Kuesioner PPG D3gizi-Perbaikan Ok-1 [PDF]

Citation preview

Kode Sampel



KUESIONER PENGUMPULAN DATA PERENCANAAN PROGRAM GIZI



I. IDENTITAS LOKASI 1 Provinsi



: 2 Kabupaten/kota : 3 Kecamatan : 4 Nagari : 5 Jorong : 6 NomorUrutResponden : II. KETERANGAN PETUGAS 1 Tanggal wawancara : …………………...... 2 Nama Pewawancara: 3 Nama Editor: 4 Nama supervisor : III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN 1 Nama Kepala Rumah Tangga : 2



Alamat RumahTangga



3



Identitas Keluarga No



TTD : TTD : TTD :



-



-



:



:



Nama ART



Jenis kelamin*



Hub. dg keluarga*



Umur



Pddkan*



Pekerjaan*



*Jenis Kelamin :1=Laki-Laki, 2=Perempuan *Pendidikan:1= Tidak sekolah, 2=SD Sederajat, 3=SLTP Sederajat, 4= SLTA Sederajat, 5= Ak/PT *Pekerjaan :1= Tidak Bekerja/RT, 2= Petani, 3= PNS, 4=TNI/POLRI, 5=Dagang/Wiraswasta, 6=Pegawai Swasta, 7=Buruh, 8=Sopir, 9= Nelayan, 10= Petambak *Hubungan : 1= Bapak, 2 =Ibu, 3=Anak, 4=Asisten, 5=Sopir 1



2



IV. STATUS GIZI I. IdentitasSampel (Balita paling besar di Keluarga) 1. Nama Balita 2. Tanggal Lahir



: _______________________________ :



3. Umur : ________(bulan) 4. Berat Badan Lahir : ________(gram) 5. Panjang Badan Lahir : ________ (cm) (Anak-anak umur 10-12 tahun di Keluarga) 1. Nama Anak 2. Tanggal Lahir 3. 4. 5. 6.



Umur Berat Badan Tinggi Badan IMT



: _______________________________ : : ________(tahun)________(bulan) : ________(Kg) : ________ (cm) : _________(Kg/m2)



(Remaja Putri Paling Besar di Keluarga) 1. Nama Remaja 2. Tanggal Lahir 3. 4. 5. 6.



Umur Berat Badan Tinggi Badan IMT



: _______________________________ : : ________(tahun)________(bulan) : ________(Kg) : ________ (cm) : _________(Kg/m2)



(Ibu Hamil) 1. Nama Dewasa 2. Tanggal Lahir 3. 4. 5. 6. 7.



Umur Berat Badan Tinggi Badan IMT LILA (Bumil)



: _______________________________ : : ________(tahun)________(bulan) : ________(Kg) : ________ (cm) : _________(Kg/m2) :__________(cm)



II. Data Antropometri 1. Nama Balita



: ______________________________



2. Tanggal Lahir



:



3. Umur



: ________(bulan) 3



4. Tgl Pengukuran : 5. BB



: ________(kg)



6. TB/PB



:________(cm)



-



-



4



A. Penyakit Infeksi Apakah Balita pernah mengalami Penyakit Infeksi dalam rentang 3 bulan terakhir (Juli -Sekarang?) 1 a. Ya [1] b. Tidak [0] lanjut ke variabel pola asuh 2 Jika Ya, penyakit infeksi apa yang diderita? Jenis Penyakit Diare Tetanus Polio ISPA Pneumonia Morbili/ Campak Difteri Cacar Air Tifus TBC



Tanda dan gejala klinis BAB berbentuk cair atau setengah padat, frekuensi lebih dari 3 kali sehari, tanpa disertai lendir dan darah Kaku kuduk, otot spastis, kejang spontan, kesulitanmenelandankesulitanbernafas. Demam yang tidak sampai 10 hari, disertai pusing, mual dan muntah, sakittenggorokan Tenggorokan gatal/sakit, bersin, hidung tersumbat, batuk, sakit kepala, peradangan di telinga Batuk berdahak/bernanah, demam, menggigil dan kesulitan bernafas Batuk, korisa, bercak koplik dan ruam, makulopapular yang dimulai dari wajah Sakit tenggorokan, demam, pembengkakan kelenjar getah bening Ruam yang gatal serupa melepuh pada kulit, bintik merah, gatal, sakit kepala, sakit tenggorokan Sakit kepala, sakit perut, sembelit/diare, demam tinggi, nyeri otot, batuk kering, penurunan berat badan Berat badan turun selama 3 bulan, tidak nafsu makan, demam lama, batuk lama lebih dari 30 hari, diare berulang TOTAL



5



Ya (1)



Tidak (0)



B.Pola Asuh a. Pola Asuh Makan Skor Nilai Apakah si ……. pernah diberikan ASI? 1 a. Ya[1] b. Tidak [0]



2



3 4 5



6



7



8 9 10



11



12



13 14 15



Jika tidak, apa alasan ibu tidak berikan ASI ? a. ASI tidak keluar b. Anak tidak mau menyusui c. Lain-lain, sebutkan .............. Berapa lama setelah ibu melahirkan anak diberikan ASI? ………menit/jam a. ½ - 1 jam [1] b. > 1 jam [0] Apakah selama 1 jam setelah melahirkan, si…… dan ibu selalu bersama (rawat gabung) ? a. Ya [1] b. Tidak [0] Apakah ASI yang pertama keluar (kolostrum) yang berwarna kekuningan diberikan kepada anak ibu? a. Ya[1] (Lanjut ke nomor 7) b. Tidak[0] Jika tidak, apa alasan tidak diberikan? a. Adanya larangan secara turun temurun[0] b. Pasca operasi[2] c. ASI belum keluar [1] d. Lain-lain, sebutkan................ Apakah ibu menentukan waktu khusus untuk memberikan ASI kepada si…? a. Ya[0] b. Tidak[1], Jika ya, kapan saja ibu memberikan ASI kepada si ….. dalam sehari? a. Saat dia menangis b. Sebelum tidur c. Lain- lain, sebutkan…….. Pada saat ibu sakit, apakah ibu tetap menyusui si ……? a. Ya[1], b. Tidak[0], jika tidak lanjut soal no.12 Jika tidak, apa alasan ibu? a. Takut penyakit menular kepada anak[1] b. Merasa ASI tersebut tidak bersih[0] Lain- lain sebutkan….. Sampai umur berapa si …. diberikan ASI Ekslusif ? …….. bulan a. < 3 bulan [0] b. < 4 bulan [0] c. ≥ 6 bulan [0] d. ≤ 6 bulan [1] Apakah si ….. diberikan susu buatan? a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut no.16 Apakah saat ini ibu masih menyusui si .....? a. Ya[1], jika iya lanjut ke no 16 b. Tidak[0] Jika tidak, pada umur berapa si …… berhenti menyusui?..... bulan Apa alasan ibu berhenti menyusui? a. Permasalahan pada payudara [4] b. ASI tidak keluar[3] e. Lain lain sebutkan...........



6



c. Ibu bekerja[2] d. Anak sudah berusia >2 th [1]



16 17



18



19 20 21



22



23



24



25



26 27



Apakah Ibu telah memberikan makanan tambahan selain ASI kepada si ..? a. Ya[0]b. Tidak[1], lanjut ke pola asuh Jika Ya, pada umurberapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut?.... bulan Apa makanan yang pertama kali ibu berikan kepada si …..? a. Buah[1] b. Bubur susu[1] c. Biskuit [0] d. Nasi tim[1] e. Dan lain- lain, Sebutkan……. Apa alasan ibu memberikan makanan tambahan tersebut kepada si …..? a. Asi tidak cukup[1] b. Anak tidak mau menyusui [0] c. Lain lain, sebutkan..... Berapa kali ibu memberikan makan si …… dalam sehari? ….. kali Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur? a. Teratur[2] b. Kadang-kadang teratur [1] c. Tidak pernah teratur[0] Setiap kali makan apa saja yang ibu berikan kepada si ….? a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah[2] b. Makanan pokok, lauk hewani/lauk nabati[1] c. Makanan pokok, sayur[0] d. Dan lain- lain, Sebutkan……. Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh si …..? a. Ya[4] b. Habis ½ [3] c. Habis 1/3 [2] d. Habis ¼ [1] e. Tidak[0] Bagaimana sikap si …… setiap makan? a. Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan) [2] b. Kadang senang, kadang menangis[1] c. Menangis (tidak mau makan) [0] Situasi apa yang diciptakan ibu pada saat makan? ….. 1. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain) 2. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan 3. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap hari) Apakah si ….. selalu didampingi saat makan? a. Selalu[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak pernah [0] Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk si …..? a. Selalu[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak pernah [0] TOTAL



b.



7



c. Pola Asuh Hygiene dan Sanitasi score



3 4



Apakah si …. / ibu mencuci tangan sebelum makan / menyusui? a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0] , lanjut no.3 Dengan apa si …… / ibu mencuci tangan? a. Air dan sabun[2] b. Air saja[1] c. Lain-lain, sebutkan... Berapa kali si ….. mandi dalam sehari?….. kali Berapa kali ibu mengganti pakaian si …… dalam sehari?…… kali



5



Berapa kali ibu memotong kukusi …… dalam seminggu? …. Kali



1 2



6



7



8



Apakah ibu memperhatikan kebersihan peralatan permainan yang digunakan si ……? a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0] Apakah ibu menggunakan dot sebagai alat untuk minum kepada si ……? a. Ya[2] (lanjut ke no8) b. Kadang-kadang[1] c. Tidak [0] Jika ya, apakah ibu selalu mencuci dot tersebut sebelum digunakan? a. Ya[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak[0] TOTAL



8



C. Pelayanan Kesehatan 1 Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di daerah ini ? ( Jawaban boleh lebih dari 1) 1.1 Rumah Sakit [1] Ya [0] Tidak Jarak tempuh ……… km Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat [1] Dekat [0] Jauh 1.2 Puskesmas [1] Ya [0] Tidak Jarak tempuh ……… km Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat [1] Dekat [0] Jauh 1.3 Bidan Desa [1] Ya [0] Tidak Jarak tempuh ……… km Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat [1] Dekat [0] Jauh



1.4 Mentari/perawat [1] Ya [0] Tidak Jarak tempuh ……… km Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat [1] Dekat [0] Jauh 1.5 Klinik [1] Ya [0] Tidak Jarak tempuh ………km Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat [1] Dekat [0] Jauh 1.6 Lainnya, sebutkan ……… [1] Ya [0] Tidak Jarak tempuh ……… km Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat [1] Dekat [0] Jauh



2 3



4 5



Apakah di daerah ini diadakan posyandu ? a. Ya[ 1 ] b. Tidak[ 0 ], lanjut nomor Apakah si…. Pernah dibawa ke posyandu ? a. Ya[ 1 ] , lanjut ke no 5



b. Tidak[ 0 ], lanjut ke no 4



Jika tidak, kenapa tidak di bawa ke posyandu?...... lanjut ke no 6 Selama 6 bulan terakhir (April - Sekarang), sudah berapa kali si …… di bawa ke posyandu? …… kali



9



6



Apakah balita mendapatkan pelayanan kesehatan berikut ini? No 1 2 3 4



8



Jenis Pelayanan Kesehatan Imunisasi Kapsul Vit A Pemberian Makanan Tambahan Penyuluhan dan konsultasi



Tempat



Apakah balita diberikan imunisasi dan kapsul vit A berikut ini? NO



1



2



9



Keterangan Ya [ 1 ] Tidak [ 0 ]



Umur 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan 6 – 12 bulan 1 – 4 tahun



Indicator BCG dan polio 1 DPT dan polio 2 DPT dan polio 3 DPT dan polio 3 Campak Vit A warna biru DPT 2 Polio Vit A warna merah Hepatitis A



Ada [ 1 ]



Tidak [ 0 ]



Berapa kali si……. Mendapatkan kapsul vitamin A dalam tahun ini ? a. 1 kali [ 0 ] b. 2 kali [ 1 ] Jika si …. diberi PMT , bentuk makanan apa yang diberikan kepada si …..? Bentuk Makanan PMT yang diberikan



Siapa yang memberikan



10



10



Frekuensi diberikan



Lokasi Pemberian



*Bentuk makanan 1.Nasi tim 2.Bubur 3.Biskuit 4. Lainnya. *Siapa yang memberikan 1.Ibu 2.Ayah 3.Nenek 4. Kakak 5.Asisten 6.Lainnya. *Frekensi 1.3 x sehari 2. 2 x sehari 3.1 x sehari. *Lokasi 1.Dirumah 2.Posyandu 3.Puskesmas 4.Lainnya 11



Apakah pernah diberikan penyuluhan dan konsultasi gizi ? a. Ya [ 1 ] b. Tidak [ 0 ] Siapa yang Memberikan



Materi Apa yang Diberikan



TOTAL D.



11



E. Ketersediaan Pangan Apakah ibu sulit untuk mendapatkan bahan makanan yang dibutuhkan 1 keluarga ? a. Tidak sulit [ 2 ] b. Agak sulit [1] c. Sulit [ 0 ] Form Ketersediaan Pangan (jawaban dalam bentuk chekclist) 2 Jenis Bahan Makanan



No



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Sumber Karbohidrat Sumber Protein hewani Sumber Protein Nabati Sayur Buah SerbaSerbi Gula



Ketersedian Bahan Makanan di RT Jarang / Harian Mingguan Bulanan Tidak Pernah



Minyak/ Lemak



SKOR



*skor : 3 = jika sumber lebih dari 5



F.



2 = jika sumber 3 sampai 4 1 = jika sumber kurang dari 3 0 = jika tidak pernah



12



Sumber Bahan Makanan Dari Di beli Di beri Pekarangan Sendiri



G.



Penghasilan Keluarga



1. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal menetap dirumah? Sebutkan! ____________________ 2. Pendapatan Keluarga Sumber Pendapatan



Per Hari (rupiah)



Per Bulan (rupiah)



Suami Istri Anggota Keluarga Lainnya Pendapatan Lainnya TOTAL KESELURUHAN H.



13



Per Tahun (rupiah)



Total Perbulan (rupiah)



PolaKonsumsi URU T



I.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 1 2 3 1 2 3 4



FOOD FREQUENCY (FFQ) MGGU NAMA BAHAN HARI MAKANAN (1=3) (1-7) MAKANAN POKOK   Beras     Jagung putih pipil     Tepung beras     Tepung maizena     Tepung terigu     Mie kering     Supermie     Bubur tim     Bubur nasi     Bubur tepung     Roti tawar manis     Biscuit     Donat     Kue nagasari     Mie bakso     UMBI-UMBIAN   Kentang     Singkong putih     Ubi jalar putih     Talas     Bengkuang     PROTEIN HEWANI   Daging ayam     Daging sapi     Telur ayam     Telur itik Telur puyuh Ikan tongkol     Udang segar     Ikan teri nasi kering     Kerupuk udang     Susu sapi     Tepung susu     Susu kental manis     PROTEIN NABATI Tempe Tahu LEMAK / MINYAK   Margarin     Minyak kelapa     Minyak kelapa sawit     KACANG2AN   Kacang hijau     Kacang kedele     Kacang merah     Kacang panjang biji     14



BLN (1-4)                                                            



             



5 6 7 8 9 1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2



Kacang tanah Kecap Bubur kac.ijo Kacang atom Kacang paga BUAH/BIJI BERMINYAK Kelapa tua daging Santan Emping GULA Gula pasir Gula aren Madu Meises Permen Coklat SAYUR Kool merah/putih Bayam segar Kembang kool mentah Daun singkong mentah Kangkung Buncis mentah Mentimun Labu kuning Labu siam mentah Lobak mentah Terong ungu Toge Tomat masak Wortel mentah BUAH Alpokat Apel Jambu air Jeruk manis Langsat Mangga Nanas Nangka masak Pepaya Pisang ambon Rambutan Salak Sawo Semangka SERBA SERBI Teh Kopi



15



     



     



     



                           



     



     



           



           



     



     



 



 



 



                   



                   



                   



G. PENGETAHUAN IBU Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) ! 1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan ..... a. usia dan kebutuhan gizi anak b. kesenangan anak c. kesenangan ibu 2. Makanan yang bergizi adalah… a. Makan yang memilki gizi seimbang b. Makanan yang mengenyangkan c. Makanan yang enak rasanya 3. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas .... a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air 4. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu ..... a. karbohidrat, lemak dan vitamin b. karbohidrat, protein dan vitamin c. karbohidrat, protein dan lemak 5. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah.... a. agar-agar dan jelly b. makaroni dan mie c. kentang dan ubi 6. 1. Telur



3. Udang 5. Susu 2. Mie 4. Kedelai 6. Agar-agar Makanan yang mengandung banyak protein terdapat pda nomor…… a. 1,2,4,6 b. 1,4,5,6 c. 1,3,4,5



7. Makanan gizi seimbang terdiri dari ..... a. makanan pokok, lauk-pauk, buah, susu, vitamin b. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, vitamin c. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu 8. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ...... a. vitamin dan mineral b. mineral dan air c. protein dan vitamin 9. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung vitamin A adalah ..... a. cumi-cumi, udang, ikan b. tahu, tempe kedelai, bakso c. pepaya, labu kuning dan wortel 10. Dibawah ini sumber makanan yang baik untuk perkembangan otak anak-anak banyak terdapat



pada... a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin



16



17



Lampiran Form Kuesioner SQ-FFQ Berapa kali konsumsi per....



Bahan Makanan >1x /hr



1x /hari



3x /mgg