Kuesioner Keluarga [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA …. DENGAN …. PADA …. DI …. PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. Data Keperawatan 1. Identitas Keluarga a. Nama kepala keluarga



: ……….



b. Jenis kelamin



:L/P



c. Umur



: ………. thn



d. Agama



: ……….



e. Pendidikan



: ……….



f. Pekerjaan



: ……….



g. Alamat



: ……….



2. Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat a. Puskesmas



: …..



b. Rumah Sakit



: …..



c. Posyandu



: …..



3. Daftar anggota keluarga No.



Initial



Umur



L/P



Hub.KK



Pddk



Pekerj.



Agama



1. 2. 4. Genogram 5. Tipe keluarga 6. Tahap perkembangan keluarga : a. Tahap perkembangan keluarga saat ini b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi 7. Sistem pendukung keluarga : 8. Fungsi keluarga : a. Fungsi afektif b. Fungsi sosialisasi c. Fungsi perawatan kesehatan d. Fungsi reproduksi e. Fungsi ekonomi 9. Psikologis keluarga a. Keadaan emosi b. Pengambilan keputusan c. Rekreasi 1



10. Sosial keluarga a. Hubungan antar anggota keluarga b. Hubungan dengan orang lain c. Kegiatan organisasi sosial 11. Spiritual keluarga a. Ketaatan beribadah b. Keyakinan tentang kesehatan 12. Kultural keluarga 13. Lingkungan a. Karakteristik tetangga dan komunitas RW b. Mobilitas geografis keluarga B. Kebutuhan Dalam Hidup Sehari-hari 1. Kebutuhan nutrisi dalam keluarga a. Komposisi jenis makanan No.



Jenis Makanan



1. 2.



Karbohidrat Lauk pauk  Protein hewani  Protein nabati



3.



Sayuran



4.



Buah



5.



Susu



Tidak pernah



Kadang-kadang



Selalu ada



b. Frekuensi makan dalam sehari : c. Prioritas makan dalam keluarga. d. Cara menyimpan makanan : e. Pantangan terhadap makanan : f. Alergi terhadap makanan tertentu : g. Pengelolaan air minum : h. Pengolahan makanan i. Kebiasaan makanan : 2. Kebutuhan eliminasi : 3. Pola tidur dalam keluarga a. Lama tidur malam : b. Kebiasaan tidur sing hari : c. Kamar tidur sendiri-sendiri : d. Kesulitan/gangguan tidur : 2



4. Exercise a. Olah raga : b. Dalam satu minggu : ….. kali 5. Pola kebersihan diri a. Frekuensi mandi : b. Frekuensi gosok gigi : c. Frekuensi cuci rambut : d. Kebiasaan mandi : C. Penghasilan dan pengeluaran 1.



Pencari utama penghasilan keluarga :



2.



Jumlah penghasilan dalam keluarga :



3.



Kecukupan penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari :



4.



Pengelola keuangan dalam keluarga :



5.



Keadaan ekonomi keluarga :



D. Faktor Lingkungan 1. Perumahan a. Jenis rumah : b. Jenis bangunan : c. Luas pekarangan dan bangunan : d. Status rumah : e. Atap rumah : f. Ventilasi : g. Pencahayaan : h. Penerangan malam hari : i. Lantai rumah : j. Tempat pembuangan sampah : k. Bagian-bagian rumah : Bagian rumah



Tidak ada



Bila ada Bersih



Kotor



Faktor resiko



Halaman Ruang tamu Ruang tidur Ruang makan Dapur Kamar mandi 3



WC l. Pengaturan perabot rumah tangga : m. Pemanfaatan halaman rumah : n. Kandang : o. Denah rumah : 2. Sumber air bersih a. Jenis sumber air bersih/minum : b. Jarak sumber air dengan limbah kotoran : c. Jenis pembuangan air limbah : d. Kualitas air : 3. Jamban/WC a. Keluarga mempunyai WC sendiri : b. Jenis jamban : 4. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan a. Perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/sosial di wilayah ini : b. Fasilitas kesehatan : c. Jarak fasilitas kesehatan terdekat : d. Penggunaan fasilitas kesehatan : PENGKAJIAN KESEHATAN A. Riwayat kesehatan keluarga 1. Riwayat kesehatan anggota keluarga saat ini : 2. Penyakit yang diderita : …………….. kapan mulai timbul : ………. Tindakan : …… Kondisi saat ini : ……. 3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ? 4. Anggota keluarga yang menderita cacat : ……..



Kondisi : ………….



5. Adakah anggota keluarga yang berpenyakit kronis/menular ? 6. Perilaku pencarian pengobatan/pelayanan kesehatan : a. Rawat sendiri



b. Yankes, jenis : ……..



c. Lain-lain : ………..



7. Perilaku tidak sehat dalam keluarga : …….. 8. Anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir : ……. B. Kesehatan ibu dan anak 1. Apakah keluarga menjadi akseptor KB ?



4



Ya, sejak : …… Tidak 2. Jenis alkon yang digunakan : …………….. 3. Adakah komplikasi dari alat kontrasepsi yang digunakan : ……………… 4. Keluhan penggunaan alat kontrasepsi : ………… 6. Penyakit yang pernah diderita anak : ……………. 7. Bila terdapat balita, apakah dibawa ke Posyandu : a. Tiap bulan



b. Kadang-kadang



c. Tidak pernah



8. Bila terdapat ibu hamil, berapa usia kehamilan : ……….. mg 9. Pemeriksaan ibu hamil : a. Teratur



b. Tidak teratur



c. Tidak pernah



10. Pola makan ibu hamil : a. Teratur



b. Tidak teratur



11. Imunisasi bumil selama kehamilan bulan ke : …….. a. 1 kali



b. 2 kali



c. Tidak pernah



12. Tempat pemeriksaan kehamilan : a. Posyandu



b. Yankes Pemerintah



c. Dukun



d. Lain-lain : …….



13. Keluhan yang dirasakan selama hamil : a. Pusing-pusing



b. Mata berkunang-kunang



d. Mudah mengantuk



e. Lain-lain : …………….



c. Cepat lelah



14. Apakah bumil minum suplemen zat besi/vitamin : a. Tidak



b. Ya, jenis : …………



dari : ………….



Teratur/tidak



15. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menyusui ? a. Tidak



b. Ya, siapa : ……..



16. Ibu memberi makanan bayi berupa : ASI saja/ASI dan PASI/susu kaleng saja 17. Status Imunisasi : No



Nama



Umur



Status Imunisasi Polio DPT BCG 1 2 3 4 1 2 3



Hepatitis Cam- Lain pak



1



2



Ket



3



C. Pengkajian Lansia 1. Tempat tinggal lansia : a. Keluarga



b. Panti jompo



2. Hubungan lansia dengan lansia yang lain : a. Baik 3. Status Ekonomi : a. Pensiunan PNS c. Masih kerja



c. sendiri b. Kurang baik c. Tidak baik



b. Purnawirawan



d. Di rumah 5



4. Kemampuan aktivitas : a. Mandiri



b. Dibantu sebagian



c. Dibantu penuh



5. Aktivitas sosial : ……….. 6. Hobby : …………. 7. Alat bantu : …………. (kacamata/kursi roda, dll) 8. Riwayat kesehatan : …….. Penyakit yang diderita :……….. Keluhan yang sering dirasakan : Pengetahuan tentang penyakitnya : ………… Pengobatan/perawatan yang dilakukan : …… 9. Adakah fasilitas/perawatan yang dilakukan : ………… 10. Bagaimana menggunakan fasilitas kesehatan lansia yang ada : a. Teratur



b. Kadang-kadang



c. Tidak pernah



D. Harapan Keluarga



6