Lampiran 2 - Surat Keterikatan Asuransi Untuk Hubungan Pekerjaan [PDF]

Citation preview

No. SPAJ/Polis:



(untuk dicetak dengan Kop Surat PT/Koperasi/Yayasan/CV/Firma/lainnya)



SURAT KETERIKATAN ASURANSI UNTUK HUBUNGAN PEKERJAAN DIISI JIKA BADAN USAHA MENJADI (CALON) PEMEGANG POLIS DAN KARYAWAN MENJADI (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA



Dengan ini, saya selaku pihak berwenang yang ditunjuk (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Bertindak atas nama PT/Koperasi/Yayasan/ CV/Firma/lainnya (”Badan Usaha”)



:



Jabatan di Badan Usaha



:



menyatakan bahwa: 1. (Calon) Tertanggung/Peserta yang namanya tersebut di bawah ini dan ikut menandatangani Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Pekerjaan ini adalah benar seorang karyawan/wati yang bekerja pada Badan Usaha. 2. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta meninggal pada masa asuransi dan masih bekerja pada Badan Usaha ini, maka semua manfaat asuransi yang diberikan oleh PT Prudential Life Assurance akan diserahkan kepada Penerima Manfaat/Ahli Waris (Calon) Tertanggung/Peserta melalui Badan Usaha, sesuai dengan yang telah dijanjikan Badan Usaha kepada (Calon) Tertanggung/Peserta. 3. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta masih hidup sampai akhir masa kontrak asuransi dan masih bekerja pada Badan Usaha ini, maka manfaat asuransi yang dijanjikan oleh PT Prudential Life Assurance sepenuhnya akan diberikan kepada (Calon) Tertanggung/Peserta melalui Badan Usaha, sesuai dengan yang telah dijanjikan Badan Usaha kepada (Calon) Tertanggung/Peserta. 4. Selama (Calon) Tertanggung/Peserta masih bekerja pada Badan Usaha ini, pembayaran premi/kontribusi untuk Polis ini akan ditanggung oleh Badan Usaha. 5. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta memutuskan untuk tidak bekerja lagi pada Badan Usaha ini, maka kontrak asuransi ini dapat dialihkan kepada (Calon) Tertanggung/Peserta yang bersangkutan, atas persetujuan PT Prudential Life Assurance, serta Badan Usaha tidak lagi berhak menjadi pembayar premi/kontribusi. 6. Lain-lain, jika ada mohon jelaskan:



Demikian saya telah memberikan pernyataan dan keterangan dalam Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Pekerjaan ini dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Badan Usaha. Saya menyetujui Surat Keterikatan Asuransi untuk Hubungan Pekerjaan ini akan menjadi bagian dari SPAJ Badan Usaha pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud. …………………, …………………………………… (tempat & tanggal ) (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha,



(Calon) Tertanggung/Peserta,



Saksi,



(…………………………………………..)



(…………….…………………….)



(………………………….……….)



Stempel Badan Usaha, nama jelas, dan tanda tangan



Nama jelas dan tanda tangan sesuai SPAJ



Nama jelas dan tanda tangan sesuai KTP/ID



Mohon lembar Surat Keterangan Asuransi untuk Hubungan Pekerjaan ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani.



*11010802*



1



1



0



1



0



8



0



2