Kuesioner Ibu Hamil Dengan Hipertensi [PDF]

Citation preview

Survey Pengetahuan, Faktor Risiko, dan Perilaku Ibu Hamil dengan Hipertensi I. DATA RESPONDEN Ibu 1. Nama Ibu : 2. Usia Ibu : 3. Tingkat Pendidikan : a. Tidak Sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Tamat Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan : a. PNS b. Wiraswasta c. Petani d. Tidak bekerja/Ibu rumah tangga e. Lainnya........ Suami 1. Nama suami : 2. Usia suami : 3. Tingkat pendidikan : a. Tidak sekolah/ tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Tamat perguruan tinggi 4. Pekerjaan : a. PNS b. Wiraswasta c. Petani d. Tidak bekerja e. Lainnya..........................



II. RIWAYAT KEHAMILAN 1. Kehamilan keberapa a. 1 b. 2 c. >2 2. Jumlah anak hidup



3.



4.



5.



6.



7.



8.



a. 0 b. 1 c. 2 d. >2 Riwayat keguguran a. Ya b. Tidak Cara melahirkan selama ini a. Spontan b. SC c. Spontan / SC Penolong Persalinan a. Dukun bayi b. Bidan c. Dokter Usia pertama kali hamil a. < 18 tahun b. 18-35 tahun c. >35 tahun Usia terakhir kali hamil a. 35 tahun Jarak antar kelahiran a. < 2 tahun b. > 2 tahun



III. PENGETAHUAN IBU TERHADAP HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Berilah tanda centang (√) pada pernyataan di bawah ini yang menurut Ibu benar ATAU salah mengenai hipertensi dalam kehamilan! No Pernyataan Benar Salah 1. 2. 3. 4. 5. 6.



7. 8. 9. 10. 11. 12.



Tekanan darah tinggi dalam kehamilan adalah kondisi tekanan darah lebih dari 120/80 pada ibu hamil. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan membahayakan ibu dan janin. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan tidak dapat menyebabkan kejang pada ibu hamil. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan dapat menghambat pertumbuhan janin dalam kandungan. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan dapat dikendalikan dengan obat antihipertensi. Sakit kepala hebat, pandangan kabur, dan nyeri pada ulu hati merupakan tanda bahaya pada tekanan darah tinggi dalam kehamilan, Kehamilan kembar tidak meningkatkan risiko terjadinya tekanan darah tinggi dalam kehamilan. Ibu hamil dengan tekanan darah tinggi perlu dilakukan pemeriksaan urin. Penyebab tekanan darah tinggi dalam kehamilan adalah konsumsi garam yang berlebihan. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan tidak meningkatkan risiko perdarahan setelah melahirkan. Kurang istirahat dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi. Makan makanan yang berlemak dapat menyebabkan tekanan darah tinggi.



IV.



FAKTOR RISIKO DAN PERILAKU IBU MENGENAI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Berilah tanda centang (√) pada kolom YA atau TIDAK yang sesuai dengan kondisi Ibu saat ini. No



Pertanyaan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



13.



14. 15.



Apakah Ibu mengetahui bahwa ibu memiliki kehamilan yang berisiko berupa hipertensi? Apakah Ibu menderita penyakit hipertensi sejak sebelum Ibu hamil? Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita darah tinggi saat hamil? Apakah Ibu pernah mengalami hipertensi dalam kehamilan sebelumnya? Apakah Ibu memeriksakan kehamilan dan mengukur tekanan darah secara rutin ke Puskesmas / bidan? Apakah Ibu mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yang diberikan oleh bidan / dokter secara teratur? Apakah ibu melaksanakan saran yang diberikan dokter / bidan selama kehamilan ? Apakah Ibu sering mengkonsumsi makanan yang tinggi garam? Apakah ibu berkonsultasi dengan dokter / tenaga kesehatan lain sebelum ibu merencanakan kehamilan ? Apakah ibu masih berkeinginan untuk memiliki anak lagi ? Apakah suami ibu masih berkeinginan untuk memiliki anak lagi ? Apakah ibu pernah menggunakan KB sebelumnya ? Bila ya, berupa apa? a. IUD b. Pil c. Suntik d. Implant e. Kondom Apakah ibu memiliki rencana untuk mengikuti / kembali mengikuti program KB ? Bila ya, jenis KB apa yang akan Ibu gunakan? a. IUD b. Pil c. Suntik d. Implant e. Kondom Apakah suami ibu akan memberikan ijin bila ibu berniat untuk mengikuti KB ? Apakah ibu bersedia dirujuk untuk bersalin di fasilitas kesehatan yang lebih memadai (Rumah sakit) ?



Jawaban YA TIDAK