7 0 75 KB
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT SASARAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS GRABAGAN A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) NamaResponden Umur JenisKelamin PendidikanTerakhir
Pekerjaan
: : : : : : : :
DiisiPetugas
Tahun 1 1 2 3
Laki – laki SD Kebawah SLTP S LTA
2 5 6 7
Perempuan S1 S 2 Keatas Tidaksekolah
4 1 2 3
D1-D3-D4 PNS / TNI / Polri PegawaiSwasta Wiraswasta
4 5 6
Pelajar / Mahasiswa Buruh / Petani Lainnya
Tanda Tangan Responden B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain :
Program Usaha Kesehatan Sekolah 1. Apakah petugas UKS ramah pada anak ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah jika anak sakit di bawa ke ruang UKS sekolah ? a. Ya b. Tidak 3. Adakah diruang UKS ada alat ukur berat badan dan tinggi badan ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda mengetahui bahaya merokok ? a. Ya b. Tidak