Kuesioner KS Unt Puskesmas [PDF]

Citation preview

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN



BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN EVALUASI PROGRAM KELUARGA SEHAT 2016



KUESIONER PUSKESMAS KELUARGA SEHAT



RAHASIA I. PENGENALAN TEMPAT 1.



Provinsi



2.



Kabupaten/Kota



3.



a. Nama Puskesmas b. Alamat



  a. Jalan............................................................................................ b.Desa/kelurahan……….……………………………..........................



c.



Nomor telepon/Fax



-



d. Alamat email 4.



a. Nama Responden b. Jabatan c.



Nomor telepon/HP



-



d. Alamat email



II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 11. Nama Enumerator



4



2



Tgl. Pengumpulan data: (tgl-bln-thn)



3



No. HP



……………………………………………………………………………………………..



-- …………………………………………………………………………………………....



Tanda tangan



……………………………………………………………………………………………..



1



III. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Jumlah pegawaidi Puskesmas dan yang terlibat Program Keluarga Sehat menurutjenis tenaga Jumlah Dokter Dokter Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Penyuluh Pegawai Gigi Gizi Lingkungan kesehatan/ Promkes (1)



(2)



Total Terlibat KS



(3)



(4)



(5)



(7)



         



Nakes Lainnya



Sarjana Kesehatan Masyarakat



Sarjana Komputer/ tenaga IT lainnya



Lainnya



(8)



(9)



(10)



(11)



(12)



(13)



 



 



 



 



 



 



2. Jumlah pegawaidi Puskesmas dan yang terlibat Program Keluarga Sehat menurutstatus pegawai Status Pegawai



Jumlah Pegawai Seluruhnya (1)



a. CPNS/PNS b. Honorer/ Kontrak c.



PTT Pusat/ daerah



d. Sukarelawan e. Penugasan Khusus



Jumlah Pegawai Terlibat KS



(2)



(3)



    



    



IV. DANA 2



1



Apakah ada alokasi khusus anggaran untuk kegiatan Keluarga Sehat (berasal dari Pusat dan/atau daerah)?



1. Ya 2. TidakBlok.V



2



Berapa jumlah anggaran Keluarga Sehat yang dialokasikan tahun 2016?



Rp



3



Sumber Anggaran







.. 



Alokasi (dalam rupiah)



Realisasi (dalam rupiah)



Jika tidak ada isikan “000000000”



Jika tidak ada isikan “000000000”



ke baris berikutnya Rp.



a. APBD



b. Anggaran BOK



c.



Anggaran Kapitasi JKN



d. Anggaran lainnya



e. Anggaran total (a+b+c+d)



.. Rp



Rp



Rp



Rp



..  ..  ..  ..



Rp



Rp



Rp



Rp



Rp



..  ..  ..  ..  .. 3



 4



Penggunaan anggaran Keluarga Sehat sudah dipisahkan untuk setiap kegiatan (misal : pelatihan, pengumpulan data).



5



Besar anggaran per kegiatan



 1. Ya2. TidakBlok.V







Alokasi (dalam rupiah)



Realisasi (dalam rupiah)



Jika tidak ada isikan 000000000



Jika tidak ada isikan 000000000



ke barisberikutnya



a. Pelatihan



Rp



b. Pengumpulan data



Rp



c.



Rp



Pengolahan dan analisis data



d. Intervensi



e. Lain – lain



Rp



Rp



..  ..  ..  ..  .. 



Rp



Rp



Rp



Rp



Rp



..  ..  ..  ..  .. 



4



V. PENDATAAN



5



1.



a.



 



Jumlah desa/kelurahandi wilayah kerja



b. Jumlah penduduk (KK) di wilayah kerja 2.



Jumlah desa/kelurahanmenjalankan Program Keluarga Sehat a. Jumlah desa/kelurahan dilatih/dilakukan sosialisasiProgram Keluarga Sehat b. Jumlah desa/kelurahan ditargetkan melakukan pengumpulan data tahun 2016 c.



Jumlah desa/kelurahan yang sudah melakukan pengumpulan data> 50%



d. Jumlah desa/kelurahan yang sudahmelakukan pengumpulan data< 50% e. Jumlah desa/kelurahan yang belum melakukan pengumpulan data 3.



Apakah melibatkan kader desa dalam pengumpulan data?







1. Ya 2. Tidak 4.



Apakah sudah melakukan intervensi dalam Pinkesga/leaflet/penyuluhan/pengobatan kepada keluarga yang dikunjungi?



6.



bentuk



pemberian







1. Ya 2. Tidak P.8 5.



    



Jika Ya, siapa yang melakukan intervensi (penyuluhan/pengobatan) tersebut? a. Petugas Puskesmas



1. Ya 2. Tidak



b. Kader



1. Ya 2. Tidak



Kapan intervensi (penyuluhan/pengobatan) tersebut dilakukan?



6



 



a. Saat pengumpulan data dilakukan



1. Ya 2. Tidak



b. Setelah pengumpulan data selesai



1. Ya 2. Tidak



7.



Jumlah keluarga (KK) yang sudah dilakukan intervensi (penyuluhan/pengobatan) :



8.



Rata-rata berapa waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pengumpulan data di satu desa?



9.



Instrumen yang digunakan saat pengumpulan data



10.



11.



a. Kuesioner manual



1. Ya 2. Tidak



b. Aplikasi Keluarga Sehat



1. Ya 2. Tidak



    ……….....hari



 



Cara menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS) a. Rekap/hitung manual



1. Ya 2. Tidak



b. Otomatis dengan aplikasi Keluarga Sehat



1. Ya 2. Tidak



 



Kendala dalam pelaksanaan Pengumpulan data a. Kurang tenaga pendata



1. Ya 2. Tidak



b. Kurang memahami isi kuesioner



1. Ya 2. Tidak



c.



1. Ya 2. Tidak



Beban kerja di Puskesmas sudah banyak



7



  



d. Jarak rumah penduduk jauh dari Puskesmas



1. Ya 2. Tidak



e. Kondisi geografis



1. Ya 2. Tidak



f.



1. Ya 2. Tidak



Kurangnya dana



g. Sarana internet belum memadai



1. Ya 2. Tidak



h. Lainnya...................



1. Ya 2. Tidak



8



    