Kuesioner Hierarki Kebutuhan Maslow Ii [PDF]

Citation preview

KUESIONER HIERARKI KEBUTUHAN MASLOW



Identitas Responden Nama Usia



: : :



Petunjuk Pengisian: 1. Bacalah pernyataan dengan benar. 2. Pada bagian I isilah pertanyaan sesuai data pribadi anda 3. Pada bagian II dan III mengisi data Kuesioner dengan memberi tanda checklist/centrang (√) pada kotak jawaban yang anda anggap sesuai. 4. Berilah tanda checklist/centrang (√) pada kolom SS = Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju. Jika ada kesalahan dan ingin diperbaiki, jawaban yang salah silahkan dicoret dan tulis jawaban yang baru. No.



Pertanyaan



Sering



Selalu



Tidak



(1)



(2)



sering (3)



1.



Kebutuhan Fisiologis : Apakah anda sering merasa sesak pada saat melakukan



2.



aktivitas? Apakah dalam sehari anda minum 4-8 gelas per hari?



3. 4.



apakah anda makan kurang dari 3 kali sehari? apakah anda mengkonsumsi sedikit sayuran, buah dan



5. 6. 7.



produk susu? Apakah anda mengalami kesulitan BAK? Apakah anda mengalami kesulitan BAB? Apakah anda mengalami kesulitan selama berjalan?



8.



Apakah anda pernah mengalami kesulitan pada saat ingin



9.



tidur? Apakah tidur anda merasa cukup setiap harinya?



10.



Apakah anda merasa nyaman tinggal di tempat ini?



11 Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman : 1.



Apakah anda sering merasakan sakit/nyeri pada daerah



2.



sendi? Apakah nyeri yang anda rasakan dapat mengganggu



3.



aktivitas sehari-hari anda? Apakah anda menggunakan alat bantu pada saat



4.



beraktivitas? Apakah anda mengalami penurunan penglihatan yang



5.



disebabkan pencahayaan di rumah? Apakah anda mengalami kesulitan untuk melihat di sore



6.



hari dibandingkan pada pagi dan siang hari? Apakah anda takut masalah yang buruk terjadi pada anda?



7.



Apakah anda mengalami masalah pendengaran atau sering



8.



merasakan telinga anda berdengung? Apakah anda berpikir anda lebih bermasalah dengan



9.



memori dibanding orang lain? Apakah pada saat anda berjalan terasa ingin jatuh?



10.



Apakah anda membatasi aktivitas yang anda lakukan setiap hari? Kebutuhan Cinta dan Rasa Memiliki :



1.



Apakah anda selalu mendapatkan rasa cinta dan kasih sayang dari teman anda?



2.



Apakah ada perhatian yang anda dapatkan dari lingkungan anda?



2.



Apakah anda mendapatkan dukungan dari teman atau



3.



perawat yang ada disini? Apakah anda mendapatkan perlakuan yang baik dari



4.



lingkungan anda? Apakah anda mendapatkan dukungan dari teman-teman



5.



yang ada disekitar anda? Apakah anda membutuhkan kebersamaan



6.



Apakah anda sering memerlukan seseorang yang dapat mendengarkan cerita anda?



7.



Apakah anda membutuhkan teman bergaul selama tinggal disini?



Kebutuhan Harga Diri : 1.



Apakah anda pada saat mengeluarkan pendapat merasa



2.



dihargai orang lain? Apakah anda merasa dihargai oleh orang lain?



3.



Apakah anda pada saat berpendapat diakui oleh orang lain?



4.



Apakah pada saat anda mandi mendapatkan anda dapat melakukannya tanpa bantua orang lain?



5.



Apakah pada saat berpindah dari dan ke tempat tidur atau



6.



dari dan ke kursi tanpa bantuan orang lain? Apakah anda pada saat melakukan interaksi pada orang lain merasa percaya diri?



7.



Apakah anda mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain? Kebutuhan Aktualisasi Diri :



1.



Apakah anda dapat mengambil keputusan sendiri?



2.



Apakah anda mengenal dan memahami diri anda sendiri?



3.



Apakah anda memahami potensi apa yang anda punya



4.



selama ini? Apakah anda dapat memenuhi kebutuhan diri sendiri?



5. 4.



Apakah anda mempunyai keahlian tersendiri? Apakah anda sering bersosialisasi dengan orang lain?



Sumber : Istiqomah, 2017