Kuisioner Lansia [PDF]

Citation preview

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Inform Consent)



Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat :. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat dan tujuan evaluasi program ini yang berjudul “Pelaksanaan dan Tingkat Keberhasilan Pengelolaan Program Kesehatan Pada Usia Lanjut Sesuai Standar Di UPTD Puskesmas Sosial”. Maka dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden.



Palembang, Januari 2022 Responden



LEMBAR KUISIONER KEPADA PENGUNJUNG POSYANDU LANSIA I. DATA DEMOGRAFI a. No.Responden



:



b. Umur



:



c. Jenis kelamin d. Pendidikan terakhir



:



Tahun a. Laki-laki



b. Perempuan



a. SD



b. SMP



c. SMU



d. Perguruan Tinggi



e. Lain-lain (tidak tamat SD, tidak sekolah, dsb) e. Apakah Bapak/Ibu pernah hadir di Posyandu Lansia dalam 1 tahun terakhir ?



II. Jawaban dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang Anda anggap tepat. A. Pengetahuan Lansia Tentang Manfaat Posyandu 1. Posyandu lansia adalah suatu wadah pelayanan kesehatan dan pembinaan



kesehatan



lansia



dalam



meningkatkan



kesehatan,



kemampuan untuk mandiri, produktif dan berperan aktif yang dilakukan setiap bulan a. Benar



b. Salah



2. Manfaat dari posyandu lansia antara lain untuk meningkatkan kesehatan, kemampuan untuk mandiri produktif dan berperan aktif. a. Benar



b. Salah



3. Jenis kegiatan yang ada di posyandu lansia antara lain : pemeriksaan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pemberian makanan tambahan, dan olahraga. a. Benar



b. Salah



4. Tujuan dilakukan penyuluhan kesehatan di posyandu lansia yaitu untuk memberikan komunikasi, informasi dan pendidikan pada lansia a. Benar



b. Salah



5. Tujuan dilakukan pengukuran tekanan darah di posyandu lansia yaitu untuk mengetahui status kesehatan lansia. a. Benar



b. Salah



B. Sikap Lansia



No



Pertanyaan



Aspek Afektif 1



Apabila diadakan kegiatan posyandu lansia Anda merasa senang karena bermanfaat bagi kesehatan lansia. 2 Dalam kegiatan posyandu, petugas kesehatan ramah dan sopan kepada Anda Aspek Konatif 3



Anda merasa senang dan puas dengan kerjasama dan kekompakan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan posyandu lansia. 4 Anda dilakukan pengecekan darah dalam pemeriksaan kesehatan sehingga Anda datang ke posyandu lagi. 5 Apabila Anda sibuk, Anda akan menyempatkan pergi ke posandu lansia. Aspek Psikomotorik 7



Anda diberikan penangganan oleh petugas kesehatan dengan terampil.



8



.Petugas Kesehatan memberikan pemeriksaan secara terampil sesuai keinginan dengan Anda



Sangat Setuju (4)



Setuju (3)



Tidak setuju (2)



Sangat Tidak Setuju (1)



C. Pelayanan Petugas Kesehatan Penilaiaan No



Pernyataan



Keandalan 1



Pelayanan petugas kesehatan mampu menangani masalah kesehatan Anda dengan tepat dan profesional 2 Pelayanan petugas kesehatan memberitahu dengan jelas hal-hal yang dilarang dalam kesehatan Anda Jaminan 3



Petugas kesehatan terampil dan menyakinkan dalam melakukan kegiatan posyandu Kenyataan 4



Petugas kesehatan menjaga kerapian dan penampilnya saat kegiatan posyandu Empati 5



Keramahan pelayanan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan 6 Petugas kesehatan perhatian dan memberi dukungan terhadap keadaan Anda Tanggung Jawab 7



Petugas kesehatan membantu Anda untuk memperoleh obat



Sangat Puas (4)



Puas (3)



Tidak Puas (2)



Sangat Tidak Puas (1)



D. Dukungan Keluarga untuk datang ke Posyandu Dukungan Informasi 1. Keluarga Anda mengetahui informasi tentang adanya kegiatan posyandu lansia. a. Ya



b. Tidak



2. Keluarga Anda mengingatkan jadwal dilaksanakannya posyandu lansia kepada Anda. a. Ya



b. Tidak



Dukungan Penilaian 3. Keluarga Anda mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada pada di posyandu lansia seperti : penyuluhan kesehatan, penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan dan pengukuran tekanan darah. a. Ya



b. Tidak



4. Keluarga Anda menanyakan hasil kesehatan setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dari posyandu lansia. a. Ya



b. Tidak



Dukungan Instrumental 5. Keluarga membiarkan ketika Anda membutuhkan sesuatu mengenai pemeriksaan kesehatan. a. Ya



b. Tidak



6. Keluarga mengantarkan Anda saat kegiatan posyandu lansia. a. Ya Dukungan Emosional



b. Tidak



7. Keluarga bersedia menemani pada saat Anda menyatakan akan mengikuti kegiatan posyandu lansia. a. Ya



b. Tidak



8. Keluarga selalu mendorong dan memotivasi bapak/ibu dalam mengunjungi kegiatan posyandu lansia. a. Ya



b. Tidak



E. Sikap Kader Posyandu Lansia Nomor



Pernyataan



Jawaban Selalu



Kadang-



Tidak



kadang



Pernah



SEBELUM PELAKSANAAN KEGIATAN POSYANDU LANSIA 1.



Kader mengajak saya dan lansia lainnya untuk datang ke Posyandu lansia.



2.



Kader memberi tahu jadwal pelaksanaan Posyandu kepada saya dan lansia lainnya.



3.



Kader memberi tahu tempat pelaksanaan posyandu lansia kepada saya dan lansia lainnya.



4.



Kader memberi informasi tentang kegiatan yang ada Posyandu kepada saya dan lansia lainnya.



5.



Kader memberi informasi tentang manfaat dari Posyandu kepada saya dan lansia lainnya.



6.



Sarana dan prasarana yang diperlukan (timbangan, tensimeter, stetoskop, KMS, alat peraga, obat-obatan yang dibutuhkan, bahan/materi penyuluhan) telah siap sebelum kegiatan Posyandu dilaksanakan. SAAT PELAKSANAAN KEGIATAN POSYANDU LANSIA



7.



Kader mengatur saya dan lansia lainnya selama kegiatan Posyandu berlangsung (dimana tempat menunggu, alur pemeriksaan, dsb).



8.



Kader melakukan pendaftaran terhadap saya dan lansia lainnya.



9.



Kader menanyakan kondisi dan keluhan kesehatan yang dirasakan oleh saya dan lansia lainnya.



10.



Kader melakukan penimbangan berat badan saya dan lansia lainnya.



11.



Kader melakukan pengukuran tinggi badan saya dan lansia lainnya.



12.



Kader melakukan pengukuran tekanan darah saya dan lansia lainnya.



13.



Kader mencatat hasil penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan saya ke dalam KMS (Kartu Menuju Sehat) atau buku catatan lainnya.



14.



Kader



melakukan



pemeriksaan



laboratorium sederhana seperti kadar gula darah, asam urat, dan kolesterol kepada saya dan lansia lainnya. 15.



Kader melakukan penyuluhan baik itu tentang kesehatan/gizi/sosial/ekonomi/agama kepada saya dan lansia lainnya.



16.



Kader



melakukan



fisik/senam



bersama



kegiatan saya



aktivitas



dan



lansia



lainnya. SETELAH PELAKSANAAN KEGIATAN POSYANDU LANSIA 17.



Di akhir kunjungan, kader menganjurkan saya dan lansia lainnya untuk datang lagi ke Posyandu bulan depan.



18.



Kader menganjurkan saya dan lansia lainnya untuk menjaga kesehatan.



19.



Kader menjemput ke rumah saya jika tidak datang ke Posyandu.



20.



Kader melakukan kunjungan tatap muka ke



tokoh



masyarakat,



dan



menghadiri



pertemuan rutin kelompok masyarakat atau



organisasi keagamaan (pengajian, dsb).



LEMBAR KUISIONER KEPADA PEGANG PROGRAM PELAYANAN LANSIA SESUAI STANDAR DI PUSKESMAS



III. DATA DEMOGRAFI a. No.Responden



:



b. Umur



:



c. Jenis kelamin d. Pendidikan terakhir



:



Tahun a. Laki-laki



b. Perempuan



a. SD



b. SMP



c. SMU



d. Perguruan Tinggi



e. Lain-lain (tidak tamat SD, tidak sekolah, dsb)



A. Pelayanan Lansia Sesuai Kemenkes No 4 Tahun 2019 Tentang SPM Ya No



Tidak



Pertanyaan



Pemberian Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 1



Apakah diadakan kegiatan pemberian edukasi perilaku hidup bersih dan sehat?



2



Berapa kali dilakukan Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?



3



Bagaimana media penyampaian edukasi perilaku hidup bersih dan sehat? Pelayanan Skrining Faktor Risiko Pada Usia Lanjut Yang Dilakukan Minimal 1 Kali Dalam Setahun Untuk Penyakit Menular Dan Penyakit Tidak Menular 1



Dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut



2



Dilakukan pengukuran tekanan darah



3



Dilakukan pemeriksaan gula darah



4



Dilakukan pemeriksaan gangguan mental



5 6 7



Dilakukan pemeriksaan gangguan kognitif Dilakukan pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut Dilakukan anamnesa perilaku beresiko



Tndak Lanjut Hasil Skring kesehatan



1



Melakukan rujukan jika diperlukan



2



Melakukan edukasi kesehatan



LEMBAR KUISIONER KEPADA PENGUNJUNG POLI LANSIA I. DATA DEMOGRAFI a. No.Responden



:



b. Umur



:



c. Jenis kelamin d. Pendidikan terakhir



:



Tahun a. Laki-laki



b. Perempuan



a. SD



b. SMP



c. SMU



d. Perguruan Tinggi



e. Lain-lain (tidak tamat SD, tidak sekolah, dsb) e. Apakah Bapak/Ibu pernah kunjungan di Poli Lansia dalam 1 tahun terakhir ?



II. Jawaban dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang Anda anggap tepat. A. Sikap Lansia



No



Pertanyaan



Aspek Afektif 1



2



Apabila berkunjung datang ke poli lansia Anda merasa senang karena bermanfaat bagi kesehatan lansia. Dalam pelayanan, petugas kesehatan ramah dan sopan kepada Anda



Aspek Konatif 3



4



Anda merasa senang dan puas dengan kerjasama dan kekompakan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan poli lansia. Anda dilakukan pengecekan darah dalam pemeriksaan kesehatan sehingga Anda datang ke poli lansia lagi.



Sangat Setuju (4)



Setuju (3)



Tidak setuju (2)



Sangat Tidak Setuju (1)



5



Apabila Anda sibuk, Anda akan menyempatkan pergi ke poli lansia. Aspek Psikomotorik 7



Anda diberikan penangganan oleh petugas kesehatan dengan terampil.



8



.Petugas Kesehatan memberikan pemeriksaan secara terampil sesuai keinginan dengan Anda



B. Pelayanan Petugas Kesehatan Penilaiaan No



Pernyataan



Keandalan 1



Pelayanan petugas kesehatan mampu menangani masalah kesehatan Anda dengan tepat dan profesional 2 Pelayanan petugas kesehatan memberitahu dengan jelas hal-hal yang dilarang dalam kesehatan Anda Jaminan 3



Petugas kesehatan terampil dan menyakinkan dalam melakukan kegiatan poli lansia Kenyataan 4



Petugas kesehatan menjaga kerapian dan penampilnya saat kegiatan poli Empati 5



Keramahan pelayanan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan 6 Petugas kesehatan perhatian dan memberi dukungan terhadap keadaan Anda Tanggung Jawab 7



Petugas kesehatan membantu Anda untuk memperoleh obat



Sangat Puas (4)



Puas (3)



Tidak Puas (2)



Sangat Tidak Puas (1)



E. Dukungan Keluarga untuk datang ke Poli Dukungan Informasi 1. Keluarga Anda mengetahui informasi tentang adanya kegiatan poli lansia. a. Ya



b. Tidak



2. Keluarga Anda mengingatkan jadwal control poli lansia kepada Anda. a. Ya



b. Tidak



Dukungan Penilaian 3. Keluarga Anda mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di poli lansia seperti : penyuluhan kesehatan, penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan dan pengukuran tekanan darah. a. Ya



b. Tidak



4. Keluarga Anda menanyakan hasil kesehatan setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dari poli lansia. a. Ya



b. Tidak



Dukungan Instrumental 5. Keluarga membiarkan ketika Anda membutuhkan sesuatu mengenai pemeriksaan kesehatan. a. Ya



b. Tidak



6. Keluarga mengantarkan Anda saat kegiatan posyandu lansia. a. Ya



b. Tidak



Dukungan Emosional 7. Keluarga bersedia menemani pada saat Anda menyatakan akan mengikuti kegiatan lansia. a. Ya



b. Tidak



8. Keluarga selalu mendorong dan memotivasi bapak/ibu dalam mengunjungi poli lansia. a. Ya



b. Tidak