KUESIONER IKH Lansia [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGERUYUNG Jl. Serma Darsono N0. 4 Desa Pucakwangi-Pageruyung Kab. Kendal 51361



KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI TENTANG PROGAM P2M PUSKESMAS PLANTUNGAN TAHUN 2017 Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahu



permasalahan



kesehatan



dimasyarakat,informasi



yang



didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan



masukan



untuk



pemecahan



masalah



kesehatan



di



masyarakat.identitas responden akan dijaga kerahasiaanya. Form kesediaan Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Plantungan Petugas survey



Responden



.......................



.....................



Nama Responden



:



Umur



:



Alamat



:



Jenis Kelamin



: 1. Laki-Laki



2. Perempuan



Pendidikan Terakhir



: 1. SD ke bawah



5. S 1



Tahun



2. SLTP



6. S2 ke atas



3. SLTA



7. Tidak sekolah



4. D1-D3-D4 Pekerjaan



: 1. PNS/TNI/Polri



4. Pelajar / Mahasiswa



2. Pegawai Swasta



5. Buruh / Petani



3. Wiraswasta



6. Lainnya



Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Lansia Puskesmas Pageruyung ingin



mengetahui pemahaman anda



tentang program



ini,



sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Lansia adalah program kesehatan yang menitik-beratkan pada kesehatan lanjut usia.Dengan tujuan agar masyarakat yang berusia lanjut mendapatkan pelayanan yang berkwalitas dan menjadi lanjut usia yang sehat dan mandiri. Kegiatan Program lansia antara lain : 1. Pembunaan posyandu lansia 2. Senam lansia



Daftar pertanyaan identifikasi dan harapan masyarakat terhadap Program Lansia 1. Perlukah pelayanan lansia di Puskesmas Pageruyung dilanjutkan? a. Perlu b. Tidakperlu 2. Perlukah pelayanan laborat pada lansia dilakukan? a. Perlu b. Tidakperlu 3. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana ruang lansia? a. lengkap b. tidaklengkap 4. Untuk meningkatkan kesehatan lansia, perlukah diadakan senam lansia ? a. Perlu b. Tidak perlu 5. Bila perlu, senam lansia sebaiknya dilaksanakanberapa kali sebulan ? a. 1 kali b. 4 kali 6. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan kader lansia, perlukah diadakan Refresing Kader ? a. Perlu b. Tidakperlu 7. Untuk mendekatkan pelayanan kesehatan pada Lansia, perlukah diadakan Posyandu lansia ? a. Perlu b. Tidakperlu 8. Posyandu lansia sebaiknya dilaksanakan setiap... a. 2 bulan sekali b. 1 bulan sekali 9. Manfaat dari senam lansia untuk menjaga kesehatan para lansia ? a. Benar b. Tidak benar 10. Selain pelayanan kesehatan rutin apakah perlu dilakukan penyuluhan pada lansia?



a. Perlu b. Tidakperlu Berdasarkan kuisioner di atas, apa harapan saudara terhadap Program Lansia Puskesmas Pageruyung ? a. b. c. d.



Programer lansia



KRISTIANI Nip :196707052008012014