Kuesioner Nyeri Leher [PDF]

Citation preview

Kuesioner nyeri leher Silahkan pilih salah satu pernyataan pada setiap poin yang paling sesuai dengan keadaan anda dengan cara melingkari. Jika terdapat dua pernyataan yang mendekati, pilihlah satu pernyataan yang paling menggambarlkan keadaan anda sekarang. 1. Nama : 2. Usia : 3. Jenis kelamin : a. Pria b. Wanita 4. Apakah anda pernah mengalami nyeri pada daerah yang diarsir pada gambar dibawah ini selama satu minggu terakhir? a. Ya b. Tidak



5. Jika ya, buatlah garis atau tanda yang menyatakan berat nyeri leher anda pada garis dibawah ini



6. Apakah anda menggunakan sepeda motor sebagai sarana transfortasi? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda sudah menggunakan helm yang berstandart SNI ? a. Ya b. Tidak 8. Dalam sehari, saya menggunakan helm saya a. < 30 menit b. > 30 menit 9. Apakah anda pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan nyeri leher? a. Ya b. Tidak