Kuesioner Lansia [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS Kami Petugas kesehatan dari Puskesmas Sehat Jaya sedang melakukan tahap menggali masalah kesehatan komunitas lansia di RW 01 Sukojoyo. Oleh karena itu kami meminta kesediaan Bapak/Ibu untuk berperan serta mengisi angket yang kami berikan. Kejujuran jawaban dari setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi kami. Kami mengharap Bapak/Ibu memberikan jawaban yang jujur. Dalam angket ini tidak ada jawaban yang benar atau salah dan semua jawaban yang Bapak/ibu berikan akan kami rahasiakan. Silahkan menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan tentang keadaan rumah dan masyarakat dimana Bapak/ibu tinggal. Identitas Pengisi/Responden Nama : ……………………………………… Umur : ……………………………………… Alamat : ……………………………………… Demografi Nama kepala keluarga 1. Komposisi anggota keluarga No



Nama



Umur (thn)



(L/P)



Hub. Dgn KK



: ……………………………………… : ……………………………………… Pendidikan



Status Pernikahan



Pekerjaan



Agama



Masalah kesehatan dlm 3 bulan terakhir



Riwayat / Sejarah Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. 1. Bahasa apa yang keluarga anda gunakan sehari-hari? a. Indonesia b. Jawa c. Indonesia-jawa d. Bahasa lain ….. 2. Kegiatan apa yang biasa anda lakukan dalam kehidupan sehari hari? a. Olahraga b. Jalan jalan santai c. Menonton tv d. Duduk duduk saja e. Kegiatan lain …..



BB/ TB



Suku



Demografi 3. Jenis penyakit apa yang diderita lansia dalam 3 bulan terakhir? e. Hipertensi f. Diabetes Melitus g. Stroke h. Lain- lain (jantung, kanker, asam urat, kolesterol tinggi)



4. Riwayat penyakit yang diderita lansia? a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. Stroke d. Lain- lain (jantung, kanker, asam urat, kolesterol tinggi)



5. Apakah terdapat kebiasaan/perilaku kesehatan yang tidak sehat yang dilakukan oleh lansia? Lingkari yang sesuai a. Merokok b. Malas berolahraga c. Tidak suka makan sayur d. Suka makanan asin



6. Bagaimana penyembuhan penyakit yang biasanya dipilih? a. Diobati sendiri



c. Dibawa ke Puskesmas e. Lain-lain………



b. Dibawa ke Bidan, Mantri, Dokter



d. Dibawa ke Dukun



Lingkungan Fisik 7. Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah anda? a. Ya



b. Tidak



8. Apakah jendela rumah anda dapat dibuka lebar? a. Ya



b. Tidak



9. Apakah kondisi tempat tinggal anda lembab/berjamur? a. Ya 10.



b. Tidak



Apakah Anda mempunyai jamban sehat (leher angsa dan berada di dalam rumah)? a. Ya



b. Tidak



11. Berapa jarak rembesan tempat tinja dengan sumber air bersih (sumur)? a. 5 meter



b. 7 meter



12. Dimana anda membuang sampah? a. Di tempat sampah



c. > 10 meter



b.



Di sungai



c.



Lainnya, sebutkan..........



13. Apakah diwilayah tempat tinggal anda terdapat pengolahan sampah? a.



Ya,………….



b.



Tidak



Jika iya dengan cara apa? a. Dibakar



b. Dikubur



c. TPA



d. Lainnya……….



Ekonomi 14. Berapa rata-rata penghasilan keluarga perbulan? a. < Rp. 500.000 b. 500.000-1.000.000 c. > 1 juta 15. Bagaimana dampak industri terhadap kehidupan masyarakat? Jelaskan: Keamanan dan Transportasi 16. Apa saja jenis kendaraan yang dimiliki oleh lansia untuk mendatangi kegiatan pelayanan komunitas? a. Sepeda Motor b. Sepeda c. Lainnya……………. 17. Apa saja jenis transportasi publik yang dapat dimanfaatkan oleh lansia untuk mendatangi pelayanan kesehatan? a. Bus b. Angkot c. Lainnya, 18. Apakah komunitas menyediakan transportasi yang dapat dimanfaatkan oleh lansia? a. Ya



b. Tidak



Politik dan Pemerintahan 19. Apa saja program pemerintahan yang diketahui dan telah dijalani oleh lansia? Sebutkan:



20. Apakah lansia merasakan adanya dampak dari program tersebut? a. Ya



b. Tidak



21. Apakah bahasa yang digunakan oleh lansia dalam berbicara sehari-hari



a. Indonesia b. Jawa c. Madura d. Lainnya, sebutkan……….. 22. Alat komunikasi apakah yang sering digunakan dalam komunitas lansia? a. HP b. Telepon rumah c. Lainnya, sebutkan ….. 23. Informasi apa saja yang didapat oleh lansia selama berada dalam komunitas? Sebutkan………………… Pendidikan 24. Apakah jenis pendidikan terakhir dari lansia? a. SD b. SMP c. Sarjana d. Lain-lain ……………… Rekreasi 25. Apakah tempat rekreasi mudah terjangkau? (Fasilitas/biaya) a. Ya



b. Tidak



26. Apakah lansia mengggunakan fasilitas tersebut? a. Ya



b. Tidak