Kuisioner Cts [PDF]

Citation preview

Lembar Persetujuan (Informed Consent)



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Alamat



:



No. Telp/Hp



:



Menyatakan bersedia untuk menjadi responden untuk objek penelitian yang berjudul “Hubungan Masa Kerja dengan Kejadian Carpal Tunnel Syndrome” Prosedur penelitian ini tidak menimbulkan risiko atau dampak apapun terhadap saya dan keluarga saya. Saya telah diberi penjelasan mengenai hal tersebut di atas dan saya diberi kesempatan menanyakan hal-hal yang belum jelas dan telah diberi jawaban dengan sangat jelas dan benar. Dengan ini, saya menyatakan secara sukarela dan tanpa tekanan untuk ikut serta sebagai responden dalam penelitian. Dan akan memberikan informasi yang benar dan jelas atas segala pertanyaan yang diajukan oleh peneliti.



Purwakarta, 7 September 2019



Responden



(



)



KUISIONER PENELITIAN Tanggal Pengisian



:



Waktu



:



Nama Responden



:



Karkteristik Responden



No 1 2 3 4



Pertanyaan Usia Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi



Jawaban tahun Kg Cm 1. < 18,5 kg/m2 (kurang) 2. 18,5 kg/m2 – 23 kg/m2 (normal) 3. 23 kg/m2 – 27,5 kg/m2 (lebih) 4. >27,5 kg/m2 (obesitas)



5



Riwayat Penyakit a. Rheumatoid Arthritis/



0. Tidak



Peradangan sendi



1. Ya



b.Fraktur/Dislokasi pada tangan 0. Tidak 1. Ya c. Diabetes Melitus



0. Tidak 1. Ya



6 7 8



Masa Kerja



tahun Waktu Kerja/Lama Paparan jam/hari Penggunaan APD sarung 0. Tidak Tahun tangan sesuai standart 1. Ya



Keluhan Subyektif Carpal Tunnel Syndrome B. Keluhan Subjektif



Jawaban



Apakah Anda merasakan keluhan seperti dibawah ini yang berlangsung sedikitnya 1 minggu 1 atau bila tidak terjadi secara terus menerus pada berbagai kesempatan ? ( Jawaban boleh lebih dari 1) a. Parastesia/ kesemutan b. Mati rasa/ baal c. Sakit Apakah Anda pernah terbangun pada malam hari akibat sakit pada 2 pergelangan tangan



Ya (1)



Tidak (0)



Apakah Anda pernah terbangun pada tengah malam akibat kesemutan 3 maupun mati rasa pada tangan Anda



Ya (1)



Tidak (0)



Setiap bangun pagi tangan Anda merasakan kesemutan ataupun mati 4 rasa ?



Ya (1)



Tidak (0)



Apakah rasa kesemutan dan mati rasa tidak hilang setelah Anda 5 menggerak- gerakan tangan Anda ?



Ya (0)



Tidak (3)



Apakah jari kelingking Anda sering mengalami kesemutan maupun mati 6 rasa ?



Ya (1)



Tidak (0)



Apakah bagian tangan Anda mengalami kesemutan dan mati rasa saat Anda membaca koran/ majalah/buku, mengendari motor ataupun saat 7 menjahit?



Ya (1)



Tidak (0)



8 Apakah Anda sering mengalami sakit pada leher Anda



Ya (-1)



Tidak (0)



Apakah Anda menggunakan sarung tangan khusus untuk mengurangi 9 rasa kesemutan dan mati rasa pada tangan Anda



Ya (2)



Tidak (0)



Sumber: A Clinical diagnosis for Carpal Tunnel Syndrome (V. Kamath dan J. Stothard, 2003)



Total skor: ≥ 5: skrinning diagnosis cts



LEMBAR PHALEN’S TEST



Keluhan yang dirasakan



Hasil (+/-)



Kesimpulan Phalen’s



Mati Rasa Kesemutan



test (+/-)



Nyeri



Hasil : (+) / Ya = jika timbul 1 atau lebih keluhan dalam waktu 1 menit pemeriksaan (-) / Tidak = jika tidak timbul minimal 1 gejala dalam waktu 1 menit pemeriksaan