Kwitansi Perawatan Gigi [PDF]

Citation preview

KWITANSI PERAWATAN GIGI NO : NAMA PASIEN : ALAMAT :



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



NO. KARTU : UMUR : JENIS KELAMIN :



JENIS PERAWATAN Pemeriksaan ( Konsultasi / Premedikasi / Perawatan Abses * Scaling Tumpatan : Resin Komposit / GIC * Perawatan Saluran Akar : Satu / Dua / Tiga Akar * Pencabutan Gigi : Susu / Permanen Inlay / onlay / Crown Bridge Marryland (PFM/ Ceramic / Porcelen) Gigi Tiruan Sebagian (Akrilik / Valplast) Gigi Tiruan Penuh (Akrilik / Valplast) Perawatan Ortodonti (..........................................................) Bedah Minor (.......................................................................) Reparasi Gigi Tiruan Dan Lainnya : ........................................................................



REGIO



BIAYA



TOTAL *Lingkari yang perlu Telah diterima dari :______________________________________________________ uang Sebesar _______________________________________________________________________________untuk biaya perawatan gigi tersebut diatas ________________ PENERIMA



____________________________