Kuesioner Kecemasan [PDF]

Citation preview

Lampiran 3 KUESIONER



Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Terhadap Anaknya Yang Dirawat (Hospitalisasi) Di Ruang Edelweis RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2013



Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan. Silahkan baca setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana anda terganggu dengan gejala tersebut selama beberapa hari terahir, termasuk hari ini, dengan melingkari nomor didalam kolom disebelah pernyataan tentang gejalanya.



A. Identitas Responden 1. Nama



:…………..



2. Umur



:……Tahun



3. Alamat



:……………



Gejala



Tidak sama



Ringan tapi tidak Sedang, sangat



Berat-sangat



sekali



mengganggu



tidak



mengganggu



saya



menyenangkan



saya



kadang-kadang Perasaan kebas



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



atau geli Merasakan panas Perasaan goyang pada



tungkai Tidak mampu



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



0



1



2



3



merasa tenang Takut akan terjadi sesuatu yang buruk Pusing atau kepala terasa berat Jantung berdebar Sulit konsentrasi, daya ingat menurun Merasa ngeri atau takut Gelisah, Berkeringat dingin Perasaan tercekik/sesak Tangan gemetaran Merasakan goyang Takut



kehilangan kontrol JUMLAH



Nilai Total



1. Skor kurang dari 14 = tidak ada kecemasan 2. Skor 14 sampai dengan 20 = kecemasan ringan 3. Skor 21 sampai dengan 27 = kecemasan sedang 4. Skor 28 sampai dengan 41 = kecemasan berat 5. Skor 42 sampai dengan 56 = kecemasan berat sekali(panik)



Lampiran 1 Lembar Permohonan Menjadi Responden Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Mahasiswa Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu Prodi D III Keperawatan akan melakukan penelitian tentang “Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Terhadap Anaknya yang di Rawat (Hospitalisasi) di Ruang Edelweis RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2013”. Nama



: Sutriyawati



Nim



: 20101157



Alamat



: Jl. Mahakam V No. 100, Lingkar Barat Bengkulu



Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Terhadap Anaknya yang di Rawat (Hospitalisasi) di Ruang Edelweis RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2013. Saya memohon kepada responden untuk bersedia menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden dan menjawab pertanyaan penelitian sesuai dengan petunjuk yang ada. Jawaban responden akan di jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas bantuan dan partisipasi responden, saya ucapkan terimakasih.



Bengkulu, Juni 2013 Peneliti



Sutriyawati



Lampiran 2 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Bersedia menjadi responden dalam penelitian “Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Terhadap Anaknya yang di Rawat (Hospitalisasi) di Ruang Edelweis RSUD dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2013”. Saya bersedia mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan sistematika dan prosedur yang di lakukan dan menerima hasil yang diberikan. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, semoga dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.



Bengkulu, Juni 2013 Responden



(



)