Kuesioner PKL 2019 - Revisi [PDF]

Citation preview

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI DI D III KEBIDANAN KAMPUS MAGETAN



PRAKTEK KERJA LAPANGAN PERTANYAAN RUMAH TANGGA DAN INDIVIDU ( KHUSUS WAWANCARA PADA KEPALA RUMAH TANGGA/YANG TERTUA DITEMUI) KUESIONER RUMAH TANGGA



I. PENGENALAN TEMPAT 1 2 3 4 5



Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Rukun Tetangga (RT) Rukun Warga (RW)



MAGETAN PONCOL



II. KETERANGAN RUMAH TANGGA Banyaknya anggota rumah tangga sesuai KK Banyaknya balita (0-5 tahun) Banyaknya ibu hamil Banyaknya anggota rumah tangga yang diwawancarai/ ditemui III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1 Nama pengumpul data 3 Tanda tangan 2 Tgl. Pengumpulan data pengumpul data IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Hubungan Jenis Status Umur ART > 5 th Nama dengan Kelamin Kawin Jika umur Status Anggota Rumah kepala RT 1. Laki-2 < 1 bl isikan hari Pendidikan Tangga (ART) 2. PeremJika umur tertinggi No (KODE) puan (KODE) < 5 th isikan bulan yang ditaJika umur matkan > 5 th isikan tahun (KODE) 1 2 3 4



1 1 2 3 4 5 6



2



Kolom 3



3



4



Kolom 5



1. Kepala RT 4. Menantu 7. Pembantu 1. Belum kawin 2. Istri/Suami 5. Cucu 8. lainnya 2. Kawin 3. Anak 6. Ortu/mertua 3. cerai Hidup 4. Cerai Mati



1



2



5



6



ART>10th Status pekerjaan utama (KODE)



7



8



Kolom 7



Kolom 8



1. Tidak pernah sek. 4. tamat SMP/MTS 2. Tidak tamat SD 5. Tamat SMA/MA 3. Tamat SD/MI 6. Tamat PT 0. Balita



1. Tidak Kerja 2. Sekolah 3. TNI/Polri 4. PNS



V. PEMANFAATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Di antara fasilitas kesehatan di bawah ini, kemana anggota rumah tangga PALING SERING memanfaatkan untuk berobat dalam 1(satu) tahun terakhir ? 1 Puskesmas Pembantu (PUSTU) 2 Puskesmas 3 Polindes 4 Poskesdes 5 Posyandu 6 Praktek Bidan 7 Praktek Perawat 8 Praktek Dokter Apakah ada anggota rumah tangga yang mengobati sendiri bila sakit dalam 1 (satu) tahun terakhir ? 1 Ya 2 Tidak



3



4 5



VI. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN RUMAH TINGGAL Jenis sumber air yang PALING UTAMA digunakan untuk seluruh keperluan MINUM rumah tangga : 1 Air ledeng/PDAM 5 Mata air terlindung 2 Air bor / pompa 6 Mata air tak terlindung 3 Sumur gali terlindung 7 Penampungan air hujan 4 Sumur gali tak terlindung 8 Air sungai/irigasi Apakah air untuk kebutuhan MINUM tersebut diperoleh dengan mudah sepanjang tahun ? 1 Ya (mudah) 2 Sulit di musim kemarau 3 Sulit sepanjang tahun Bagaimana kualitas fisik air minum rumah tangga ? ( BACAKAN dari point 1 sampai dengan 5 ) Pilih jawaban yang DOMINAN/PALING MENONJOL 1 Jernih 4 Berbusa 2 Berwarna 5 Berbau 3 Berasa 6 Keruh



6



Pengolahan air yang sering digunakan sebelum di konsumsi rumah tangga : 1 Dimasak 3 Dengan alat pemanas/dispenser 2 Disaring secara tradisional 4 Tidak dilakukan pengolahan 7 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar sebagian besar anggota rumah tangga 1 Milik sendiri 3 Umum 2 Milik bersama 4 Tidak punya/Tidak ada b. Jenis kloset yang digunakan 1 Leher angsa 3 Cemplung / cubluk 2 Plengsengan 4 Tidak ada 8 Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi / tempat cuci / dapur : 1 Saluran Pembuangan Air Limbah 4 Penampungan di luar pekarangan 2 Penampungan tertutup di pekarangan 5 Tanpa penampungan (di tanah) 3 Penampungan terbuka di pekarangan 6 Langsung ke got/sungai 9 Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga ? 1 Diangkut petugas 4 Dibakar 2 Ditimbun di tanah 5 Dibuang ke kali 3 Dibuat kompos 6 Dibuang sembarangan 10 Perumahan a Tipe bangunan rumah 1 Permanen 2 Tidak permanen b Jenis lantai rumah terluas 1 Keramik/ubin/marmer/semen 3 Papan/bambu/anyaman bambu/rotan/plastik 2 Semen plesteran retak 4 Tanah 11 Keadaan ruangan dalam rumah a Ventilasi dan pencahayaan alami/matahari dan penerangan buatan (Listrik) 1 Ada, pencahayaan cukup 2 Ada, pencahayaan tidak cukup 3 Tidak ada b Kebersihan 1 Bersih 2 Tidak bersih 12 Kepemilikan ternak/binatang peliharaan 1 Ya → P.VI.12.a 2 Tidak a



Keadaan kandang 1 Sehat, kelihatan rapi, tidak berbau



2



Tidak sehat, tidak rapi dan berbau



VII. PENYAKIT KELUARGA PERTANYAAN BERIKUT DITANYAKAN PADA KEPALA KELUARGA 13 Dalam 1 (Satu) tahun terakhir, apakah penyakit yang diderita anggota keluarga dan bersifat kronis penyakit di diagnosa oleh tenaga kesehatan (Dokter/perawat/bidan) ? 1 Hipertensi 8 Hepatitis 2 Kanker 9 Ginjal; gagal ginjal 3 DM / kencing manis 10 Penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi 4 Demam berdarah 11 Penyakit karena trauma; patah tulang dan semisalnya →P.VIII 5 Stroke/Lumpuh 12 Tidak pernah 6 Malaria 7 Tuberculosa paru (TBC)



VIII. PENGETAHUAN TENTANG POLINDES/POSKESDES 14 Apakah (NAMA) pernah mendengar bahwa di desa/ kelurahan telah ada Polindes/Poskesdes 1 Ya 2 Tidak →P.IX 15 Apakah (NAMA) pernah memanfaatkan Polindes/Poskesdes 1



Ya



2



Tidak



KUESIONER INDIVIDU (IND) JIKA ART WANITA BERUMUR 10 - 59 TAHUN→P.IX.KESEHATAN REPRODUKSI JIKA ART WANITA BERUMUR > 59 TAHUN →SELESAI JIKA ART LAKI-LAKI ATAU WANITA BERUMUR 0-5 TAHUN→P.X.KESEHATAN ANAK JIKA ART LAKI-LAKI BERUMUR > 5 TAHUN →SELESAI



IX. KESEHATAN REPRODUKSI (HAMIL, BERSALIN, NIFAS, KB) A. ART WANITA UMUR 10-59 SAAT SEKARANG HAMIL a.1 Berapa usia kehamilan (NAMA) sekarang ? Isian dalam minggu ................... Minggu a.2 Ambil buku KIA, amati dan isilah pertanyaan berikut : Bila belum ada lakukan Pemeriksaan Fisik Langsung : a.2.1 Ukuran Vital Sign 1 Tekanan darah sistole 2 Tekanan darah dastole a.2.2 Ukuran Antropometri 3 LILA dalam centimeter a.2.3 Ukuran kadar hemoglobin saat pemeriksaan ini....... gr% a.2.4 Ukuran panggul luar ( diameter distansia spinarum dan kristarum ) 1 Normal 2 Tidak normal



a.3 Apakah (NAMA) termasuk sasaran program P4K ? 1 Ya → P.a.4 2 Tidak, Langsung ke P.a.6 a.4 Lihat STIKER P4K yang ditempel ! APAKAH stiker di isi lengkap oleh petugas ? 1 Ya 2 Tidak a.5 Isian Stiker yang tidak lengkap/ tidak di isi oleh petugas : 1. Taksiran persalinan 7 Isian tidak dicentang/diisi lebih dari 1 2 Penolong persalinan 3 Tempat persalinan 4 Pendamping persalinan 5 Transportasi 6 Donor darah a.6 Apakah (NAMA) periksa rutin kehamilannya ke Tenaga Kesehatan (Bidan, dokter, perawat)? 1 Ya 2 Tidak a,7 Dimana (NAMA) periksa kehamilannya ? 1 Klinik RS 4 Posyandu 2 Dokter/Bidan praktik 5 Klinik Puskesmas 3 Polindes/Poskesdes 6 Tidak tahu a.8 Apakah (NAMA) memiliki buku KIA 1 Ya → P.a.9 2 Tidak → P.a.12 a.9 Apakah buku KIA terisi dengan lengkap (Enumerator lihat langsung/observasi langsung) 1 Ya 2 Tidak a.10 Apakah buku KIA diperoleh ibu secara gratis ? 1 Ya 2 Tidak/bayar a.11 Apakah buku KIA selalu dibawa saat periksa kehamilan ? 1 Ya 2 Tidak a.12 Apakah (NAMA) imunisasi TT kehamilan ? 1 Ya 2 Tidak a.13 Apakah (NAMA) mendapatan tablet Fe/tablet besi saat periksa kehamilan ?



1 Ya → P.a.14 2 Tidak a.14 Apakah tablet Fe/besi diminum secara teratur setiap hari 1 Ya 2 Tidak → P.a.15 a.15 Apa alasan tidak teratur minum table Fe/besi, pilihlah yang paling menonjol/sering BOLEH DIBACAKAN ALTERNATIF JAWABANNYA 1 Males 3 Lupa 2 Mual-mual 4 Bau obat amis a.16 Berapa bulan umur kandungan, ketika pertama kali memeriksakan kehamilan oleh tenaga kesehatan (K-1) ……….. minggu ( Isian dalam minggu, bukan hari) a.17 Berapa bulan umur kandungan ketika ibu terakhir kali memeriksakan kehamilan/periksa K-4 ke tenaga kesehatan ....... minggu. BILA BELUM WAKTUNYA K-4 ISILAH 0 a.18 Selama kehamilan sekarang, apakah (NAMA) diperiksa air seni oleh petugas kesehatan /BIDAN 1 Ya 2 Tidak a.19 Apakah ibu mengalami tanda-tanda bahaya (komplikasi) selama kehamilan ? 1 Ya 2 Tidak 3 Tidak tahu a.20 Apa saja tanda-tanda bahaya (komplikasi) kehamilan tersebut, yang paling menonjol/sering? 1 Perdarahan 3 Kejang-kejang 2 Mules hebat sebelum 9 bulan 4 Demam Tinggi B. FERTILITAS (KHUSUS PEREMPUAN PERNAH KAWIN USIA 10-59 TAHUN) JIKA STATUS BELUM KAWIN →SELESAI b.1 Selama umur ibu : b.1.1 Apakah (NAMA) pernah hamil yang berakhir pada usia kehamilan < 22 mg atau < 5 bulan 1 Ya 2 Tidak 3 Tidak tahu/lupa b.1.2 Apakah (NAMA) pernah hamil tetapi berakhir > 22 mg atau > 5 bulan dan bayi tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan ? (Lahir mati) 1 Ya 2 Tidak 3 Tidak tahu/lupa C. ALAT/CARA KB (KHUSUS PEREMPUAN PERNAH KAWIN USIA 10-59 TAHUN c.1 Apakah (NAMA) dan pasangan, memakai alat kontrasepsi /alat/cara KB untuk mencegah kehamilan? 1 Sekarang menggunakan 2 Pernah/tidak menggunakan lagi →P. c.4 3 Tidak pernah sama sekali →P. c.4 c.2 Alat KB apakah yang sedang (NAMA) dan pasangan pakai ? 1 Sterilsiasi wanita 6 Kondom 2 Sterilsiasi pria 7 Diafragma 3 PIL 8 Amenorhea laktasi 4 IUD/AKDR/Spiral 9 Pantang berkala/kalender 5 Suntikan 10 Senggama terputus c.3 Dimana (NAMA) mendapat pelayanan cara/alat KB tersebut ? 1 RS 4 Dokter praktek 7 Poskesdes 2 Puskesmas 5 Bidan praktek 8 Polindes 3 Pustu 6 Perawat praktek 9 Klinik KB



c.4 Apa alasan utama (NAMA) dan pasangan tidak menggunakan alat/cara KB ? JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN 1 Dilarang oleh pasangan 5 Ingin punya anak 9. Belum Punya anak 2 Dilarang agama 6 Takut efek samping 3 Mahal 7 Tidak pingin 4 Sulit diperoleh 8 Tidak perlu lagi c.5 Dalam 12 bulan terakhir, apakah (NAMA) pernah melakukan pemeriksaan alat kelamin kepada tenaga kesehatan (Pap Smear/ IVA ( inspekula visual asam cuka) 1 Ya 2 Tidak D. RIWAYAT, PERSALINAN DAN PEMERIKSAAN SESUDAH MELAHIRKAN ( PEREMPUAN PERNAH KAWIN USIA 10-59 TAHUN) Sekarang saya ingin menanyakan tentang pengalaman ibu waktu bersalin untuk anak yang lahir terakhir d.1 Siapa yang menolong ibu ketika melahirkan (NAMA ANAK) ? 1 Dokter kandungan 4 Perawat 2 Dokter umum 5 Dukun 3 Bidan 6 Keluarga/teman



d.2 Dimana (NAMA ANAK) dilahirkan ? 1 RS 4. Pustu 7 Polindes/Poskesdes 2 RB 5. Praktek dokter 8 Di rumah 3 Puskesmas 6.Praktek Bidan d.3 Apakah (NAMA ANAK) mendapat pelayanan kesehatan dikunjungi/mengunjungi (KN-1) pada : 1 Ya 2 Tidak 3 Lupa/Tidak Tahu d.4 Apakah (NAMA ANAK) mendapat pelayanan kesehatan dikunjungi/mengunjungi (KN-1) secara rutin : sesuai waktu berikut : ISIKAN : 1 Ya 2 Tidak a 6-48 jam setelah lahir b 3-7 hari setelah lahir c 8-28 hari setelah lahir d > 28 hari setelah lahir d.5 Apakah saat melahirkan (NAMA ANAK), ibu didiagnosa/menderita keadaan dibawah ini : PILIH YANG PALING UTAMA 1 Perdarahan 4 Jalan lahir tertutup 2 PE/Eklamsia/bengkak 5 KPD 3 Rahim sobek 6 Hamil di luar rahim X. KESEHATAN ANAK E. KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA (KHUSUS ART UMUR 0-59 BULAN) e.1 Sejak (NAMA) dilahirkan sampai berumur 28 hari, apakah (NAMA) pernah sakit ? 1 Ya 2 Tidak 3 Tidak tahu/lupa e.2 Apakah (NAMA) memiliki catatan kesehatan berupa buku KMS/buku KIA →P.X.e.3 DAN P.X.e.6 1 Ya, dapat menunjukkan 2 Ya, tidak dapat menunjukkan (disimpan kader/bidan/di posyandu 3 Pernah memiliki, tetapi sudah hilang 4 Tidak pernah memiliki e.3 Salin dari KMS/Buku KIA, untuk setiap jenis imunisasi, berikut ini Isikan kode "0" bila belum waktunya Isikan kode "2" bila imunisasi sudah waktunya tapi tidak diberikan Isikan kode "1" bila imunisasi sudah diberikan a Hepatitis B0 f Polio1 b BCG g Polio2 c DPT+HB Combo 1 h Polio3 d DPT+HB Combo 2 i Polio4 e DPT+HB Combo 3 j Campak e.4 Dimana (ANAK) paling sering ditimbang ? 1 Puskesmas/Pustu 3 Posyandu 2 Polindes 4 Poskesdes e.5 Apakah dalam 6 bulan terakhir (NAMA) mendapatkan kapsul vitamin A ? 1 Ya 2 Tidak 3 Belum waktunya e.6 Apakah (NAMA) dalam kondisi BGM / mengalamai gizi buruk ( 3 kali timbang berurutan) berat badan cenderung turun/tetap tidak naik dari kondisi BGM 1 Ya 2 Tidak F. ASI DAN MP-ASI (KHUSUS ART UMUR 0-23 BULAN) f.1 Apakah (NAMA) pernah disusui (diberi ASI) 1 Ya 2 Tidak→P.f.5 f.2 Apakah (NAMA) diberi ASI eksklusif selama 6 bulan 1 Ya 2 Tidak f.3 Minuman/makanan apa sajakah yang diberikan kepada (NAMA) sebelum ASI keluar ? BACAKAN DAN ISIKAN DENGAN KODE YANG PALING SERING DIBERIKAN 1 Susu Formula 5 Sari buah 9. Air Kelapa 2 Air putih 6 Teh manis 10. Nasii dihaluskan 3 Air Gula 7 Madu 4 Air Tajin 8 Pisang dihaluskan f.4 Pada umur berapa bulan (NAMA) disapih ? …………. Bulan BILA ANAK SUDAH DISAPIH f.5 Minuman (cairan) atau makanan pengganti ASI apa yang diberikan kepada (NAMA) ? Sebagai terusan pertanyaan f.1 di atas : 1 Susu formula 3 Sari buah 5. Pisang dihaluskan 2 Air tajin 4 Bubur tepung 6. Bubur/nasi tim



TAN



RTUA DITEMUI) KUESIONER RUMAH TANGGA



ART>10th Status pekerjaan utama (KODE)



8



ART perempuan 10-59 th Apakah sedang hamil ? 1. Ya 2. Tidak 9



0 Balita 5. Swasta/dagang 6.Petani 7. Buruh 8. Lainnya



N G memanfaatkan untuk



L



ARGA



ES



KUESIONER INDIVIDU (IND) EPRODUKSI



EHATAN ANAK I



NIFAS, KB)



L



0-59 TAHUN)



10-59 TAHUN



LAHIRKAN



k anak yang lahir terakhir



-59 BULAN)



ah waktunya tapi tidak diberikan



)



FORMAT ENTRY DATA KEPENDUDUKAN (Kuesioner lembar 1) No urut 1 2 3



Kode RW



Kode RT



Nama ART



Hub ART



Sex



Status Kawin



Umur ART



Kode Umur



Status didik



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



Cara Pengisian disesuaikan dengan Kartu KK, Bila kartu KK Hilang sesuai hasil wawancara dan ART yang ditemui CATATAN Umur Kode Umur Kode Umur Kode 0-4 1 30-34 7 60-64 13 5-9 2 35-39 8 65-69 14 10-14 3 40-44 9 70-74 15 15-19 4 45-49 10 75-80 16 20-24 5 50-54 11 >80 17 25-29 6 55-59 12



Status kerja



RT yang ditemui



ART Hamil



FORMAT ENTRY DATA RUMAH TANGGA ( Kuesioner lembar 2 dan 3) No urut



Kode RW



Kode RT



Tempat Yankes



Obat Sendiri



Sumber Air



Akses Air



Fisik Air



Olah Air



Fasilitas BAB



dst



CATATAN : 1 Entry rumah tangga (RT) setap rumah tangga di isi satu saja 2 Yang diwawancarai kalau bisa kepala rumah tangga (KK), kalau KK tdak ada, salah satu yang tertua dan bisa ditem



Jenis Kloset



Tempat Limbah



Buang Sampah



atu yang tertua dan bisa ditemui/diwawancarai



Tipe Rmh



Jenis Lantai



Vent lasi



Keber sihan



Punya Kandang



Keadn Kandg



Penyakit



Tahu Guna Polindes Polindes



FORMAT ENTRY IBU HAMIL ( Dari kuesioner IND Romawi IX Huruf A, a.1 s.d a.21) No



Kode RW



Kode RT



Usia Hamil



Sistole



UKURAN Diastole LILA



Hb



Program Panggul P4K



CATATAN 1 Langsung di isi bila di entry KPD ditemui ada ibu yang sekarang sedang HAMIL



Stker Diisi



Stker Tdk.Lengkp



Periksa Rutn



Tempat Punya Periksa Buku KIA



KIA Diisi



KIA Grats



KIA Bawa



TT



Fe



Fe Alasan Teratur Tdk.Minum



K1



K4



Periksa Seni



Tahu Bahaya



Tanda Bahaya



FORMAT ENTRY IBU ( Kuesioner IX Huruf B, C dan D) No



Kode RW



Kode RT



Pertanyaan B Abortus Lahir Mat



KB



Alat KB



Pertanyaan C Tempat Alasan KB Tdk.KB



Pap Smear



Catatan : Sebelum entry lihat dulu entry KPD, isian entry Ibu harus mengikut entry KPD untuk ibu usia 10-59 tahun pernah kawin dan td



Penolong Dimana Salin Salin



KN-1



Pertanyaan D RUTINITAS KN-1 6-48 Jam 3-7 hr 8-28 hr



59 tahun pernah kawin dan tdak sedang hamil saat ini



>28 hr



Bahaya Salin



FORMAT ENTRY BALITA (Kuesioner Romawi X Huruf E dan F) No



Kode RW



Kode RT



Sakit



Punya KMS



HB0



BCG



Pertanyaan E IMUNISASI DPT+HB1 DPT+HB2 DPT+HB3



CATATAN 1 Di isi untuk semua ART laki-laki/perempuan yang berusia 0-59 bulan 2 Kalau ada RT yang tdak ada ART usia 0-59 tdak perlu mengisi format entry ini



Pertanyaan E IMUNISASI Polio1 Polio2



Pertanyaan F Polio3



Polio4



Tempat Campak Timbang



VIT-A



BGM



Pernah Disusui



Disusui 6 bln



Pertanyaan F Jenis Umur Gant ASI Sapih



Jenis MP-ASI



r