Lampiran Kuesioner Puskesmas [PDF]

Citation preview

Lampiran 1 Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Puskesmas Kebun Sikolos Padang Panjang



A. IDENTITAS RESPONDEN Isilah atau berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai 1. Nama responden



: ...................................................



2. Umur



: ........... tahun



3. Jenis kelamin



: 1. Laki-laki



4. Alamat



: ..................................................



5. Pendidikan



2. Perempuan



:



a. Tidak sekolah



f.



b. SD



g. Diploma



c. SMP



h. Universitas



6. Pekerjaan



SMA



:



a. Petani



f.



b. Tidak bekerja



g. Pensiunan



c. Buruh



h. Wiraswasta



d. PNS / TNI / POLRI



i.



e. Pedagang



Pedagang



Lainnya (sebutkan) .........................



B. DAFTAR PERTANYAAN Keterangan: K= Kurang C= Cukup B= Baik 0



1. Mutu Pelayanan Administrasi (Loket) No A



Kriteria



Kehandalan pelayanan keadministrasian : 1. Proses pendaftaran pasien yang dilakukan 1 petugas administrasi 2. 2. Kedisiplinan waktu pelayanan (baik jam buka maupun jam tutup Puskesmas) 3. Kecepatan petugas administrasi dalam memberikan pelayanan 4. Kecepatan waktu pembayaran di loket B Daya tanggap pelayanan administrasi : 1. Petugas administrasi cepat menanggapi keluhan 2. Petugas administrasi sigap melayani apabila dibutuhkan C Jaminan pelayanan petugas administrasi : 1. Kayakinan atas keterampilan petugas administrasi dalam memberikan pelayanan 2. Keyakinan atas kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pekerjaan 3. Keyakinan atas kemampuan petugas administrasi dalam memberikan informasi D Empati pelayanan petugas administrasi : 1. Kemauan petugas administrasi untuk mendengarkan setiap keluhan terhadap pelayanan administrasi yang diberikan 2. Petugas administrasi tidak membedakan pelayanan pada setiap pasien/pengunjung puskesmas 3. Keakraban hubungan dan komunikasi petugas administrasi dengan pasien / pengunjung E Bukti fisik pelayanan petugas administrasi : 1. Penampilan sikap dan kerapian petugas administrasi Mutu Pelayanan Dokter



Nilai Jawaban K C B (1) (2) (3)



No A



B



C



D



E



Kriteria Kehandalan pelayanan dokter : 1. Ketepatan waktu dokter dalam memulai memberikan pelayanan 2. Kecepatan dokter dalam memberikan pelayanan pengobatan 3. Ketelitian dan keakuratan dokter dalam melakukan pemeriksaan 4. Penjelasan dan diagnosa dokter tentang penyakit 5. Keterampilan dokter dalam bekerja Daya tanggap pelayanan dokter 1. Jawaban dokter dalam menjawab setiap pertanyaan tentang penyakitnya 2. Tanggapan dokter pada setiap keluhan penyakit dengan jelas dan ramah 3. Kecepatan dokter dalam memberikanpengobatan atau tindakan Jaminan pelayanan dokter 1. Keyakinan atas keterampilan dokter dalam melakukan pemeriksaan/pelayanan 2. Keyakinan atas ketepatan dalam melakukan diagnosa penyakit 3. Keyakinan atas kemampuan dokter dalam memberikan terapi atau pengobatan Empati pelayanan dokter 1. Dokter tidak membedakan pelayanan pada setiap pasien 2. Kemauan dokter untuk mendengarkan setiap keluhan penyakitnya 3. Keakraban hubungan dan komunikasi dokter pasien Bukti Fisik pelayanan dokter 1. Penampilan sikap dan kerapian dokter



3. Mutu Pelayanan Perawat/Bidan



Nilai Jawaban K C B (1) (2) (3)



No A



B



C



D



E



2



Kriteria Kehandalan pelayanan perawat/bidan 1. Ketepatan waktu perawat dalam memulai memberikan pelayanan 2. Kecepatan perawat/bidan dalam memberikan pelayanan 3. Ketelitian perawat/bidan dalam membantu melakukan pemeriksaan 4. Penjelasan perawat/bidan tentang perawatan penyakit 5. Keterampilan perawat/bidan dalam bekerja Daya tanggap pelayanan perawat/bidan 1. Jawaban perawat/bidan dalam menjawab setiap pertanyaan tentang penyakitnya 2. Tanggapan perawat/bidan pada setiap keluhan penyakit dengan segera 3. Kecepatan perawat/bidan dalam memberikan bantuan pada pasien Jaminan pelayanan perawat/bidan 1. Keterampilan perawat/bidan dalam melakukan pemeriksaan/pelayanan 2. Keyakinan atas ketepatan dalam melakukan dan memberikan pelayanan 3. Keyakinan atas kemampuan perawat/bidan dalam memberikan rasa aman dan nyaman Empati pelayanan perawat/bidan 1. Perawat/bidan tidak membedakan pelayanan pada setiap pasien 2. Kemauan perawat/bidan untuk mendengarkan setiap keluhan penyakitnya 3. Keakraban hubungan dan komunikasi perawat/bidan pasien Bukti fisik pelayanan perawat/bidan 1. Penampilan sikap dan kerapian perawat/bidan



4. Mutu Pelayanan Obat (Apotik)



Nilai Jawaban K C B (1) (2) (3)



No A



B



C



Kriteria Kehandalan pelayanan obat 1. Kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan obat 2. Ketelitian petugas dalam mengemas obat sesuai resep dokter 3. Kemanjuran obat yang digunakan di puskesmas dapat dipercaya Jaminan Pelayanan Obat 1. Keyakinan atas ketepatan dalam mengemas dan memberikan obat 2. Pasien mendapati pemberian obat-obatan yang diterima sesuai harapan Bukti Fisik Pelayanan Obat 1. Tersedianya jenis dan jumlah obat yang diterima dalam pelayanan pengobatan 2. Kemudahan dalam penggunaan obat yang dikemas dengan baik serta di beri label



5. Persepsi Mutu Sarana Pelayanan



Nilai Jawaban K C B (1) (2) (3)



No



Kriteria



A



Bukti fisik ketersediaan sarana 1. Tersedianya ruang pemeriksaan dan penerangan ruangan yang memadai 2. Tersedianya kursi dan tempat tidur periksa pasien 3. Tersedianya WC dan air untuk pasien 4. Tersedianya sarana kesehatan di ruang pemeriksaan (obat-obatan, infuse, oksigen dll) Bukti ketepatan penggunaan sarana 1. Kelayakan ruang pemeriksaan, kursi dan tempat tidur periksa pasien 2. Kelayakan sarana kesehatan yang ada di ruangan (obat-obatan penunjang, infus, oksigen dll) 3. Kelayakan berfungsinya WC pasien Bukti kemudahan pemanfaatan sarana 1. Kemudahan dalam menggunakan WC pasien 2. Kemudahan dalam menggunakan sarana kesehatan / alat-alat medis 3. Kemudahan dalam penggunaan sarana lain di ruang pemeriksaan misalnya tempat sampah, listrik dll Bukti kebersihan sarana 1. Kebersihan ruang pemeriksaan, tempat tidur periksa dan bantal pasien 2. Kebersihan WC pasien 3. Kebersihan lantai, selasar ruangan dan alat kesehatan di ruangan Bukti pemenuhan kebutuhan 1. Pasien mendapati ruangan, kursi pasien, serta tempat tidur periksa pasien sesuai harapan 2. Pasien Mendapatkan fasilitas sarana kesehatan di ruang pemeriksaan dan sekitarnya sesuai harapan



B



C



D



E



6. Mutu Fasilitas Penunjang Pelayanan



Nilai Jawaban K C B (1) (2) (3)



No



Kriteria



A



Dalam ruang balai pengobatan 1. Kebersihan dinding, ruang pemeriksaan, selasar dan ruang tunggu pasien 2. Kerapian ruangan pemeriksaan di tata dengan baik 3. Kenyamanan pencahayaan dan sirkulasi ruang pemeriksaan 4. Keadaan WC tertata dengan baik dan rapi Luar ruang balai pengobatan 1. Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu pasien 2. Kenyamanan dan kebersihan halaman luar sekitar ruang pemeriksaan 3. Papan petunjuk ruang pemeriksaan secara tepat dan jelas 4. Tersedianya taman yang asri dan rindang



B



Nilai Jawaban K C B (1) (2) (3)



C. Tingkat Kepuasan Pasien No 1 2 3 4 5 6



Kriteria Pelayanan petugas administrasi Pelayanan dokter Pelayanan perawat/bidan Pelayanan obat Sarana Fasilitas penunjang KP= Kurang Puas CP= Cukup Puas



Nilai Jawaban KP CP P (1) (2) (3)



P= Puas



D. Saran untuk Pelayanan Puskesmas 1. Administrasi/loket:......................................................................... 2. Dokter:........................................................................................... 3. Perawat/bidan:............................................................................... 4. Apotik:........................................................................................... 5. Sarana & fasilitas:..........................................................................