Kuesioner Kepatuhan [PDF]

Citation preview

KUESIONER KEPATUHAN PEMBATASAN CAIRAN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK Petunjuk Pengisian Kuesioner : 1.



Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini.



2.



Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan cara memberi tanda ceklist (√) pada kotak pilihan / kolom yang tersedia.



3.



Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.



Kode Responden (diisi oleh peneliti)



A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur : ......................tahun 2. Jenis kelamin :



Laki-laki



3. Pendidikan :



SD



SMP



SMA



Perguruan Tinggi (Diploma/S1)



4. Pekerjaan :



Bekerja Tidak bekerja



Perempuan



B. KUESIONER KEPATUHAN Petunjuk : 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pertanyaan dibawah ini 2. Berilah cek list (√) pada kolom Ya dan Tidak sesuai dengan pertanyaan yang saudara anggap benar No



Pernyataan



1 2 3



Saya mengkonsumsi asupan cairan sesuai yang dianjurkan Saya mengkonsumsi air dengan porsi besar dan selalu habis Saya mengkonsumsi asupan cairan tidak lebih dari 1000cc



4 5 6



dalam sehari Saya mengukur konsumsi minum sehari-hari dengan akurat Saya menggunakan porsi / gelas kecil saat minum Saya selalu mengontrol atau memperhatikan air kencing (urin)



7 8



dalam sehari Saya mengukur jumlah air kencing (urin) dalam sehari Saya mengkonsumsi asupan air sebanyak jumlah air kencing (urin) dalam sehari ditambah dengan ±500cc (2-3 gelas



9



belimbing) Setiap cuci darah / hemodialisa, berat badan saya bertambah



10



dari berat badan sebelumnya Selain asupan cairan yang dianjurkan, kadang-kadang saya



11



mengkonsumsi makanan kesukaan tanpa dibatasi Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan yang asin atau



12



pedas Saya mengikuti anjuran untuk membatasi buah-buahan dengan kandungan tinggi air (seperti : semangka, melon,



13



pepaya, pear, jeruk, dll) Kadang-kadang saya mengkonsumsi makanan kalengan



Jawaban Ya Tidak



(contoh : ikan kaleng, buah kaleng, kornet, jamur kaleng, jus 14



kalengan) Saya memperhatikan makanan yang dimakan sehari-hari



15



sesuai petunjuk dari rumah sakit Saya kesulitan untuk membatasi asupan cairan seperti yang



16



dianjurkan Ketika kebutuhan cairan saya sudah mencapai batas, tetapi saya haus, maka untuk menghilangkan haus biasanya yang



17 18



saya lakukan mengulum es batu atau sikat gigi dan berkumur Saya memahami resiko jika tidak membatasi asupan cairan Semua anggota keluarga memperhatikan / mengingatkan



19



selama saya melakukan pembatasan asupan cairan Saya memahami pembatasan asupan cairan membantu



20



mengoptimalkan kualitas hidup Petugas menanyakan keluhan selama saya melakukan cuci darah / hemodialisa