KUESIONER KEBUTUHAN Dan HARAPAN 2017 UKS [PDF]

Citation preview

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT



PUSKESMAS GRABAGAN A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) NamaResponden Umur JenisKelamin PendidikanTerakhir



Pekerjaan



: : : : : : : :



DiisiPetugas



Tahun 1 1 2 3



Laki – laki SD Kebawah SLTP S LTA



2 5 6 7



Perempuan S1 S 2 Keatas Tidaksekolah



4 1 2 3



D1-D3-D4 PNS / TNI / Polri PegawaiSwasta Wiraswasta



4 5 6



Pelajar / Mahasiswa Buruh / Petani Lainnya



Tanda Tangan Responden B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain :



Program Usaha Kesehatan Sekolah 1. Apakah petugas UKS ramah pada anak ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah jika anak sakit di bawa ke ruang UKS sekolah ? a. Ya b. Tidak 3. Adakah diruang UKS ada alat ukur berat badan dan tinggi badan ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda mengetahui bahaya merokok ? a. Ya b. Tidak