Kwitansi Poli Gigi [PDF]

PEMERINTAH KOTA JAMBI UPTD PUSKESMAS PERAWATAN OLAK KEMANG KWITANSI BIAYA TINDAKAN MEDIS PASIEN UMUM POLI GIGI DAN MULUT

8 0 76 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Kwitansi Perawatan Gigi

0 0 383 KB Read more

Sop Pelayanan Poli Gigi

2 0 421 KB Read more

RPK Poli Gigi 2018

0 0 84 KB Read more

SK Poli Gigi

0 0 75 KB Read more

Odontogram Poli Gigi Puskesmas

0 0 166 KB Read more

Profil Indikator Poli Gigi

0 0 73 KB Read more

Checklist Alat Poli Gigi

0 0 113 KB Read more

Pengkajian Awal Poli Gigi

0 0 99 KB Read more

Odontogram Poli Gigi

0 0 492 KB Read more

Monev Poli Gigi

0 0 80 KB Read more

File loading please wait...

Citation preview

PEMERINTAH KOTA JAMBI UPTD PUSKESMAS PERAWATAN OLAK KEMANG KWITANSI BIAYA TINDAKAN MEDIS PASIEN UMUM POLI GIGI DAN MULUT ( BERDASARKAN : PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 8 TAHUN 2015 ) Nama Umur Alamat Tanggal

: : : :

.............................................................. .............................................................. .............................................................. ..............................................................

No. RM :

1. Pencabutan Gigi a. Gigi susu dengan Topikal anastesi Rp.14.000,- / Gigi X .............. Gigi b. Gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000,- / Gigi X ........................... Gigi c. Gigi Tetap Rp. 20.000,- / Gigi X ................................................. Gigi d. Gigi Tetap dengan penyulit Rp. 30.000,- / Gigi X ..................... Gigi e. Penjahitan / buka jahitan Rp. 30.000,- / Gigi X ............................ Gigi 2. Tumpatan / penambalan gigi a. Tambalan sementara Rp. 20.000,- / Gigi X .................................. Gigi b. Tambalan Tetap, amalgam, dan silikat Rp. 40.000,- / Gigi X ........ Gigi c. Tambalan sinar Rp. 100.000,- / Gigi X .............................................Gigi d. Pembersihan Karang Gigi Rp. 50.000,- / Regio Gigi X ........ Regio Gigi e. Perawatan abses dan Insisi Rp 40.000,- / Gigi X ............................. Gigi f. Perawatan Saraf Gigi sederhana Rp. 30. 000,- / Gigi X .................. Gigi TOTAL BIAYA

Lembar Pink

: Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp _____________________

Catatan :  Semua pembayaran biaya di Kasir  Mintalah bukti pembayaran di Kasir  Lembar Putih : Pasien  Lembar Kuning : Kasir  Lembar Biru : Bendahara rutin / Pembantu



: Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. .............................

Jambi, ......./......./ 20........ Petugas Poli Gigi

Kasir

: Poli Gigi

( ..................)

( ..................)

PEMERINTAH KOTA JAMBI UPTD PUSKESMAS PERAWATAN OLAK KEMANG KWITANSI BIAYA TINDAKAN MEDIS PASIEN UMUM POLI GIGI DAN MULUT ( BERDASARKAN : PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 8 TAHUN 2015 ) Nama Umur Alamat Tanggal

: : : :

.............................................................. .............................................................. .............................................................. ..............................................................

No. RM :

1. Pencabutan Gigi a. Gigi susu dengan Topikal anastesi Rp.14.000,- / Gigi X .................Gigi b. Gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000,- / Gigi X ............................ Gigi c. Gigi Tetap Rp. 20.000,- / Gigi X .................................................. Gigi d. Gigi Tetap dengan penyulit Rp. 30.000,- / Gigi X .......................... Gigi e. Penjahitan / buka jahitan Rp. 30.000,- / Gigi X ............................. Gigi 2. Tumpatan / penambalan gigi a. Tambalan sementara Rp. 20.000,- / Gigi X .................................. Gigi b. Tambalan Tetap, amalgam, dan silikat Rp. 40.000,- / Gigi X .........Gigi c. Tambalan sinar Rp. 100.000,- / Gigi X .............................................Gigi d. Pembersihan Karang Gigi Rp. 50.000,- / Regio Gigi X .........Regio Gigi e. Perawatan abses dan Insisi Rp 40.000,- / Gigi X ............................. Gigi f. Perawatan Saraf Gigi sederhana Rp. 30. 000,- / Gigi X .................. Gigi TOTAL BIAYA

Lembar Pink

: Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp _____________________

Catatan :  Semua pembayaran biaya di Kasir  Mintalah bukti pembayaran di Kasir  Lembar Putih : Pasien  Lembar Kuning : Kasir  Lembar Biru : Bendahara rutin / Pembantu



: Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. ............................. : Rp. .............................

Jambi, ......./......./ 20........ Petugas Poli Gigi

Kasir

: Poli Gigi

( ..................)

( ..................)