4.1.1.2 Kuesioner Ikh [PDF]

Citation preview

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN (IKH) PROGRAM UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT) PUSKESMAS II AJIBARANG TAHUN 2017 DIISI PETUGAS DATA RESPONDEN



........................ (nama petugas)



1. Tanggal



:



2. Nama Responden



:



3. Umur Responden



:



Tahun



4. Jenis Kelamin



: 1. Laki-laki : Desa Kecamatan Ajibarang : 1. Tidak sekolah



2. Perempuan RT. RW.



5. Alamat 6. Pendidikan Terakhir



7. Pekerjaan



4.Tamat SMP



2. Tidak Tamat SD



5.Tamat SMA



3. Tamat SD



6.Tamat D1 - PT



: 1. Buruh/petani



4. PNS/TNI/POLRI



2. Pelajar/Mhsw



5. Wiraswasta



3. Kary Swasta



6. Lainnya



Bapak/ibu yang terhormat, kami dari program UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) Puskesmas II Ajibarang, ingin mengetahui kebutuhan dan harapan Anda tentang program ini. Adapun program UKM tersebut terdiri dari program Promosi Kesehatan (Promkes), KIA (Kesehatan Ibu dan Anak), Gizi, Kesehatan Lingkungan, P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit), dan Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat). Tujuan kegiatan ini adalah untuk dapat meningkatkan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan. Untuk itu kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat mengisi kuesioner dibawah ini. DAFTAR PERTANYAAN A. Promosi Kesehatan (Promkes) 1. Apakah perilaku merokok dan NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adikitif lainnya) berbahaya bagi kesehatan? a. Ya b. Tidak 2. Apakah perlu dilakukan sosialisasi kawasan tanpa asap rokok dan NAPZA? a. Ya b. Tidak 3. Apakah keberadaan kader kesehatan itu penting? a. Ya b. Tidak 4. Apakah kader kesehatan memerlukan pelatihan? a. Ya b. Tidak 5. Apakah Anda mengetahui tentang PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)? a. Ya b. Tidak 6. Apakah perlu dilaksanakan sosialisasi dan pendataan PHBS? a. Ya b. Tidak



7. Apakah perlu kegiatan-kegiatan pembinaan UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)? a. Ya b. Tidak 8. Apakah perlu sosialisasi kesalamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja? a. Ya b. Tidak B. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1. Apakah ibu hamil berisiko tinggi dapat berakibat fatal? a. Ya b. Tidak 2. Apakah perlu upaya untuk mencegah kefatalan pada ibu hamil berisiko tinggi? a. Ya b. Tidak 3. Apakah bayi dan balita harus selalu dipantau tumbuh kembangnya? a. Ya b. Tidak 4. Apakah perlu program untuk mendukung tumbuh kembang balita? a. Ya b. Tidak C. Gizi 1. Apakah balita gizi kurang dan gizi buruk dapat berakibat fatal? a. Ya b. Tidak 2. Apakah perlu pemantauan status gizi pada balita? a. Ya b. Tidak 3. Apakah perlu pemberian makanan tambahan untuk balita gizi kurang dan gizi buruk? a. Ya b. Tidak 4. Apakah Anda mengetahui tentang ASI Eksklusif? a. Ya b. Tidak 5. Apakah perlu mengadakan sosialisasi ASI Eksklusif? a. Ya b. Tidak 6. Apakah vitamin A penting untuk anak? a. Ya b. Tidak 7. Apakah perlu pemberian vitamin A? a. Ya b. Tidak D. Kesehatan Lingkungan (Kesling) 1. Apakah BAB Sembarangan (BABS) berdampak buruk bagi kesehatan? a. Ya b. Tidak 2. Apakah perlu dilakukan pemicuan stop BABS kepada masyarakat? a. Ya b. Tidak 3. Apakah sampah yang tidak dikelola dengan baik berbahaya bagi kesehatan? a. Ya b. Tidak 4. Apakah perlu penyuluhan pengolahan sampah rumah tangga? a. Ya b. Tidak



5. Apakah kesehatan lingkungan di tempat umum penting bagi masyarakat? a. Ya b. Tidak 6. Apakah perlu pemeriksaan kesehatan lingkungan di tempat umum? a. Ya b. Tidak 7. Apakah sanitasi/kebersihan pangan Industri Rumah Tangga (IRT) penting? a. Ya b. Tidak 8. Apakah perlu sosialisasi tentang sanitasi/kebersihan pangan IRT? a. Ya b. Tidak 9. Apakah pengawasan air minum penting untuk dilaksanakan? a. Ya b. Tidak E. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) 1. Apakah Anda mengetahui secara rinci tentang cara mencegah penyakit menular? a. Ya b. Tidak 2. Apakah perlu penyuluhan upaya pencegahan penyakit menular? a. Ya b. Tidak 3. Apakah Anda mengetahui secara rinci cara mencegah penyakit tidak menular? a. Ya b. Tidak 4. Apakah perlu penyuluhan upaya pencegahan penyakit tidak menular? a. Ya b. Tidak 5. Apakah keberadaan POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) efektif untuk deteksi dini penyakit tidak menular (hipertensi, diabetes, dan sebagainya)? a. Ya b. Tidak 6. Apakah keberadaan Posyandu Lansia efektif sebagai upaya kesehatan lansia? a. Ya b. Tidak 7. Apakah penyakit DBD, Malaria, TB, Kusta, HIV/AIDS berbahaya? a. Ya b. Tidak 8. Apakah perlu upaya-upaya untuk menekan kasus penyakit-penyakit tersebut? a. Ya b. Tidak F. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 1. Apakah perlu kegiatan kunjungan rumah/pendampingan kepada penderita gangguan jiwa? a. Ya b. Tidak 2. Apakah perlu kegiatan kunjungan rumah kepada ibu hamil, ibu nifas, dan bayi? a. Ya b. Tidak 3. Apakah perlu kegiatan kunjungan rumah kepada keluarga rawan kesehatan/memiliki masalah kesehatan? a. Ya b. Tidak



DAFTAR USULAN Jika Anda memiliki usulan program/kegiatan UKM, mohon tulis di sini: 1. PROGRAM PROMKES (PROMOSI KESEHATAN) a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. PROGRAM KIA (KESEHATAN IBU & ANAK) a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3. PROGRAM GIZI a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4. PROGRAM KESLING (KESEHATAN LINGKUNGAN) a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. PROGRAM P2P (PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT) a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. PROGRAM PERKESMAS (PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT) a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Ajibarang, …………………………….. Ttd



___________________