Kuesioner Puskesmas [PDF]

Citation preview

KUESIONER PUSKESMAS DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KINERJA PENGELOLAAN SUMBER DAYA KESEHATAN PADA PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2017 DAN SEMESTER I 2018



INFORMASI PUSKESMAS Nama Puskesmas :



______________________________



Jenis Puskesmas



:



󠄀 BLUD 󠄀 Non BLUD (Beri tanda checklist “√”)



Kabupaten/Kota



:



______________________________



Nama



:



__________________________________________________



Jabatan



:



__________________________________________________



No. HP



:



__________________________________________________



Contact person



INFORMASI UMUM UNTUK MENGISI KUESIONER 1.



Kuesioner diisi oleh personil yang ditentukan oleh petunjuk huruf A, B, dan C pada setiap awal pertanyaan; Kuesioner ditandatangani oleh pimpinan/kepala puskesmas; Jawaban kuesioner menjadi tanggung jawab pejabat penanda tangan kuesioner; dan Jawaban kuesioner harap diisi dengan benar karena akan diuji kebenaraanya melalui data-data pembanding.



2. 3. 4.



Petunjuk pengisian Pilihlah jawaban dengan melingkari jawaban yang sesuai Sangat Tidak Setuju (STS), Tidak Setuju(TS), Netral (N), Setuju (S), Sangat Setuju (SS) No



Pertanyaan STS



A. 1.



Jawaban TS N S



SS



Pertanyaan Kolektif (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Beberapa Tenaga Kesehatan Puskesmas) Saya merasa memiliki tanggung jawab secara langsung atau tidak langsung atas keberhasilan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM



STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N



S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS



No



2.



3.



4.



5.



Pertanyaan Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Kehadiran dan keaktifan saya dalam kegiatan puskesmas yang mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga penting bagi keberhasilan program tersebut (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Bagi saya Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga adalah program yang menarik bagi saya dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya ingin berpartisipasi dalam menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga karena dengan itu saya ikut membangun bangsa (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Dalam satu tahun saya telah memperoleh kesempatan mengukuti pendidikan/pelatihan yang cukup untuk menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat



STS



Jawaban TS N S



SS



STS STS



TS TS



N N



S S



SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS



N N N N N N



S S S S S S



SS SS SS SS SS SS



No



6.



7.



8.



9.



Pertanyaan Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Dinas Kesehatan atau Puskesmas tempat saya bekerja telah menyediakan fasilitas yang cukup (buku, leaflet, literatur, internet, atau kemudahan akses pengetahuan lainnya) untuk memahami Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Dana yang diberikan untuk pengembangan kompetensi saya untuk menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga telah cukup (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Penghasilan yang saya terima cukup bagi saya sehingga saya bisa berkonsentrasi menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Penghasilan yang saya terima telah sesuai dengan UMR yang berlaku (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat



STS



Jawaban TS N S



SS



STS STS STS STS



TS TS TS TS



N N N N



S S S S



SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS



TS TS TS TS



N N N N



S S S S



SS SS SS SS



No



10.



11.



12.



13.



Pertanyaan Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa Pemerintah Daerah telah menghargai saya selama bertugas (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merassa masyarakat kurang menghargai keberadaan saya selama bertugas (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa rekan kerja saya dalam puskesmas dapat bekerja sama dalam menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa alat kesehatan yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat



STS



Jawaban TS N S



SS



STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS



N N N N N N



S S S S S S



SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS



TS TS TS TS



N N N N



S S S S



SS SS SS SS



No



14.



15.



16.



17.



Pertanyaan Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa ketersediaan listrik dan air yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa ketersediaan alat transportasi yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa gedung yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa perlu adanya asuransi atas keselamatan kami dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi



STS



Jawaban TS N S



SS



STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS



N N N N N N



S S S S S S



SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS



TS TS TS



N N N



S S S



SS SS SS



No



18.



19.



20.



21.



Pertanyaan Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa tidak ada kepastian saya terus dapat bekerja dalam karir saya disini (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa Pemerintah telah memperhatikan keselamatan kami dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa perlu adanya rotasi berkala penempatan kerja (tukar menukar tenaga medis daerah terpencil dengan wilayah perkotaan) untuk meningkatkan kompetensi saya (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa perlu adanya rotasi berkala penempatan kerja (tukar menukar tenaga medis daerah terpencil dengan wilayah perkotaan) untuk mengurangi tingkat kejenuhan dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter



STS



Jawaban TS N S



SS



STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N



S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS



TS TS



N N



S S



SS SS



No



22.



23.



Pertanyaan Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa Pemerintah Daerah telah cukup melakukan rotasi berkala penempatan kerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian Saya merasa kecewa dengan pola rotasi berkala penempatan kerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) Kepala Puskesmas Dokter Dokter Gigi Perawat Bidan Tenaga Kesehatan Masyarakat Tenaga Kesehatan Lingkungan ATLM Tenaga Gizi Tenaga Kefarmasian



STS



Jawaban TS N S



SS



STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N



S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



STS STS STS STS STS STS STS STS STS STS



TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS



N N N N N N N N N N



S S S S S S S S S S



SS SS SS SS SS SS SS SS SS SS



B. Pertanyaan Tunggal (Khusus Kepala/Pimpinan/Pihak Bertanggungjawab Puskesmas saja) TS N S SS 1. Saya merasa perlu adanya wewenang khusus bagi Kepala/Pimpinan STS Puskesmas untuk mengadakan sendiri barang dan jasa di lingkungan puskesmas TS N S SS 2. Menurut saya seharusnya terdapat kelonggaran dalam mekanisme STS pengadaan barang dan jasa bagi puskesmas sehingga puskesmas lebih mudah memenuhi kebutuhannya dalam mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga Peraturan terkait pengadaan barang dan jasa mempersulit kami dalam STS TS N S SS 3. merealisasikan BOK, Dana Kapitasi, dan lain-lain untuk menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga TS N S SS 4. Saya merasa mekasnisme E-Purchasing/E-Catalog akan mempermudah STS saya memenuhi kebutuhan puskesmas apabila puskesmas diberi kewenangan untuk melakukan pembelian pada E-Purchasing/E-Catalog TS N S SS 5. Saya merasa apabila pengadaan bisa dilaksankan di puskesmas akan STS lebih efisien dan menghemat waktu daripada pengadaan dilakukan terpusat pada Dinas/ULP TS N S SS 6. Saya memiliki kewenangan untuk menetapkan hukuman bagi tenaga STS puskesmas yang tidak disiplin TS N S SS 7. Saya memiliki kewenangan untuk menetapkan hukuman bagi tenaga STS puskesmas yang tidak memenuhi target kinerjanya TS N S SS 8. Saya memiliki kewenangan untuk memberikan penghargaan bagi tenaga STS puskesmas yang berprestasi



No 9.



10. 11. 12.



13.



14.



15.



16.



17. 18. 19.



20.



21.



22. 23. 24. 24.



25. 26. 27. 28. 29.



30.



Pertanyaan Menurut saya adanya kewenangan bagi saya untuk memberikan reward/punishment bagi pegawai puskesmas penting untuk mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga Jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang saya miliki telah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang saya miliki telah sesuai dengan beban kerja puskesmas yang saya pimpin Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan kegitan pendataan profil keluarga sesuai dengan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan promosi kesehatan terutama terkait Penyakit Diabetes Melitus bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam puskesmas saya Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan deteksi dini Penyakit Diabetes Melitus bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam puskesmas saya Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan tindakan penanganan 144/155 diagnosa penyakit bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam puskesmas saya Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan kegiatan prolanis bagi seluruh peserta yang terdaftar dan tercatat sebagai pengidap penyakit kronis dalam puskesmas saya Puskesmas saya memiliki tenaga administratif yang cukup untuk menunjang manajemen puskesmas Tenaga administratif pada puskesmas saya saat ini dirangkap oleh tenaga kesehatan Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau Peraturan Menteri Kesehatan yang mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau Peraturan Menteri Kesehatan terkait penyusunan Kebutuhan Tenaga Kesehatan berdasarkan Analisis Beban Kerja Puskesmas Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau Peraturan Menteri Kesehatan terkait Penyusunan Perencanaan Kebutuhan Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan Puskesmas Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Juknis DAK Kesehatan untuk Puskesmas Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas pemanfaatan dana kapitasi secara maksimal Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas pemanfaatan BOK secara maksimal Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga telah cukup dan rutin diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait yang menyuarakan aspirasi puskesmas telah cukup diselenggarakan dinas kesehatan Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait yang menyuarakan aspirasi puskesmas telah cukup diselenggarakan Kementerian Kesehatan Perubahan struktur pada Dinas Kesehatan mengganggu kegiatan puskesmas Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam Penyampaian Laporan Puskesmas Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam Penyampaian Pendataan dan Pemetaan Profil Keluarga ke Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam penyampaian perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan berdasarkan ABK Puskesmas ke Dinas Kesehatan dan Kementerian



STS



Jawaban TS N S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



No



Pertanyaan



31.



Kesehatan Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam penyampaian perencanaan dan pendataan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Puskesmas ke Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam penyampaian laporan dan klaim puskesmas ke BPJS Kesehatan untuk mencairkan dana kapitasi/klaim non kapitasi Menurut pengamatan saya BPJS Kesehatan merespon dan mencairkan dana kapitasi dan klaim non kapitasi dengan cepat Menurut pengamatan saya Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan merespon data puskesmas tepat waktu Saya dapat dengan mudah mengakses pemetaan tenaga kesehatan yang disediakan oleh BPPSDM Kementerian Kesehatan Saya dapat dengan mudah mengakses Aplikasi ASPAK yang disediakan oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Waktu yang disediakan untuk menyampaikan laporan, pendataan, perencanaaan kebutuhan, klaim, dst telah cukup



32.



31. 32. 33. 34. 35.



STS



Jawaban TS N S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



STS



TS



N



S



SS



Pertanyaan Kinerja Puskesmas yang akan dibandingkan dengan Laporan BPJS Kesehatan, Laporan Dinas Kesehatan, dan Laporan Kementerian Kesehatan Petunjuk : - Isi Jawaban dengan melingkari huruf a, b, c, d, atau e. - Khusus Diisi oleh Kepala/Pimpinan/Pihak Bertanggungjawab Puskesmas saja



C.



1.



Dalam menyusun/menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas .............. (Pilih salah satu) a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas



2.



Dalam menyusun dan menyampaikan data ASPAK Puskesmas.............. (Pilih salah satu) a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan data ASPAK b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK



3.



Dalam menyusun dan menyampaikan data ABK untuk Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Puskesmas .............. (Pilih salah satu) a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan data ASPAK b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK



e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK 4.



Ketepatan waktu saya dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas .... (Pilih salah satu) a. Saya tidak pernah menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas



5.



Ketepatan waktu saya dalam menyusun dan menyampaikan data ASPAK Puskesmas .... (Pilih salah satu) a. Saya tidak pernah menyampaikan data ASPAK Puskesmas b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas



6.



Ketepatan waktu saya dalam menyusun dan menyampaikan data ABK untuk Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Puskesmas .... (Pilih salah satu) a. Saya tidak pernah menyampaikan data ABK Puskesmas b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas



7.



Dalam memanfaatkan seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang ada .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak memanfaatkan sebagian besar sarana, prasarana, dan alat kesehatan b. Puskesmas memanfaatkan sebagian kecil sarana, prasarana, dan alat kesehatan c. Puskesmas cukup memanfaatkan sarana, prasarana, dan alat kesehatan d. Puskesmas hampir seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan e. Puskesmas seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan



8.



Dalam pemeliharaan seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang ada .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak melakukan pemeliharaan sebagian besar sarana, prasarana, dan alat kesehatan b. Puskesmas melakukan pemeliharaan pada sebagian kecil sarana, prasarana, dan alat kesehatan c. Puskesmas cukup melakukan pemeliharaan atas sarana, prasarana, dan alat kesehatan d. Puskesmas melakukan pemeliharan pada hampir seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan e. Puskesmas melakukan pemeliharaan pada seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan



9.



Dalam memanfaatkan Dana Kapitasi .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak memanfaatkan Dana Kapitasi b. Puskesmas memanfaatkan salah satu dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional c. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional namun masih terdapat sisa yang tidak dapat dimanfaatkan



d. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional dan tidak terdapat sisa dana kapitasi e. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional, telah melakukan efisiensi, dan atas efisiensi tersebut dimanfaatkan seluruhnya untuk peningkatkan kualitas layanan sehingga tidak terdapat sisa dana kapitasi 10. Dalam memanfaatkan BOK .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak memanfaatkan dana BOK b. Puskesmas memanfaatkan dana BOK namun masih terdapat sisa c. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK d. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK, melakukan efisiensi, dan sisa atas efisiensi tidak dimanfaatkan e. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK, melakukan efisiensi, dan sisa atas efisiensi dimanfaatkan untuk peningkatan kualitas layanan sehingga tidak lagi terdapat sisa dana BOK 11. Dalam mempertanggungjawabakan Dana Kapitasi dan BOK .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak membuat dokumen pertanggungjawaban b. Puskesmas tidak lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban c. Puskesmas cukup lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban d. Puskesmas telah lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban e. Puskesmas sangat lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban sehingga berfungsi untuk perencanaan selanjutnya 12. Norma Kapitasi tiap peserta terdaftar yang diterima puskesmas ... (posisi bulan Juni 2018) a. Kurang dari Rp4.000 b. Rp4.000 s.d. Rp4.500 c. Rp4.501 s.d. Rp5.000 d. Rp5.001 s.d. Rp5.500 e. Rp5.501 s.d. Rp6.000 13. Kemampuan puskesmas dalam menangani (diagnosa) penyakit.... (sesuai kesepakatan terakhir dengan BPJS Kesehatan) a. Kurang dari 50 Jenis Penyakit b. 50 s.d. 79 Jenis Penyakit c. 80 s.d. 109 Jenis Penyakit d. 110 s.d. 143 Jenis Penyakit e. 144 Jenis Penyakit 14. Nilai Angka Kontak Puskesmas.... (Posisi Juni 2018) a. Kurang 30 permil b. 30 s.d. 69 permil c. 70 s.d. 109 permil d. 110 s.d. 150 permil e. Lebih dari 150 permil



15. Nilai Rasio Rasio Rujukan Non Spesialistik (RNNS) Puskesmas.... (Posisi Juni 2018) a. Lebih dari 5 % b. 2 % s.d. 4,99 % c. 1 % s.d. 1,99 % d. 0,01% s.d. 0,99% e. 0 % 16. Nilai Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung (RPPRB) Puskesmas.... (Posisi Juni 2018) a. 0 s.d. 19,99% b. 20 % s.d. 29,99 % c. 30 % s.d. 39,99 % d. 40% s.d. 49,99% e. 50% atau Lebih 17. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan promosi kesehatan dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 18. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 19. Frekuensi puskesmas dalam mendayagunakan kader puskesmas dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 20. Frekuensi puskesmas dalam melaksankaan pelayanan kesehatan lingkungan dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin



21. Frekuensi puskesmas dalam melakanakan pelayanan gizi dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 22. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pemetaaan profil kesehatan keluarga dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin



Kepala/Pimpinan Puskesmas



___________________________ NIP _______________________