ..................................................................... 10 BAB III TINJAUAN KASUS .............................................................. 19 A. Pengkajian ............................................................................. 20 B. Diagnosa Keperawatan dan Daftar Masalah ......................... 20 C. Rencana Keperawatan ........................................................... 21 D. Implementasi ......................................................................... 21 E. Evaluasi ................................................................................. 24 BAB IV PEMBAHASAN.................................................................... 27 BAB V PENUTUP..............................................................................................36



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke disebabkan oleh trombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral. Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit saraf. Angka kejadian stroke di dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk dalam setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan hanya menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih produktif. Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke permanen, maka sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai penyakit stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit stroke. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke dan 25% atau 125.000 meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di Indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit. Berbagai fakta di atas menunjukkan bahwa stroke masih merupakan masalah utama dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif. Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekedar pelengkap, tetapi sudah menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat,



tepat, dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis tertarik untuk menulis laporan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan stroke khususnya stroke dengan perdarahan atau stroke hemoragik.



B. Tujuan Penulisan Adapun tujuan dari penulisan laporan ini antara lain : a) Mampu menjelaskan definisi dari Stroke Hemoragik. b) Mampu menjelaskan etiologi dari Stroke Hemoragik. c) Mampu menjelaskan patofisiologi dan pathway dari Stroke Hemoragik. d) Mampu menjelaskanmanifestasi klinik dariStroke Hemoragik. e) Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari Stroke Hemoragik. f) Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dari Stroke Hemoragik. g) Mampu menjelaskan komplikasi dari Stroke Hemoragik. h) Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Konsep Penyakit 1. Definisi Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk, 2009) Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008) Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013) Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009) Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu: a.



Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.



b.



Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)



2. Etiologi Stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya perdarahan intra cranial dengan gejala peningkatan tekanan darah systole > 200 mmHg pada hipertonik dan 180 mmHg pada normotonik, bradikardia, wajah keunguan, sianosis, dan pernafasan mengorok.



Penyebab stroke hemoragik, yaitu: a.



Kekurangan suplay oksigen yang menuju otak.



b.



Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak.



c.



Adanya sumbatan bekuan darah di otak. (Batticaca, 2008)



3. Patofisiologi dan Pathway a.



Perdarahan intra serebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.



b. Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisme paling sering didapat pada percabangann pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan piameter dan ventrikel otak, ataupun di dalam ventrikel otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang sub arachnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan inta kranial yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput



otak



lainnya.



Peningkatan



tekanan



intra



kranial



yang



mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan sub arachnoid dapat mengakibatkan vaso spasme



pembuluh darah serebral. Vaso spasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso spasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. (Price & Wilson, 2006)



Pathway Stroke Hemoragik



Stroke Non Hemoragik



Peningkatan tekanan sistemik



Thrombus/Emboli di serebral Suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat



Aneurisma./APM Perdarahan arachnoid/ventrikel



Vasospasme arteri serebral/saraf serebral



Hematoma serebral



Perfusi jaringan serebral tidak adekuat



PTIK/Herniosis serebral Iskemik/infork Penurunan kesadaran



Penekanan sal pernafasan



Defisit neurologi



Hemifer kanan



Pola nafas tidak efektif



Hemifer kiri



Hemiparase/plegi kiri



Hemiparase/plegi kanan



Area brocca



Defisit perawatan diri



Kerusakan fungsi nervous VII dan nervous XII



gg. mobilitas fisik



Kerusakan integritas kulit Kerusakan kemunikasi verbal



Resiko aspirasi



Resiko trauma



Resiko jatuh



Resti nutrisi < dari Kebutuhan



Kurang pengetahuan



4. Manifestasi Klinik



(Nurarif & Kusuma, 2013)



Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. c. Kesulitan menelan. d. Kesulitan menulis atau membaca. e. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba. f. Kehilangan koordinasi. g. Kehilangan keseimbangan. h. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik. i. Mual atau muntah. j. Kejang. k. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan. l. Kelemahan pada satu sisi tubuh. (Batticaca, 2008) 5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan a. Penatalaksanaan Medis 1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.



Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki disritmia serta tekanan darah. 2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3) Pengobatan a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada fase akut. b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik atau embolik. c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. 4) Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. b. Penatalaksanaan Keperawatan 1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. 2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. 3) Tanda-tanda vital usahakan stabil. 4) Bedrest. 5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. 6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang berlebih. (Muttaqin, 2008) 6. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit.



b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan adanya infark. c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena. d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. e. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic. f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisme pada perdarahan sub arachhnoid. (Batticaca, 2008) 7. Komplikasi a. Infark serebri. b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif. c. Fistula caroticocavernosum. d. Epistaksis. e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal. f. Gangguan otak berat. g. Kematian



bila



tidak



dapat



mengontrol



respon



pernafasan



atau



kardiovaskuler. (Batticaca, 2008)



B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a.



Identitas Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).



b.



Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.



c.



Riwayat Penyakit Sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.



d.



Riwayat Penyakit Dahulu Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.



e.



Riwayat Penyakit Keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu



f.



Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadnag mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, TTV meningkat, nadi bervariasi. a) B1 (Breathing) Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak



naps, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan frekuensi napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada infeksi peningkatan pernapasannya tidak ada kelainan, palpasi thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang, auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. b) B2 (Blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terdapat peningkatan dan dapat terjadi



hipertensi



masif (tekanan darah >200 mmHg) c) B3 (Brain) Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada likasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran arean perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya d) B4 (Bladder) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sememntara



karena



mengkomunikasikan



konfusi,



kebutuhan



dan



ketidakmampuan ketidakmampuan



mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis luas. e) B5 (Bone) Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu,



perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonojol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya



kesulitan



untuk



beraktivitas



karena



kelemahan,



kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat 2) Pengkajian Tingkat Kesadaran Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor dan koma 3) Pengkajian Fungsi Serebral Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer 4) Pangkajian Saraf Kranial Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central 5) Pengkajian Sistem Motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh 6) Pengkajian Reflek Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului refleks patologis 7)



Pengkajian Sistem Sensori Dapat terjadi hemihipertensi. (Adib, M. 2009)



2. Diagnosa Keperawatan a.



Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intra cranial.



b.



Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.



c.



Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.



d.



Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.



e.



Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi.



f.



Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.



g.



Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan.



h.



Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat. (NANDA International, 2017-2018)



3. Intervensi/Rencana Tindakan a.



Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal. Kriteria Hasil : 1) Klien tidak gelisah. 2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3) GCS E : 4, M: 6, V: 5. 4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit). Intervensi: 1) Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. Rasional : keluarga dapat berpartisipasi dalam proses penyembuhan. 2) Berikan klien bed rest total. Rasional : untuk mencegah perdarahan ulang. 3) Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam. Rasional : mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat. 4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30o dengan letak jantung (beri bantal tipis). Rasional : mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase



vena dan memperbaiki sirkulasi serebral. 5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mngejan berlebihan. Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan potensial terjadi perdarahan ulang. 6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung. Rasional : rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan TIK. 7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor. Rasional : memperbaiki sel yang masih viable. b.



Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral. Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi Kriteria Hasil : 1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi 2) Mampu berbicara yang koheren 3) Mampu menyusun kata-kata Intervensi : 1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak memahami kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi. 2) Bedakan antara afasia dan disatria. Rasional : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. 3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana. Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik). 4) Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana. Rasional : mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat



mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik. 5) Berikan metode alternatif seperti menulis di papan tulis. Rasional : memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarakan keadaan defisit yang mendasarnya. 6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara. Rasional : mempercepat proses penyembuhan. c.



Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan. Kriteria Hasil : 1) Mempertahankan posisi optimal. 2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiparese. Intervensi : 1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal. Rasional



:



mengidentifikasi



kekuatan/kelemahan



dan



dapat



memberikan informasi mengenai pemulihan. 2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam. Rasional : menurunkan ressiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. 3) Latih rentang gerak/ROM Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontroktur. 4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksi siku. 5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi Rasional : mempertahankan posisi fungsional. d.



Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.



Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi. Kriteria Hasil : 1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan. 2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan. Intervensi : 1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. Rasional : membantu dalam mengantisipasi merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. 2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus. 3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan. Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan menghindari sifat bergantung kepada perawat. 4) Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang dilakukannya. Rasional : meningkatkan kemandirian dan mendorong klien berusaha secara kontinyu. 5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangan rencana terapi. e.



Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif. Kriteria hasil :



1) Klien tidak sesak nafas. 2) Tidak terdapat suara nafas tambahan. 3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit) Intervensi : 1) Observasi pola dan frekuensi nafas. Rasional : mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan pola napas. 2) Auskultasi suara nafas. Rasional : mengetahui adanya kelainan suara nafas. 3) Ubah posisi tiap 2 jam sekali. Rasional : perubahan posisi dapat melancarkan saluran nafas. 4) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga sebab ketidakefektifan pola nafas. Rasional : klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah ketidakefektifan pola nafas. 5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen. Rasional : mempertahankan kepatenan pola nafas. f.



Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit. Kriteria hasil : 1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi : 1)



Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin. Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.



2) Ubah posisi tiap 2 jam. Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah. 3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah yang menonjol. Rasional : menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang



menonjol. 4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi. Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan. 5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit. Rasional : mempertahankan keutuhan kulit. g.



Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi. Kriteria hasil : 1) Turgor kulit baik. 2) Tidak terjadi penurunan berat badan. 3) Tidak muntah. Intervensi : 1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan reflex batuk. Rasional : untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien. 2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang. Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa ada gangguan dari luar. 3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat. Rasional : menarik minat makan klien. 4) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan makanan melalui selang. Rasional : mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan kesadaran. 5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat. Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.



h.



Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi. Kriteria hasil : 1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan. Intervensi : 1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik. Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien. 2) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat. Rasional : memenuhi kebutuhan informasi pasien. 3) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan pasien. Rasional : memenuhi kebutuhan informasi keluarga. 4) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap pasien. Rasional : melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan tindakan. (Wilkinson & Ahern, 2014)



4. Evaluasi a.



Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. 1) Klien tidak gelisah. 2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3) GCS E : 4, M: 6, V: 5. 4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit).



b.



Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral. 1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi 2) Mampu berbicara yang koheren



3) Mampu menyusun kata-kata c.



Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular. 1) Mempertahankan posisi optimal. 2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiparese.



d.



Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic. 1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan. 2) Klien dapat mengidentifikasikan komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.



e.



Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi. 1) Klien tidak sesak nafas. 2) Tidak terdapat suara nafas tambahan. 3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)



f.



Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama. 1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.



g.



Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan. 1) Turgor kulit baik. 2) Tidak terjadi penurunan berat badan. 3) Tidak muntah.



h.



Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat. 1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan. (Wilkinson & Ahern, 2014)



DAFTAR PUSTAKA https://www.klikdokter.com/penyakit/stroke/pengertian http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/63518/Chapter%20II.pd f?sequence=4&isAllowed=y http://eprints.ums.ac.id/18516/16/9._DAFTAR_PUSTAKA.pdf https://www.academia.edu/5466449/laporan_pendahuluan_stroke_Hemoragik _SH http://www.academia.edu/15942595/LP_Stroke_Hemoragic_di_ruang_HCU http://eprints.ums.ac.id/45459/3/Naspub_jadi.pdf