Kuesioner Health Belief Model Dan Kepatuhan [PDF]

Citation preview

KUESIONER HEALTH BELIEF MODEL Berikan tanda centang () pada masing – masing pertanyaan dengan jawaban yang sesuai menurut anda : Keterangan SS



: Setuju (skor 3)



S



: Sangat Setuju (skor 4)



TS



: Tidak Setuju (skor 2)



STS



: Sangat Tidak Setuju (skor 1)



1. Perceived Susceptibility (Kerentanan) No



Pertanyaan



SS



S



TS



STS



1



Pola hidup yang kurang sehat membuat saya beresiko terkena gagal jantung



4



3



2



1



2



Hipertensi adalah salah satu resiko saya mengalami gagal jantung



4



3



2



1



SS



S



TS



STS



2. Perceived Severity (Keparahan) No



Pertanyaan



3



Gagal jantung merupakan penyakit yang beresiko



suatu



4



3



2



1



4



Gagal jantung dapat menyebabkan komplikasi



4



3



2



1



5



Saya sering merasakan sesak nafas ketika beraktivitas sehari - hari



4



3



2



1



6



Kondisi saya memburuk jika tidak konsumsi obat gagal jantung



4



3



2



1



7



Saat kondisi saya memburuk timbul tanda pembengkakan di kaki



4



3



2



1



SS



S



TS



STS



3. Perceived Benefit (Manfaat) No



Pertanyaan



8



Apabila saya mengkonsumsi obat – obatan sesuai dengan aturan dokter dan tenaga kesehatan, maka gejala saya berkurang



4



3



2



1



9



Ketika saya patuh dalam pengobatan, resiko untuk terjadinya komplikasi hanya sedikit



4



3



2



1



10



Saya dapat mengkonsumsi obat yang benar setelah diberi konseling oleh tenaga kesehatan



4



3



2



1



4. Perceived Barier (Hambatan) No



Pertanyaan



SS



S



TS



STS



11



Saya mudah kelelahan jika melakukan aktivitas



4



3



2



1



12



Saya sering lupa mengkonsumsi obat – obatan



4



3



2



1



13



Terlalu banyak pengobatan diberikan oleh dokter



yang



4



3



2



1



14



Saya lelah melakukan jangka panjang



pengobatan



4



3



2



1



15



Timbul efek samping dalam pengobatan saya sehingga saya tidak mengkonsumsi obat



4



3



2



1



5. Self – Efficacy (Efikasi diri) No



Pertanyaan



SS



S



TS



STS



16



Saya yakin penyakit gagal jantung yang saya alami hanya dapat dikendalikan



4



3



2



1



17



Saya mampu mengkonsumsi obat – obatan secara teratur



4



3



2



1



18



Saya mampu rutin kontrol setiap bulan sekali ke rumah sakit



4



3



2



1



19



Saya mampu mengatasi gejala saya



4



3



2



1



ketika beraktivitas 20



Saya mengetahui dampak yang terjadi jika tidak mematuhi aturan dokter



4



3



2



1



21



Saya yakin ketika saya tidak rutin dalam pengobatan gejala saya memburuk



4



3



2



1



22



Saya yakin jika saya memiliki pola hidup sehat maka dapat mengontrol gagal jantung



4



3



2



1



6. Cues to Action (Tindakan) No



Pertanyaan



SS



S



TS



STS



23



Saya berobat karena dorongan keluarga dan orang lain



4



3



2



1



24



Petugas kesehatan di tempat saya berobat selalu memberikan pengingat



4



3



2



1



25



Saya mendapatkan informasi tentang pengobatan gagal jantung dari tenaga kesehatan



4



3



2



1



KUESIONER KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT Pertanyaan 1. Apakah terkadang anda lupa minum obat gagal



Jawaban Ya (0)



Tidak (1)



Ya (0)



Tidak (1)



Ya (0)



Tidak (1)



jantung? 2. Pikirkan selama 2 minggu terakhir, apakah ada hari dimana anda tidak meminum obat gagal jantung? 3. Apakah anda pernah mengurangi atau menghentikan pengobatan tanpa memberi tahu dokter karena saat minum obat tersebut anda



merasa lebih tidak enak badan? 4. Saat sedang bepergian, apakah anda terkadang lupa membawa obat gagal jantung? 5. Apakah anda meminum obat gagal jantung kemarin? 6. Saat anda merasa kondisi anda lebih baik, apakah anda pernah menghentikan pengobatan anda? 7. Apakah anda pernah merasa terganggu atau jenuh dengan jadwal minum obat rutin anda?



Ya (0)



Tidak (1)



Ya (0)



Tidak (1)



Ya (0)



Tidak (1)



Ya (0)



Tidak (1)



8. Seberapa sulit anda mengingat meminum Tidak semua obat anda? pernah (1) Pernah sekali (0,75) Kadang – kadang (0,50) Biasanya (0,25) Selalu (0)