Kuesioner Kebutuhan Harapan Perkesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN



DINAS KESEHATAN BLUD PUSKESMAS KANDANGSERANG Alamat : Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang, Pekalongan 51163, Telp. 08122993428, email : [email protected]



KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT PROGRAM PERKESMAS PUSKESMAS KANDANGSERANG TAHUN 2017 I.



II.



DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DIISI PETUGAS Nomor Responden



.............................................



Umur Responden



.............................................



Alamat Responden



1. Dalam Wilayah



Jenis Kelamin



1. Laki-laki



2. Perempuan



Pendidikan Terakhir



1. SD Kebawah 2. SLTP 3. SLTA



4. D1-D2-D3 5. S-1 6. S-2 Keatas



Pekerjaan Utama



1. PNS/TNI/POLRI 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta/ Usahawan



4. Pelajar/ Mahasiswa 5. Ibu Rmh Tangga 6. Lainnya



2. Luar Wilayah



DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA Nama



.............................................



NIP/Data Lainnya



.............................................



III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM PERKESMAS HARAPAN



KENYATAAN DOKUMEN AKREDITASI UKM KANDANGSERANG



1



SM M KM TM



: Sangat Mengharapkan : Mengharapkan : Kurang Mengharapkan : Tidak Mengharapkan



SS S KS TS



: Sangat Sesuai : Sesuai : Kurang Sesuai : Tidak Sesuai



Mohon isi kuisioner ini dengan tanda centang (√) pada kotak yang tersedia HARAPAN SM



M



Pelayanan yang saya terima pada Program Perkesmas Di Puskesmas Ini



KM TM 1.



Memberikan asuhan keperawatan pasien



2.



(prioritas) di Puskesmas maupun Pustu Memberikan penyuluhan kesehatan pada



3. 4. 5.



individu, keluarga dan masyarakat Memberikan konseling keperawatan Deteksi dini sasaran/prioritas kesehatan Melakukan pengobatan sesuai dengan



6.



kewenanganya Melakukan rujukan pasien dengan masalah



7.



kesehatan Penyuluhan kesehatan pada individu, keluarga



8.



dan masyarakat Melakukan kunjungan rumah untuk



KENYATAAN SS



S



KS



TS



pembinaan keluarga, rawan kesehatan



JUMLAH Saran/masukan bagi perbaikan/kebutuhan terhadap pelayanan Perkesmas di Puskesmas Kandangserang : (sebutkan) ....................................................................................................................................................................... .....................................



DOKUMEN AKREDITASI UKM KANDANGSERANG



2



DOKUMEN AKREDITASI UKM KANDANGSERANG



3



DOKUMEN AKREDITASI UKM KANDANGSERANG



4