Lampiran 6 Daftar Riwayat Hidup Foto [PDF]

Citation preview

DAFTAR RIWAYAT HIDUP



I.



KETERANGAN PERORANGAN 1.



Nomor Induk Kepegawaian (NIK)



2.



Nama



1271076010910002



*) 3.



Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)



4. 5. 6. 7. 8. 9.



10.



11.



12.



Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin Wanita Agama / Aliran Kepercayaan Islam Status Perkawinan Kawin E-Mail [email protected] Nomor Telepon / Handphone 081269528659 / 081260495938 a. Jalan Jl. Kapas 13 No. 59 LK-XVIII Simalingkar b. Kelurahan/Desa Mangga Alamat Rumah c. Kecamatan Medan Tuntungan d. Kabupaten/Kota Medan e. Provinsi Sumatera Utara a. Tinggi (cm) 155 cm b.Barat Badan (kg) 54 kg c. Rambut Hitam dan Lurus Keterangan d. Bentuk Muka Square / Persegi Badan e. Warna Kulit Putih f. Ciri Khas Lesung pipi di sebelah kiri g. Cacat Tubuh Kegemaran (Hobby)



Nonton, Traveling



*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam



II.



PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri STTB / IJAZAH No.



Tingkat



1



SD



2



SMP



3



SMA



4



Strata 1



Nama Sekolah / Perguruan Tinggi



Akreditasi



Tempat



Nomor



MIS Amal Shaleh



Medan



DJ.II.1/02 18/MI.30/28/2003



SMP Negeri 31 SMA S Dharma Pancasila Universitas Negeri Medan



Medan



DN-07 DI 1413150



Medan



DN-07 Ma 0001745 10454/UM/FE/S/NR /2014



C



Medan



Gelar Pejabat Penandatangan



Tanggal 23 Juni 2003 26 Juni 2006 13 Juni 2009 14 Mei 2014



Depan



Belakang



Rosnani MR



Dra



-



Riko Marbun



-



S.Pd



Drs.



M,Pd



Prof. Dr.



M.Si



Ibrahim Daulay Ibnu Hajar



2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri



No 1 2 3



Nama Kursus / Latihan



Grammar Stage I Extremely Limited User Go Go Talk Class



Lamanya Tanggal Mulai



Tanggal Selesai



10 Maret 2015 25 Maret 2015 25 Maret 2015



25 Maret 2015 10 April 2015 07 April 2015



Nomor



Tempat



3273/KR/ST.I/IV /2015 5062100415 -



Pare, Kediri Pare, Kediri Pare, Kediri



Institusi Penyelenggara Kresna English Language Institute Global English Mr Bob



III.



RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dan golongan ruang pengajian Masa Kerja No



Instansi/Perusahaan



Jabatan



1 Rufus Sefirosu Shop



IV.



Admin



Surat Keputusan



Tanggal Mulai



Tanggal Selesai



1 September 2016



Januari 2019



Gaji Pokok



Nomor



Tanggal



-



-



2.200.000



Pejabat Penandatangan Megawati Tan Owner Rufus Sefirosu Shop



TANDA JASA / PENGHARGAAN



No



Nama Bintang / Lencana Penghargaan



Surat Keputusan Nomor



Tanggal



Tahun Perolehan



Nama Negara/Instansi yang memberikan



V.



RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/Suami



No



1



NIK



12712129129200 01



NIP**



-



NAMA



Ilham Hidayat



Tempat, Tanggal Lahir Medan, 29 Desember 1992



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Pengawas Lapangan



Perusahaan / Institusi PT Nusajaya Abadi Sejahtera



Status Perkawinan



Kawin



Akte Nikah / Akte Cerai



216/14/VII /2018



Tanggal Menikah / Cerai / Meninggal



Status Hidup



06 Juli 2018



Hidup



2. Anak



No



NIK



NIP**



NAMA



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Perusahaan / Institusi



Status Hidup



3. Orang Tua Kandung



No



NIK



NIP**



1



1271072505600 002



1960052519900 81001 -



2



-



NAMA



Teratur, SH Almh. Mariana



Tempat, Tanggal Lahir Namo Rangkup, 25 Mei 1960 Tanjung Kasau, 21 April 1960



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Perusahaan / Institusi



Pensiunan PNS



Kantor Camat Medan Petisah



Hidup



-



-



Meninggal



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Perusahaan / Institusi



Status Hidup



Mandor



PT RAPP



Hidup



Administrasi



PT. Bank Sumut SMA Dharma Pancasila



Hidup



Status Hidup



4. Saudara Kandung



No



1 2 3



NIK 1271072910870 002 1271072904890 001 1271073107020 001



NIP**



NAMA



Asrul Safril Ketaren Dedy Syahdan Ketaren Adrian Sahry Ketaren



Tempat, Tanggal Lahir Namorambe, 29 Oktober 1987 Medan, 29 April 1989 Medan, 31 Juli 2002



Pelajar



Hidup



5. Bapak / ibu mertua



No



1 2



VI.



NIP**



NAMA



1271210808600 001 1271215102680 001



Ian Suyanto Sulasmi



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Bahgunung, 08 Agustus 1960 Medan, 11 Februari 1968



Wiraswasta Ibu Rumah Tangga



Perusahaan / Institusi



Status Hidup



Hidup -



Hidup



KETERANGAN ORGANISASI



No



VII.



NIK



Nama Organisasi



Jabatan Organisasi



Masa Kerja Tanggal Mulai



Tanggal Selesai



Tempat



Pemimpin Organisasi



KETERANGAN LAIN-LAIN NO



NAMA KETERANGAN



1



SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN



2



SURAT KETERANGAN SEHAT



NOMOR



SURAT KETERANGAN TANGGAL



SKCK/YANMAS/3.889/I/YAN. 2.3./2019/SAT INTELKAM



17 Januari 2019



YM.01.02.65.509 / I / 2019



15 Januari 2019



PEJABAT MASANA, S.Sos / Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Medan dr. Asdar Masniari Lubis / Tim Medical Chek Up



3



SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 1901150280 / 768239



4



15 Januari 2019



RSUP. H. ADAM MALIK dr. Ferry Adhibrata / Dokter RSUP H. ADAM MALIK



KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.



Medan , 22 Januari 2019 Yang membuat



MATERAI 6000



( PERHATIAN: 1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.



Sri Ayuna Ketaren



)