![Lampiran Draft PMK Tarif Layanan Unsoed [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lampiran-draft-pmk-tarif-layanan-unsoed.jpg)
12 0 2 MB
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO PADA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TARIF LAYANAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO PADA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
TARIF YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN SK MENTERI (PMK) I.
Layanan Pendidikan/Akademik A.
Layanan Pendidikan Pasca Sarjana 1.
2.
3.
B.
Program Studi S2 a.
S2 Ekonomi Manajemen (M.Si)
Per Semester
6.000.000
b.
S2 Ilmu Ekonomi
Per Semester
6.000.000
c.
S2 Ilmu Administrasi
Per Semester
7.000.000
d.
S2 Agronomi
Per Semester
6.000.000
e.
S2 Ilmu Lingkungan
Per Semester
6.000.000
f.
S2 Ilmu Peternakan
Per Semester
6.000.000
g.
S2 Ilmu Biologi
Per Semester
6.000.000
h.
S2 Ilmu Hukum
Per Semester
6.000.000
i.
S2 Magister Manajemen (MM)
Per Semester
7.000.000
j.
S2 Akuntansi
Per Semester
6.000.000
k.
S2 Agronomi
Per Semester
6.000.000
Program Studi S3 a.
S3 Ilmu Manajemen
Per Semester
10.000.000
b.
S3 Biologi
Per Semester
9.000.000
c.
S3 Pertanian
Per Semester
9.000.000
Program Double Degree a.
Asing
b.
Dalam Negeri
Per Paket (4 Semester) Per Paket (4 Semester)
60.000.000 42.000.000
Layanan Pendidikan Program Profesi 1.
Program Profesi a.
Profesi Akuntansi
Per Semester
4.000.000
Asumsi Kurs Nilai Tukar 1US$ = Rp. 12.000,00 Asumsi Kurs Nilai Tukar 1US$ = Rp. 12.000,00
2
No
2.
II.
Tarif (Rp.)
Tarif Layanan
Satuan
Keterangan
b.
Profesi Dokter
Per Semester
6.500.000
c.
Profesi Dokter Gigi
Per Semester
8.500.000
d.
Perkuliahan Profesi Ners
Per Semester
6.500.000
Jika lama studi lebih dari normal dan belum lulus seluruh stase, maka mahasiswa tetap membayar sebesar tarif uang kuliah program profesi
Program Profesi Pasca Stase a.
Profesi Pacca Stase Dokter
Per Ujian
3.250.000
b.
Profesi Pasca Stase Dokter Gigi
Per Ujian
3.250.000
c.
Uji Kompetensi Ners
Per Ujian
1.000.000
Per orang
5%
Calon lulusan prodi profesi dapat mengikuti uji kompetensi maksimal hingga 2 (dua) kali masa studi pendidikan profesi normal sesuai dengan peraturan akademik yang berlaku pada masing-maing institusi
Layanan Kerjasama A.
Layanan Kerjasama Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat 1. Layanan Kerjasama Penelitian dan atau Pengabdian Kepada Masyarakat
5% dari nilai kontrak merupakan Institutional fee dan 95% merupakan biaya operasional kegiatan. Penelitian dan atau pengabdian kepada masyarakat yang seluruh biayanya berasal dari pihak ketiga.
B.
Tarif Penggunaan Gedung dan Lahan 1.
Fakultas ISIP a.
Penggunaan gedung / Aula Penggunaan Sewa Ruang Kuliah (meliputi, Listrik, 1 bh
Per hari
650.000
Biaya Sewa Biaya Opr
300.000
Pemakaian Selama 8 Jam Siang : 07.00 s.d. 16.30
3
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
LCD, Kursi Kuliah, AC Split 2 bh @2PK)
Penggunaan Sewa Gedung Aula. (meliputi, Listrik, 2 bh LCD, 100 Kursi Kuliah, AC Split 4 bh @2PK)
Biaya Sewa Biaya Opr
200.000 300.000
Biaya Sewa Biaya Opr
300.000 300.000
Biaya Sewa Biaya Opr
400.000 300.000
Biaya Sewa Biaya Opr
350.000
Biaya Sewa Biaya Opr
400.000 350.000
Biaya Sewa Biaya Opr
600.000 350.000
Keterangan Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Internal FISIP) Siang : 07.00 s.d. 16.30 Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Warga UNSOED) Siang : 07.00 s.d. 16.30 Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Umum Kerjasama dengan FISIP) Siang : 07.00 s.d. 16.30 Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Standart Umum) Penambahan Kursi kuliah dikenakan Rp. 750,- /kursi Penambahan kursi umum Rp. 2.500,/kursi Untuk kegiatan UKM FISIP UNSOED yang dilaksanakan pada hari Libur Nasional atau Sabtu/Minggu dikenakan biaya Operasional Rp. 100.000,Siang : 07.00 s.d. 16.30 Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Internal FISIP) Siang : 07.00 s.d. 16.30 Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Warga UNSOED) Siang : 07.00 s.d. 16.30
4
No
Tarif Layanan
2
4.
Tarif (Rp.)
Biaya Sewa Biaya Opr
1.200.000 350.000
Per kios
4.500.000
Keterangan Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Umum Kerjasama dengan FISIP) Siang : 07.00 s.d. 16.30 Malam : 19.00 s.d. 24.00 (Untuk Standart Umum) Penggunaan AC Floor 2 bh @5PK dikenakan biaya Rp. 150.000,-/AC Penambahan kursi umum Rp. 2.500,/kursi Penambahan kursi menggunakan pembungkus (sarung) Rp. 3.500,/kursi Jaminan penggunaan fasilitas Genset dikenakan biaya Rp. 250.000,apabila tidak digunakan biaya dikembalikan Untuk kegiatan UKM FISIP UNSOED yang dilaksanakan pada hari Libur Nasional atau Sabtu/Minggu dikenakan biaya Operasional Rp. 100.000,-
Fakultas Biologi a.
3.
Satuan
Penggunaan lahan untuk kantin Fakultas KIK a.
Penggunaan Kantin
b.
Penggunaan Ruang / Gedung
Per Bulan
150.000
Per Hari
1.200.000
Pemakaian Selama 8 Jam
Per Hari
3.000.000
Pemakaian Selama 8 Jam
Fakultas Ekonomi dan BIsnis a.
Penggunaan Auditorium Gedung Rudhiro
5
No
Tarif Layanan
Per Tahun
14.000.000
c.
Penggunaan Tempat Foto Copy Gedung Rudhiro Penggunaan Tempat Foto Copy PII Sewa ruang kelas
Per Bulan
600.000
Per Bulan
300.000
Per 3 jam
300.000
Pemakaian selama 3 jam
Per Hari
1.500.000
Pemakaian Selama 8 Jam
Per Tahun/Kios
4.500.000
Fakultas Pertanian a. b.
Per Hari
2.500.000
b.
Penggunaan Gedung / Aula Justisia 3 Penggunaan Kantin
Per Tahun
17.500.000
c.
Penggunaan Ruang Foto Copy
Per Tahun
5.000.000
Per Tahun
5.081.787
Per Tahun
3.000.000
Fakultas Teknik a.
8.
9.
Penggunaan Ruang Auditorium Penggunaan Kantin
Fakultas Hukum a.
7.
Keterangan
Penggunaan untuk Kantin
e.
6.
Tarif (Rp.)
b.
d.
5.
Satuan
Sewa Kios
Jumlah Kios 3 bh Sewa Kios : Rp. 2.681.787,Operasional Aset : Rp. 2.400.000,-
Fakultas MIPA a.
Kantin
b.
Aula
Per Hari
500.000
Biro AUK a.
Auditorium
Per hari
30.000.000
b.
Gedung Soemardjito
Per hari
6.900.000
c.
Rusun Mahasiswa
Per smt/mhs
1.500.000
d.
Gedung Bulutangkis
Per hari
250.000
e.
Lapangan Tenis
Per hari
250.000
f.
GOR Soesilo Soedarman
Per hari
875.000
g.
Wisma Jatisari
Per kamar/tahun Per kamar/bulan Per wisma/tahun
13.500.000 1.125.000 94.250.000
Wisma Jatisari terdiri dari 7 Kamar
6
No
Tarif Layanan
h.
No
Wisma Pereng
Tarif (Rp.)
Satuan Per wisma/bulan Per kamar/hari Per wisma/hari Per kamar/hari Per wisma/hari Per th
17.500.000
7.875.000 275.000 450.000 100.000 350.000
i.
Bank Jateng
j.
ATM HR. Bunyamin
Per th
15.000.000
k.
ATM Blater
Per th
12.000.000
l.
Asrama Putri
m.
Tower
Tarif Layanan
Per kamar Per bulan Per 5th
Satuan
Keterangan
Wisma Pereng terdiri dari 4 kamar
150.000 210.000.000
Tarif (Rp.)
Keterangan
TARIF YANG DIUSULKAN UNTUK PENDELEGASIAN DENGAN SK REKTOR I.
Layanan Pendidikan/Akademik A.
Layanan Penerimaan Mahasiswa Baru 1. D3 IPA/IPS
Per Formulir
225.000
D3 IPA / IPS
2.
D3 IPC
Per Formulir
250.000
D3 IPC
3.
S1 IPA/IPS
Per Formulir
225.000
S1 reg IPA / IPS
4.
S1 IPC
Per Formulir
250.000
S1 reg IPC
5.
Per Formulir
300.000
S1 reg, S1 Par, D3
Per Formulir
350.000
S1 reg, S1 Par, D3
7.
S1 REGULER,S1 PARALEL,D3 (IPA/IPS) S1 REGULER,S1 PARALEL,D3 (IPC) Akademi Komunitas / PDD
Per Formulir
200.000
PDD Rembang
8.
Program Pasca Sarjana
Per Formulir
500.000
Program Pasca Sarjana terdiri dari Program S2 dan S3
6.
B.
Layanan Semester Pendek
7
No
Tarif Layanan 1.
II.
Keterangan
Per SKS
75.000
Semester Pendek
Semester Pendek
Per SKS
75.000
Fakultas KIK Jurusan Keperawatan a. Semester Pendek
Per SKS
75.000
Fakultas Ekonomi dan Bisnis a.
3.
Tarif (Rp.)
Fakultas ISIP a.
2.
Satuan
Layanan Penunjang Pendidikan A.
Tarif Layanan KKN a.
B.
C.
D.
Layanan KKN
Per Orang
1.265.000
Per Orang /tahun
50.000
Mahasiswa non UKT
Tarif Layanan Perpustakaan a.
Pendaftaran perpustakaan (non UNSOED)
b.
Denda keterlambatan pengembalian buku
Tarif Layanan Sertifikat dan Legalisir a. Legalisasi Ijazah dan transkrip Diploma dan S1 b. Legalisasi Ijazah dan transkrip Pasca Sarjana dan Profesi c. Sertifikat TOEFL
Per Hari /Buku
Per lembar
500
Pernah diberlakukan tahun akademik 2011/2012, tahun berikutnya hingga kini tidak jelas. Berlaku per 1 Juli 2013 untuk Buku Teks
2.000
Per Lembar
2.500
Per Lembar
5.000
Tarif Layanan Pembuatan Surat Keterangan Sehat 1. UPT Health Center a. b.
Surat Keterangan Sehat Umum Surat Keterangan Sehat KKN (Mahasiswa)
Per lembar
21.000
per 1 persyaratan
Per lembar
16.000
per 1 persyaratan
8
No
Tarif Layanan E.
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Layanan Laboratorium 1.
Jasa Analisis A.
Fakultas Sains dan Teknologi 1. Uji Sondir
Per Titik
750.000
Minimal 2 titik
Per Titik
400.000
Minimal 2 titik
2.
Uji Bor Tangan
3.
Uji Kadar Air
Per Sampel
150.000
4.
Uji Berat Jenis Tanah
Per Sampel
150.000
5.
Uji Gradasi
Per Sampel
200.000
6.
Per Sampel
150.000
7.
Uji batas cair dan batas plastis Uji geser langsung
Per Sampel
200.000
8.
Uji Konsolidasi
Per Sampel
250.000
9.
Uji Proctor
Per Sampel
300.000
10.
Uji CBR Laboratorium
Per Sampel
150.000
11.
Uji Sand Cone (lapangan) Pengukuran Debit Saluran Pengukuran Bathimetri Pengukuran Sedimen Layang Pengukuran Sedimen Dasar Uji Tekan Beton
Per Titik
250.000
Minimal 4 titik
Per Titik
300.000
Minimal 3 titik
12. 13. 14. 15. 16. 17.
Per Hektare
1.500.000
Per Titik
300.000
Minimal 3 titik
Per Titik
300.000
Minimal 3 titik
Per Sampel
30.000
Per sampel
150.000
Per Sampel
150.000
19.
Uji Tarik Baja (Ø≤16mm) Uji Tarik Baja (Ø>16mm) Hammer Test
Per Sampel
200.000
20.
Scan Rebar beton
Per Sampel
500.000
21.
Berat Jenis Kerikil
Per Sampel
125.000
22.
Berat Jenis Pasir
Per Sampel
125.000
23.
Uji Gradasi Kerikil
Per Sampel
150.000
24.
Uji Gradasi Pasir
Per Sampel
150.000
25.
Per Sampel
200.000
26.
Uji Kandungan Lumpur Uji Abrasi
Per Sampel
200.000
27.
Uji tekan mortar
Per Sampel
50.000
18.
Minimal 1 hektare
9
No
Tarif Layanan
B.
Satuan
Tarif (Rp.)
28.
Uji absorbsi beton
Per Sampel
200.000
29.
Uji tarik belah
Per Sampel
150.000
30.
Uji lentur balok beton
Per Sampel
150.000
31.
Mix Design Beton
Per Sampel
1.250.000
32.
Uji Plate Bearing Test
Per Titik
600.000
33.
Uji CBR Lapangan
Per Titik
400.000
34.
Paket Pengujian Tanah
Per Paket
2.000.000
35.
Paket Transport 1
Per Paket
750.000
36.
Paket Transport 2
Per Paket
4.500.000
37.
Pemetaan
Per Hektare
2.500.000
Laboratorium Fakultas Pertanian 1. pH (Elektrometri)
Per Sampel
10.000
2.
C-organik (%) Spektrofotometri N-total (%) - Kjeldahl
Per Sampel
40.000
Per Sampel
35.000
N-tersedia (ppm) Spektrofotometri P-total (%) Spektrofotometri P-tersedia (ppm) – Spektrofotometri
Per Sampel
35.000
Per Sampel
45.000
Per Sampel
45.000
K-total (%) Flamefotometri K-dd (me/100 g) Flamefotometri Ca-dd (me/100 g) AAS Na-dd (me/100 g) AAS Mg-dd (me/100 g) AAS Al-dd (me/100 g) Titrasi KTK (me/100 g) Titrasi DHL (mMho/cm) Elektrometri
Per Sampel
45.000
Per Sampel
45.000
Per Sampel
60.000
Per Sampel
60.000
Per Sampel
60.000
Per Sampel
25.000
Per Sampel
50.000
Per Sampel
10.000
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Keterangan
2 sondir, 1 bor dangkal, 1 geser langsung, 1 kadar air 1 ektrasi aspal dan berat jenis SSD Mix design aspal
10
No
Tarif Layanan 15. 16. 17.
Kadar Air (%) Gravimetri S-total (%) Spektrofotometri Pb, Cd, As, Cu, Co, Zn, Hg, Fe, Mn, Cr, Ni (ppm) - AAS
Satuan
Tarif (Rp.)
Per Sampel
25.000
Per Sampel
45.000
Per Sampel
80.000
Keterangan
18.
pH (H2O)
Per Sampel
5.000,00
Elektrometri
19.
pH (KCl)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
20.
pH (K2SO4)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
21.
pH (NaF)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
22.
pH (CaCl2)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
23.
pH (H2O2)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
24.
C-organik (%)
Per Sampel
40.000,00
Spektrofotometri
25.
Bahan Organik (%)
Per Sampel
60.000,00
C-organik dan Kalkulasi
26.
N-total (%)
Per Sampel
35.000,00
Kjeldahl
27.
N-NH4 (%)
Per Sampel
35.000,00
Destilasi
28.
N-NO3 (µg/g)
Per Sampel
35.000,00
Spektrofotometri
29.
Nisbah C/N
Per Sampel
80.000,00
C, N dan Kalkulasi
30.
P-total (%) (HCl 25 % )
Per Sampel
45.000,00
Spektrofotometri
31.
P-tersedia (ppm) ( Bray/Olsen )
Per Sampel
45.000,00
Spektrofotometri
32.
K-total (%) (HCl 25 %)
Per Sampel
45.000,00
Flamefotometri
33.
K-tersedia (me/100 g)
Per Sampel
45.000,00
Flamefotometri
34.
Ca-total (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
35.
Ca-tersedia (me/100 g)
Per Sampel
60.000,00
AAS
36.
Mg-total (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
37.
Mg-tersedia (me/100 g)
Per Sampel
60.000,00
AAS
38.
S-total (%)
Per Sampel
45.000,00
Spektrofotometri
39.
S-tersedia (ppm)
Per Sampel
45.000,00
Spektrofotometri
11
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
40.
KTK (me/100 g)
Per Sampel
50.000,00
NH4Oac dan Titrasi
41.
Al-dd (me/100 g)
Per Sampel
25.000,00
Titrasi
42.
Mn-total (ppm)
Per Sampel
60.000,00
AAS
43.
Fe-total (ppm)
Per Sampel
60.000,00
AAS
44.
Cu-total (ppm)
Per Sampel
60.000,00
AAS
45.
Na-dd (me/100 g)
Per Sampel
30.000,00
Flamefotometri
46.
DHL (mMho/cm)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
47.
Redoks (Eh) (mV)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
48.
Kebutuhan (SMP)
Per Sampel
50.000,00
Titrasi
49.
Klorida (Cl)
Per Sampel
40.000,00
Spektrofotometri
50.
Kebutuhan Kapur (Aldd)
Per Sampel
50.000,00
Al-dd, BJI dan
51.
Tekstur Tanah 3 Fraksi
Per Sampel
50.000,00
Gravimetri/Pipet
52.
Kadar Air Kering Udara
Per Sampel
20.000,00
Gravimetri
53.
Kadar Air Kapasitas Lapang
Per Sampel
30.000,00
Gravimetri
54.
Kadar Air Titik Layu Permanan
Per Sampel
30.000,00
Gravimetri
55.
Struktur Tanah (Tipe, Klas, Derajat)
Per Sampel
30.000,00
Kualitatif
56.
Kadar Air Batas Cair
Per Sampel
15.000,00
Gravimetri
57.
Kadar Air Batas Lekat
Per Sampel
15.000,00
Gravimetri
58.
Kadar Air Batas Gulung
Per Sampel
15.000,00
Gravimetri
59.
Kadar Air Batas Berubah Warna
Per Sampel
15.000,00
Gravimetri
60.
Bobot Jenis Isi ( BJI )
Per Sampel
20.000,00
Lilin/Parafin
61.
Bobot Jenis Partikel (BJP)
Per Sampel
20.000,00
Piknometer
62.
Derajat Kerut Tanah
Per Sampel
20.000,00
Penyusutan
63.
Stabilitas Agregat
Per Sampel
25.000,00
Pengayakan
64.
Warna Tanah
Per Sampel
10.000,00
MSCC
65.
Permeabilitas Tanah
Per Sampel
30.000,00
Ring Sampel
Kapur
Kalkulasi
12
No
Tarif Layanan 66.
67.
68.
69.
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Jaringan Tanaman : -Kadar N (%)
Per Sampel
60.000,00
Titrasi
-Kadar P (%)
Per Sampel
60.000,00
Spektrofotometri
-Kadar K (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
-Kadar Ca (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
-Kadar Mg (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
-Kadar S (%)
Per Sampel
60.000,00
Spektrofotometri
-Kadar N (%)
Per Sampel
60.000,00
Titrasi
-Kadar P (%)
Per Sampel
60.000,00
Spektrofotometri
-Kadar K (%)
Per Sampel
60.000,00
Flame Fotometri
-Kadar C (%)
Per Sampel
40.000,00
Spektrofotometri
-Kadar BO (%)
Per Sampel
60.000,00
Spektrofotometri dan Kalkulasi
-Kadar Air (%)
Per Sampel
20.000,00
Gravimetri
-pH (H2O)
Per Sampel
10.000,00
Elektrometri
-Bahan Ikutan (%)
Per Sampel
20.000,00
Gravimetri
-BJI (g/cm3)
Per Sampel
20.000,00
Lilin
-Nisbah C/N
Per Sampel
10.000,00
Kalkulasi C dan N
-Kadar N (%)
Per Sampel
60.000,00
Titrasi
-Kadar P (%)
Per Sampel
60.000,00
Spektrofotometri
-Kadar K (%)
Per Sampel
60.000,00
Flame Fotometri
-Kadar Ca (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
-Kadar Mg (%)
Per Sampel
60.000,00
AAS
-Kadar S (%)
Per Sampel
60.000,00
Spektrofotometri
-Kadar Pb (ppm)
Per Sampel
80.000,00
AAS
-Kadar Cd (ppm)
Per Sampel
80.000,00
AAS
-Kadar As (ppm)
Per Sampel
80.000,00
AAS
-Kadar Cu (ppm)
Per Sampel
70.000,00
AAS
Pupuk Organik :
Pupuk Anorganik :
Unsur Logam :
13
No
Tarif Layanan
D.
Tarif (Rp.)
Keterangan
-Kadar Co (ppm)
Per Sampel
70.000,00
AAS
-Kadar B (ppm)
Per Sampel
70.000,00
Spektrofotometri
-Kadar Zn (ppm)
Per Sampel
70.000,00
AAS
-Kadar Hg (ppm)
Per Sampel
150.000,00
AAS
-Kadar Fe (ppm)
Per Sampel
70.000,00
AAS
-Kadar Mn (ppm)
Per Sampel
70.000,00
AAS
-Total Mikroba
Per Sampel
75.000,00
SPC
-Mikroba Spesifik
Per Sampel
150.000,00
Medium Selektif
-Respirasi
Per Sampel
50.000,00
Titrasi
71.
Biaya Interpretasi dan Rekomendasi hasil analisis
Per reviu
72.
Biaya Keahlian Analisis
Analisis/sampel
70.
C.
Satuan
Mikrobiologis :
Laboratorium Fakultas Peternakan 1. Analisa kadar Air
200.000,00
40% x biaya analisis/sampel
Per Sampel
28.500
2.
Analisa Kadar Abu
Per Sampel
33.000
3.
Analisa Protein Kasar
Per Sampel
50.000
4.
Analisa Lemak Kasar
Per Sampel
70.000
5.
Analisa Serat Kasar
Per Sampel
60.000
75.000
Laboratorium Biologi 1.
Identifikasi plankton
Per Sampel
2.
Identifikasi mikrobentos Identifikasi hewan
Per Sampel
Identifikasi makrobentos Analisis Bom Kolorimeter Analisis Osmolaliltas
Per Sampel
3. 4. 5. 6. 7.
Penyediaan probiotik MEP+
Per spesies
Per Sampel Per Sampel Per botol
85.000 200.000 185.000 250.000 175.000 1.750.000
14
No
Tarif Layanan 8.
Satuan
Tarif (Rp.)
Pembuatan preaparat histologis Jasa pembacaan sediaan mikroskopis
Per Sampel
Per Sampel
11.
Layanan foto mikroskopis Analisis COD air
Per Sampel
1.250.000
12.
Analisis BOD air
Per Sampel
1.250.000
13.
Analisis TSS
Per Sampel
1.050.000
14.
Analisis TDS
Per Sampel
600.000
15.
Analisis pH
Per Sampel
250.000
16.
Analisis CO2 bebas
Per Sampel
450.000
17.
Alkalinitas
Per Sampel
450.000
18.
Analisis DO
Per Sampel
1.300.000
19.
Analisis kekeruhan
Per Sampel
300.000
20.
Analisis Nitrat
Per Sampel
3.800.000
21.
Analisis Nitrit
Per Sampel
1.400.000
22.
Analisis NH3
Per Sampel
2.900.000
23.
Analisis Orthopospat
Per Sampel
3.140.000
24.
Analisis Fosfat total
Per Sampel
2.250.000
25.
Analisis SO4 (sulfat)
Per Sampel
2.250.000
26.
Per Sampel
27.
Analisis minyak dan lemak Analisis fenol
Per Sampel
500.000
28.
Analisis sulfida
Per Sampel
850.000
29.
Analisis residu klorin
Per Sampel
930.000
30.
Analisis Kesadahan
Per Sampel
900.000
31.
Analisis Krorofil air
Per Sampel
125.000
32.
Analisis Silika
Per Sampel
1.300.000
33.
Analisis Mikroba air
Per Sampel
1.125.000
34.
Analisa TPC (Total Plate Count) Analisa Isolat Patogen
Per Sampel
6.100.000
Per Sampel
2.750.000
Analisis Karakteristik Bakteri Analisis Pewarnaan Gram
Per Sampel
1.350.000
Per Sampel
200.000
9. 10.
35. 36. 37.
Per Sampel
4.750.000 90.000 70.000
800.000
Keterangan
15
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Catatan : Untuk pengujian di lapangan, belum termasuk biaya transportasi, akomodasi dan operasional di lapangan
E.
Laboratorium MIPA Ekstrak/penentuan kadar lemak/minyak Penentuan angka asam /asam total
Per Sampel
65.000
Per Sampel
60.000
Penentuan angka peroksida
Per Sampel
60.000
Penentuan angka thiobarbiturat (TBA)
Per Sampel
60.000
Penentuan kadar asam lemak bebas (%FFA)
Per Sampel
60.000
Penentuan Protein dan N Total
Per Sampel
65.000
Penentuan Kadar Air
Per Sampel
45.000
Penentuan Kadar Abu
Per Sampel
45.000
Penentuan Karbohidrat
Per Sampel
55.000
Penentuan Vitamin C
Per Sampel
55.000
Penentuan C Organik
Per Sampel
55.000
Penentuan Kadar Fenol
Per Sampel
55.000
Penentuan ANR (Aktivitas Nitrat Reduktase)
Per Sampel
55.000
Penentuan Kadar Ca, P dan P tersedia
Per Sampel
60.000
Penentuan pH Kompos dan Tanah
Per Sampel
50.000
Penentuan Serta Kasar
Per Sampel
50.000
Penentuan HCN
Per Sampel
55.000
Penentuan Kadar NaCl/Cl
Per Sampel
55.000
16
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Penentuan Iod
Per Sampel
55.000
Penentuan Mg
Per Sampel
57.000
Penentuan Fe, CU
Per Sampel
57.000
Penentuan, Na, S
Per Sampel
57.000
Penentuan Amoniak/Amonium
Per Sampel
57.000
Penentuan Penicillin
Per Sampel
62.000
Penentuan Nilai Formol
Per Sampel
55.000
Penentuan pektin
Per Sampel
57.000
Penentuan Tanin
Per Sampel
57.000
Penentuan N serapan
Per Sampel
55.000
Penentuan Kebutuhan Kapur
Per Sampel
57.000
Penetapan Kemasaman dapat ditukar
Per Sampel
55.000
Penetapan Tekstur cara Pipet
Per Sampel
65.000
Penetapan P dan K ekstrak HCl 25%
Per Sampel
53.000
Penetapan P tersedia
Per Sampel
55.000
Penetapan serapan P
Per Sampel
65.000
Penetapan kadar Lumpur
Per Sampel
50.000
Penetapan Phosphat (PO4)
Per Sampel
60.000
Penetapan Karbonat dan Bikarbonat
Per Sampel
55.000
Penetapan Nitrat
Per Sampel
55.000
Penentuan amilosa
Per Sampel
55.000
Penetapan Boron
Per Sampel
50.000
Penetapan N (NH4) dan N (NO3)
Per Sampel
55.000
Keterangan
17
No
Tarif Layanan
2.
Satuan
Tarif (Rp.)
Penetapan Biuret
Per Sampel
52.000
Penetapan Silikat
Per Sampel
52.000
Penetapan setara CaCO3
Per Sampel
52.000
Penentuan Nikotin
Per Sampel
50.000
Penentuan Kafein
Per Sampel
53.000
Penentuan Rotenon
Per Sampel
60.000
Analisis Ekstrak
Per Sampel
50.000
Analisis zat padat total
Per Sampel
50.000
Analisis zat (padat) inorganik/anorganik
Per Sampel
50.000
Analisis zat(padat) tersuspensi
Per Sampel
50.000
Analisis zat (padat) terlarut
Per Sampel
50.000
Analisis zat (padat) terendap
Per Sampel
50.000
Analisi COD dan BOD
Per Sampel
55.000
Analisis alkalimetri
Per Sampel
55.000
Analisis oksigen terlarut
Per Sampel
55.000
Analisis Nitrit
Per Sampel
55.000
Antocyanin
Per Sampel
65.000
Amilosa
Per Sampel
65.000
Prolin
Per Sampel
60.000
Layanan Penggunaan Alat A.
Fakultas Sains dan Teknologi 1. 2.
Penggunaan Alat PPM GSM 19 T Penggunaan Alat Resistivitymeter Naniura
Per Hari
600.000
Per Hari
350.000
Keterangan
18
No
Tarif Layanan 3. 4. 5. 6.
III.
Penggunaan Alat Sound Level Meter Penggunaan Alat UV Vis Spektrometer Penggunaan Alat Rotavator Penggunaan Alat Centrifuge Biofuge
Satuan
Tarif (Rp.)
Per Hari
50.000
Per Sampel
5.000
Per Liter
20.000
Per Sampel
30.000
Keterangan
Catatan : Untuk pengujian di lapangan, belum termasuk biaya transportasi, akomodasi dan operasional di lapangan Layanan Kerjasama A.
Layanan Pelatihan 1.
Fakultas Ekonomi dan Bisnis a. b.
2.
3.
1.100.000
Per Mhs
10.000.000
Sesuai negara tujuan (untuk mhs program internasional)
a.
Pelatihan Real Time PCR
Per orang
750.000
Minimal 5 orang
b.
Pelatihan Pembenihan Ikan Hias
Per orang
150.000
Minimal 10 orang
LP3K a.
Pelatihan TKDA dan TOEP
Per Orang
300.000
b.
Pelatihan Peningkatan Kompetensi Tenaga Kependidikan Pelatihan Peningkatan Mutu Pendidikan
Per Orang
500.000
Per Orang
2.000.000
LPPM a.
Layanan Pelatihan
Per Orang
264.000
b.
Layanan Seminar Hasil Penelitian Layanan Pelatihan Barang/Jasa
Per Orang
319.000
Per Orang
2.250.000
c.
5.
Per Mhs
Fakultas Sains dan Teknologi
c.
4.
Penyelenggaraan pelatihan Brevet Pajak Pelatihan kopetensi pengalaman internasional
UPT Bahasa
19
No
Tarif Layanan
6.
Tarif (Rp.)
a.
Pelatihan TOEFL
Per Orang
490.000
b.
Conversation Class
Per Orang
345.000
c.
TOEFL-Like
Per Orang
60.000
d.
TOEFL-ITP
Per Orang
300.000
e.
UEPT
Per Orang
60.000
f.
Terjemahan
Per Lembar
90.000
g.
Layanan Lab Bahasa(Prove reading and public speaking)
Per Mahasiswa
200.000
Keterangan
Tarif pelatihan HAKI a.
Layanan Pendafataran Merk
Per Judul
4.620.000
b.
Layanan Pendaftaran Hak Cipta Layanan Pendaftaran Paten Biasa Layanan Pendaftaran Paten
Per Judul
4.400.000
Per Judul
10.450.000
Per Judul
13.200.000
Per 4 orang /Hari Per 10 orang
4.100.000
Per 10 orang
10.750.000
Per 10 orang
3.100.00
c. d.
7.
Satuan
Fakultas Biologi a.
Pelatihan Teknik Sampling
b.
Pelatihan pembuatan preparat awetan tumbuhan Pelatihan Preparasi Sediaan Mikroskopis Jaringan Hewan dan Apus Darah Pelatihan budidaya nereis
c. d. e.
i.
Pelatihan budidaya lebah madu Pelatihan budidaya rumput laut Pelatihan Monitoring Jentik nyamuk bagi Jumantik Pelatihan Induksi Ovulasi pada Induk Ikan Budidaya Matang Gonad Dengan Teknik Kanulasi Pelatihan kultur jaringan
j.
4.150.000
Per Paket
10.750.000
Per Paket
5.250.000
Per Orang
10.000.000
Per Orang
1.600.000
Per 10 orang
14.250.000
Pelatihan mikrobiologi dasar
Per 10 orang
21.000.000
k.
Pelatihan identifikasi hewan
Per Orang
155.000
l.
Pelatihan identifikasi tumbuhan
Per Orang
100.000
f. g. h.
Jumlah peserta 5 orang
Jumlah peserta 10 orang Jumlah peserta 10 orang
20
No
Tarif Layanan
Tarif (Rp.)
m.
Pelatihan identifikasi jamur
Per Orang
1.100.000
n.
Per Orang
95.000
o.
Pelatihan pembuatan herbarium Pelatihan teknik molekuler
Per 10 orang
p.
Pelatihan budidaya jamur
Orang
q.
Pelatihan Pembuatan preparat akari, serangga dan cacing Pelatihan pembuatan bibit jamur Pelatihan mikoriza
r. s.
Keterangan Jumlah peserta 5 orang Jumlah peserta 10 orang
16.000.000 875.000
Per 5 orang
6.750.000
Per Orang
2.500.000
Per Orang
1.100.000
Jumlah peserta 3 orang Jumlah peserta 8 orang Jumlah peserta 3 orang
t.
Pelatihan pembuatan kompos
Per Orang
1.100.000
u.
Teknik Pengambilan Sampel Air dan Air Limbah dengan parameter fisika kimia Teknik Analisis dan Pengoperasian Spektrofotometer UV-VIS Teknik Analisis Lingkungan Parameter fisika kimia
Per Orang
1.450.000
Jumlah peserta 10 orang
Per Orang
1.225.000
Jumlah peserta 10 orang
Per Orang
1.200.000
Jumlah peserta 30 orang
Per Bulan
750.000
v. w.
B.
Satuan
Layanan Penggunaan Sumber Daya Manusia (Fee untuk Institusi/UNSOED) a. Rektor b.
Pembantu Rektor, Dekan
Per Bulan
500.000
c.
Per Bulan
400.000
d.
Pembantu Dekan, Direktur, Sekretaris Lembaga, Kepala Pusat Ketua Jurusan
Per Bulan
300.000
e.
Staf Pengajar :
f
a.
Guru Besar
Per Semester
750.000
b.
Lektor Kepala
Per Semester
500.000
c. Lektor Pendampingan/Konsultan Ahli/TA (min 1 bulan) – Dalam Negeri a. Guru Besar
Per Semester
250.000
Per Bulan
500.000
b.
Lektor Kepala
Per Bulan
300.000
c.
Lektor
Per Bulan
200.000
Biaya yang harus dibayarkan oleh Pihak pengguna ke Unsoed
21
No
Tarif Layanan g.
C.
D.
Satuan
Tarif (Rp.)
Pendampingan/Konsultan Ahli/TA (min 1 bulan) – Luar Negeri a. Guru Besar
Per Bulan
6.000.000
b.
Lektor Kepala
Per Bulan
3.600.000
c.
Lektor
Per Bulan
2.400.000
Layanan Open Recruitment/Job Fair/Pameran a. Informasi lowongan kerja melalui leaflet b. Presentasi industri dan rekrutmen di kampus selama 1 hari (maks. 150 peserta) c. Ruang job fair/pameran (1-2 hari)
Per Kegiatan
Keterangan
Asumsi Kurs Nilai Tukar 1US$ = Rp. 12.000,00 Asumsi Kurs Nilai Tukar 1US$ = Rp. 12.000,00 Asumsi Kurs Nilai Tukar 1US$ = Rp. 12.000,00
500.000
Per Hari
4.000.000
Per M2
750.000
Per pasien
20.000
Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Kuku
Per pasien
65.000
Per tindakan
Per pasien
130.000
Per tindakan
Ekstraksi cerumen Telinga Ekstraksi clavus
Per pasien
37.500
Per tindakan
Per pasien
175.000
Per tindakan
Ekstraksi lipoma/ateroma Hecting
Per pasien
180.000
Per tindakan
100.000
per tindakan
Kecil (1-5)
Per jahitan
Sedang (6-10)
Per jahitan
Besar (>11)
Per jahitan 35.000
per tindakan
Layanan Jasa Medis 1.
UPT Health Center a.
Jasa Konsultasi 1
b.
Konsultasi dan Pemeriksaan Pasien
Tindakan Medis Non Operatif 1 2 3 4 5 6
7
Up Hecting
22
No
Tarif Layanan
Per jahitan
Sedang (6-10)
Per jahitan
Besar (>11)
Per jahitan
8
Pemasangan Infus
Per pasien
50.000
9
Injeksi
Per 1x injeksi
30.000
10
Incisi abses
Per tindakan
85.000
11
Kunjungan Darurat pasien
Per kunjungan
70.000
12
Observasi ( >30 menit)
Per tindakan
25.000
13
Circumsisi
Per tindakan
450.000
14
Pemasangan Tensocrep
Per tindakan
15
Tampon epistaksis
Per tindakan
Penggunaan nebulizer
Per tindakan
17
Rawat dan Balut luka
Per tindakan
50.000
18
Spooling Bola Mata
Per tindakan
20.000
19
Bidai
Per tindakan
80.000
60 menit
175.000
2.
75.000
Konseling Psikologi
75.000
Layanan Laboratorium 1
Tes Cholesterol
Per strip
50.000
2
Tes Asam Urat
Per strip
25.000
3
Tes Gula Darah
Per strip
25.000
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan a.
Klinik Integrasi Pendaftaran
Per Paket
9.000
Per Tindakan
42.000
Per Tindakan
54.000
I. BEDAH MULUT 1 2
Ekstraksi gigi dewasa tanpa komplilkasi Ekstraksi gigi dewasa dengan komplilkasi
Keterangan
Tidak termasuk infuse set dan cairan tidak termasuk obat injeksi
Termasuk tensocrep
25.000
Layanan Psikologis 1.
d.
Tarif (Rp.)
Kecil (1-5)
16
c.
Satuan
Tidak termasuk obat
23
No
Tarif Layanan 3
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Odontektomi (cabut gigi miring /terpendam) a. Odontektomi kls I
Per Tindakan
140.000
Bedah Minor
Per Tindakan
-
a. Operasi mucocel/ frenectomy/ operculectomy b. Operasi mucocel kompleks c. Operasi odontoma
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
150.000
d. Operasi exposure
Per Tindakan
150.000
e. Operasi tumor kecil (ukuran kurang dari 1 cm) Insisi abses Intra Oral
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
42.000
a. Insisi Abses Ektra Oral Alveolektomi
Per Tindakan
54.000
Per Tindakan
120.000
Papiloma (belum termasuk biaya lab) Diagnosa (Konsultasi/ Premedikasi) Kontrol Bedah Mulut/ Lepas Jahitan/ Irigasi II. PERIODONSIA
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
15.000
Per Tindakan
40.000
Per Tindakan
-
Scaling (bersih karang gigi)manual per regio Scaling (bersih karang gigi) ultrasonic a. Curretage
Per Tindakan
50.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
48.000
b. Curretage (per gigi)
Per Tindakan
18.000
15
ENAP Per gigi
Per Tindakan
180.000
16
a. Splinting per elemen
Per Tindakan
60.000
b. Splinting dengan wire (per rahang) Splinting dengan fibers per gigi pertama Splinting dengan fibers gigi berikutnya Occlusal Adjustment
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
60.000
Perawatan hipersensitif Gingivectomy per regio
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
240.000
4
5 6 7 8 10 11
12 13 14
17 18 19 20 21
24
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
22
Frenectomy
Per Tindakan
240.000
23
Plak kontrol + DHE
Per Tindakan
25.000
24
Kontrol Scaling
Per Tindakan
20.000
25
Kontrol Pasca Bedah (Polish, Buka Jahitan) Kontrol Splinting
Per Tindakan
30.000
Per Tindakan
20.000
Diagnosa (Konsultasi/ Premedikasi) Operculectomy dengan jahitan Operculectomy tanpa jahitan Eksterpasi epulis gingiva Fixed splint per gigi
Per Tindakan
20.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
55.000
Per Tindakan
30.000
III. KONSERVASI GIGI
Per Tindakan
-
Tumpatan Amalgam kelas I Tumpatan Amalgam kelas II Tumpatan GIC kelas I, III, V(tambalan non sinar) Tumpatan Resin Komposit kelas I, III, V Tumpatan Resin Komposit kelas II, IV Tumpatan Resin Komposit kelas II Sandwich (MOD) Tumpatan Resin Komposit kelas IV pasca endodontik dengan pin Tumpatan Resin Komposit kelas IV pasca endodontik tanpa pin a. Semen resin (resementasi) b. Semen resin (resementasi) kompleks Tumpatan Inlay/ Onlay kelas I, II, MOD logam
Per Tindakan
24.000
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
84.000
Per Tindakan
84.000
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
50.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
180.000
26 28 30 31 36 38
39 40 42 43 44 45 46
47
48
49
25
No
Tarif Layanan 50
51 52 53 55 56 57 59 60 61 62
63
64
68
Satuan
Tarif (Rp.)
a. Tumpatan inlay kelas I, II Resin Komposit b. Tumpatan inlay kelas I, II porcelain Mahkota Jaket Akrilik
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
180.000
Mahkota Jaket Porcelain Fused to Metal Mahkota Jaket Porcelain Fused to Zirconia Mahkota Jaket Full Porcelain Mahkota Penuh Porcelain Fused to Metal Mahkota Penuh Porcelain Fused to Zirconia Mahkota Penuh All Metal Pulp Caping
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
900.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
75.000
Pulpotomi vital (one visit, belum termasuk restorasi) a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 1 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 1 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 2 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 2 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 3 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 3 saluran akar kompleks Mumifikasi (4 kali kunjungan) b. Custom dowel one piece dengan core build up (logam, tanpa biaya lab) kompleks
Per Tindakan
75.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
210.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
84.000
Per Tindakan
150.000
Keterangan
26
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
88
Kontrol
Per Tindakan
15.000
89
Tumpatan sementara/ relief of pain (trepanasi, kapas + euganol, devital) Extraksi gigi sulung dengan chlor etyl Extraksi gigi sulung dengan infiltrasi Extraksi gigi sulung dengan anestesi blok Fissure sealant/ preventif resin restorative Stainless Stell Crown (sudah termasuk ssc) Tumpatan Amalgam kelas I Tumpatan Amalgam kelas II Tumpatan GIC kelas I, III, V Pulpektomi gigi decidui Pulpotomi gigi decidui
Per Tindakan
65.000
Per Tindakan
20.000
Per Tindakan
45.000
Per Tindakan
30.000
Per Tindakan
50.000
Per Tindakan
185.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
110.000
Per Tindakan
53.000
Per Tindakan
75.000
Per Tindakan
75.000
Space Maintainer per rahang (akrilik) a. Space Maintainer cekat b. Space Maintainer regainer Topikal Aplikasi Flour
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
48.000
V. ORTODONSIA
Per Tindakan
a. Removable apliances RA & RB (termasuk bahan + lab) b. Ganti plat removable apliances RA & RB (satu rahang) Removable apliances satu rahang Removable apliences myofungsional (termasuk bahan + lab) Kontrol removable apliances
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
160.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
40.000
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 105
106
107
108 109
111
Keterangan
27
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
132
GTC akrilik (per unit)
Per Tindakan
180.000
133
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
120.000
155
GTC porcelain fused to metal (per unit) a. Temporary crown (per unit) b. Temporary crown (per unit) (termasuk lab) Relining direct
Per Tindakan
75.000
156
Rebasing indirect
Per Tindakan
150.000
161
Boxing
Per Tindakan
7.200
162
Kontrol
Per Tindakan
15.000
163
Gigitan dengan Putty
Per Tindakan
120.000
VII. ORAL MEDICINE
Per Tindakan
-
165
Pemeriksaan recall
Per Tindakan
6.000
166
Pemeriksaan comprehensive Pemeriksaan dengan KOH Pemeriksaan Cytologi
Per Tindakan
12.000
Per Tindakan
6.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
6.000
171
Pengukuran Curah saliva Selective grinding
Per Tindakan
6.000
172
Dressing luka
Per Tindakan
12.000
Per Tindakan
173
VIII. RADIOLOGI DENTAL Periapikal foto
Per Tindakan
19.800
174
Bitewing foto
Per Tindakan
19.800
175
Oklusal foto
Per Tindakan
36.000
176
a. Panaromik foto (Analog) b. Panaromik foto digital a. Sefalometri foto analog b. Sefalometri foto digital c. Tambahan 1 CD
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
12.000
138
168 169 170
177
28
No
Tarif Layanan b.
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Klinik UPU Pendaftaran
Per Paket
9.000
I. BEDAH MULUT 1
Ekstraksi gigi dewasa tanpa komplilkasi
Per Tindakan
84.000
2
Ekstraksi gigi dewasa dengan komplilkasi Odontektomi (cabut gigi miring/terpendam) a. Odontektomi kelas I
Per Tindakan
108.000
Per Tindakan
360.000
b. Odontektomi kelas II c. Odontektomi kelas III Bedah Minor
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
-
a. Operasi mucocel/ frenectomy/ operculectomy b. Operasi mucocel kompleks c. Operasi odontoma
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
300.000
d. Operasi exposure
Per Tindakan
300.000
e. Operasi tumor kecil (ukuran kurang dari 1 cm) f. Operasi tumor besar (ukuran lebih dari 1 cm) g. Perawatan fraktur dentoalveolar (sudah termasuk Arch Bar) h. Perawatan fraktur rahang p. Operasi ranula
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
420.000
5
Insisi abses Intra Oral
Per Tindakan
184.000
6
a. Insisi Abses Ektra Oral b. Insisi Abses Ektra Oral Kompleks Alveolektomi
Per Tindakan
108.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
240.000
Papiloma (belum termasuk biaya lab)
Per Tindakan
300.000
3
4
7 8
Per Tindakan
29
No
Tarif Layanan 10
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Diagnosa (Konsultasi/ Premedikasi) Kontrol Bedah Mulut/ Lepas Jahitan/ Irigasi II. PERIODONSIA
Per Tindakan
24.000
Per Tindakan
58.000
Per Tindakan
-
a. Ringan (skor 1/4 1/2) seluruh regio b. Sedang (skor 3/4 1) seluruh regio c. Berat (skor > 1) seluruh regio a. Curretage
Per Tindakan
108.000
Per Tindakan
138.000
Per Tindakan
168.000
Per Tindakan
180.000
b. Curretage (per gigi)
Per Tindakan
85.000
15
ENAP Per gigi
Per Tindakan
240.000
16
a. Splinting per elemen
Per Tindakan
84.000
b. Splinting dengan wire (per rahang) Splinting dengan fibers per gigi pertama Splinting dengan fibers gigi berikutnya Occlusal Adjustment
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
80.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
84.000
Per Tindakan
360.000
22
Perawatan hipersensitif Gingivectomy per regio Frenectomy
Per Tindakan
360.000
23
Plak kontrol + DHE
Per Tindakan
36.000
24
Kontrol Scaling
Per Tindakan
27.000
25
Kontrol Pasca Bedah (Polish, Buka Jahitan) Kontrol Splinting
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
24.000
Perawatan abses periodontal Diagnosa (Konsultasi/ Premedikasi) Operculectomy dengan eliminasi poket Operculectomy dengan jahitan Operculectomy tanpa jahitan
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
24.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
120.000
11
14
17 18 19 20 21
26 27 28 29 30 31
30
No
Tarif Layanan 36 38
39 40 42 43 44 45 46
47
48
49 50
51 52 53
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Eksterpasi epulis gingiva Fixed splint per gigi
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
90.000
III. KONSERVASI GIGI
Per Tindakan
-
Tumpatan Amalgam kelas I Tumpatan Amalgam kelas II
Per Tindakan
110.000
Per Tindakan
130.000
Tumpatan GIC kelas I, III, V(tambalan non sinar) Tumpatan Resin Komposit kelas I, III, V Tumpatan Resin Komposit kelas II, IV
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
180.000
Tumpatan Resin Komposit kelas II Sandwich (MOD) Tumpatan Resin Komposit kelas IV pasca endodontik dengan pin Tumpatan Resin Komposit kelas IV pasca endodontik tanpa pin a. Semen resin (resementasi) b. Semen resin (resementasi) kompleks Tumpatan Inlay/ Onlay kelas I, II, MOD logam a. Tumpatan inlay kelas I, II Resin Komposit b. Tumpatan inlay kelas I, II porcelain Mahkota Jaket Akrilik
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
420.000
Mahkota Jaket Porcelain Fused to Metal Mahkota Jaket Porcelain Fused to Zirconia
Per Tindakan
780.000
Per Tindakan
1.500.000
31
No
Tarif Layanan 55 56 57 59 60 61 62
63
64
68 72
73
74 79 80
Satuan
Tarif (Rp.)
Mahkota Jaket Full Porcelain Mahkota Penuh Porcelain Fused to Metal Mahkota Penuh Porcelain Fused to Zirconia Mahkota Penuh All Metal Pulp Caping
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
1.500.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
54.000
Pulpotomi vital (one visit, belum termasuk restorasi) a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 1 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 1 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 2 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 2 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 3 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 3 saluran akar kompleks Mumifikasi (4 kali kunjungan) a. Custom dowel one piece dengan core build up (logam, tanpa biaya lab) kompleks a. Custom dowel two piece dengan core build up kompleks b. Custom dowel three piece dengan core build up kompleks a. Pasak fiber dengan core bulid up di luar bahan kompleks Apikoektomi
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
540.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
900.000
Hemiseksi, amputasi akar + PSA
Per Tindakan
1.200.000
Keterangan
32
No
Tarif Layanan 81
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Per Tindakan
180.000
84
Bleaching non vital 1 gigi Drainase
Per Tindakan
90.000
88
Kontrol
Per Tindakan
12.000
89
Tumpatan sementara/ relief of pain (trepanasi, kapas + euganol, devital) Veneer Direk Resin Komposit Veneer inDirek Resin Komposit Veneer inDirek Porcelain IV. PEDODONSIA
Per Tindakan
36.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
900.000
Per Tindakan
-
93
Extraksi gigi sulung dengan chlor etyl
Per Tindakan
36.000
94
Extraksi gigi sulung dengan infiltrasi Extraksi gigi sulung dengan anestesi blok Fissure sealant/ preventif resin restorative Stainless Stell Crown (sudah termasuk ssc) Tumpatan Amalgam kelas I Tumpatan Amalgam kelas II Tumpatan GIC kelas I, III, V Pulpektomi gigi decidui Pulpotomi gigi decidui
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
54.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
72.000
Space Maintainer per rahang (akrilik) Space Maintainer construct a. Space Maintainer cekat b. Space Maintainer regainer c. Orto fixed quad helix
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
75.000
d. Orto fixed twin block
Per Tindakan
75.000
90 91 92
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
33
No
Tarif Layanan 106
107
108 109
110 111 112 113 115
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Topikal Aplikasi Flour
Per Tindakan
90.000
V. ORTODONSIA
Per Tindakan
-
a. Removable apliances RA & RB (termasuk bahan + lab) b. Ganti plat removable apliances RA & RB (satu rahang) Removable apliances satu rahang Removable apliences myofungsional (termasuk bahan + lab) Removable apliances dengan expansi RA & RB Kontrol removable apliances Orto fixed straight (stainless) Orto fixed straight (ceramic) a. Kontrol + bahan power O + power chain b. Tambah bahan wire niti round (perbiji) c. Tambah bahan wire stainless round (perbiji) d. Tambah bahan wire niti rectanguler (perbiji) e. Tambah bahan wire stainless rectanguler (perbiji) f. Tambah bahan wire niti curve von spee (perbiji) g. Tambah bahan bracket (perbiji) h. Tambah bahan buccal tube (perbiji) i. Tambah bahan molar band (perbiji) j. Tambah bahan open coil spring roll (per biji)
Per Tindakan
720.000
Per Tindakan
250.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
720.000
Per Tindakan
840.000
Per Tindakan
45.000
Per Tindakan
3.600.000
Per Tindakan
4.800.000
Per Tindakan
80.000
Per Tindakan
125.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
65.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
175.000
Per Tindakan
140.000
Per Tindakan
115.000
Per Tindakan
35.000
34
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
k. Tambah bahan open close coil spring (perbiji) l. Tambah bahan hug (perbiji) m. Tambah bahan bottom (perbiji) n. Tambah bahan komposit VI. PROSTODONSIA
Per Tindakan
100.000
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
55.000
Per Tindakan
-
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
220.000
Per Tindakan
720.000
Per Tindakan
250.000
Per Tindakan
840.000
Per Tindakan
220.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
220.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
200.000
126
GTS akrilik + gigi pertama (sudah termasuk lab) GTS akrilik + gigi berikutnya GTS frame + gigi pertama GTS frame + gigi berikutnya GTS valplast + gigi pertama GTS valplast + gigi berikutnya GTS kombinasi frame + valplast GTS kombinasi frame + valplast tambah gigi berikutnya GTS immediate 1 gigi resin akrilik GTS immediate tambah gigi berikutnya GTL akrilik (RA & RB)
Per Tindakan
3.400.000
129
Single denture akrilik
Per Tindakan
1.200.000
132
GTC akrilik (per unit)
Per Tindakan
680.000
133
Per Tindakan
780.000
134
GTC porcelain fused to metal (per unit) GTC all porcelain
Per Tindakan
1.500.000
135
Adhesive bridge 3 unit
Per Tindakan
1.500.000
138
a. Temporary crown (per unit) b. Temporary crown (per unit) (termasuk lab) a. Reparasi plat GTS resin akrilik
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
160.000
Per Tindakan
140.000
116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
152
35
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
Per Tindakan
140.000
Per Tindakan
120.000
153
b. Reparasi plat GTS resin akrilik (gigi pertama) c. Reparasi plat GTS resin akrilik (+gigi berikutnya) Reparasi 1 gigi
Per Tindakan
120.000
154
Reparasi klamer
Per Tindakan
120.000
155
Relining direct
Per Tindakan
120.000
156
Rebasing indirect
Per Tindakan
360.000
157
Penyemenan ulang dengan GIC Penyemenan ulang dengan semen resin
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
95.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
240.000
162
Bongkar GTS (per rahang) a. Bongkar GTC (per unit) b. Bongkar GTC (per unit ) kompleks Kontrol
Per Tindakan
25.000
163
Gigitan dengan Putty
Per Tindakan
150.000
VII. ORAL MEDICINE
Per Tindakan
-
Pemeriksaan screening Pemeriksaan recall
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
30.000
Pemeriksaan comprehensive Biopsi
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
60.000
Pemeriksaan dengan KOH Pemeriksaan Cytologi
Per Tindakan
24.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
24.000
171
Pengukuran Curah saliva Selective grinding
Per Tindakan
30.000
172
Dressing luka
Per Tindakan
30.000
Per Tindakan
-
173
VIII. RADIOLOGI DENTAL Periapikal foto
Per Tindakan
50.000
174
Bitewing foto
Per Tindakan
50.000
158 159 160
164 165 166 167 168 169 170
36
No
Tarif Layanan
Tarif (Rp.)
Keterangan
175
Oklusal foto
Per Tindakan
80.000
176
a. Panaromik foto (Analog) b. Panaromik foto digital a. Sefalometri foto analog b. Sefalometri foto digital c. Tambahan 1 CD
Per Tindakan
125.000
Per Tindakan
190.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
165.000
Per Tindakan
12.000
Per Paket
9.000
Ekstraksi gigi dewasa tanpa komplilkasi Ekstraksi gigi dewasa dengan komplilkasi Odontektomi (cabut gigi miring/terpendam) a. Odontektomi kelas I
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
-
Per Tindakan
840.000
b. Odontektomi kelas II c. Odontektomi kelas III Bedah Minor
Per Tindakan
1.440.000
Per Tindakan
1.800.000
Per Tindakan
-
a. Operasi mucocel/ frenectomy/ operculectomy b. Operasi mucocel kompleks c. Operasi odontoma
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
480.000
d. Operasi exposure
Per Tindakan
480.000
e. Operasi tumor kecil (ukuran kurang dari 1 cm) f. Operasi tumor besar (ukuran lebih dari 1 cm) g. Perawatan fraktur dentoalveolar (sudah termasuk Arch Bar)
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
540.000
Per Tindakan
900.000
177
c.
Satuan
Paviliun Serayu Pendaftaran I. BEDAH MULUT 1 2 3
4
37
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
h. Perawatan fraktur rahang i. Perawatan fraktur aff IMW j. Perawatan fraktur aff IDW per rahang k. Perawatan fraktur ganti kawat IMW l. Sinus leafting (lateral window) m. Sinus leafting internal n. Perforasi sinus
Per Tindakan
2.400.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
1.800.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
600.000
o. Caldwel luc
Per Tindakan
1.800.000
p. Operasi ranula
Per Tindakan
600.000
5
Insisi abses Intra Oral
Per Tindakan
120.000
6
a. Insisi Abses Ektra Oral b. Insisi Abses Ektra Oral Kompleks Alveolektomi
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
360.000
Papiloma (belum termasuk biaya lab) a. Bedah pre implant
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
480.000
b. Bedah pre implant tanpa graft c. Bedah preimplant dengan autograft Diagnosa (Konsultasi/ Premedikasi) Kontrol Bedah Mulut/ Lepas Jahitan/ Irigasi
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
1.800.000
Per Tindakan
42.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
-
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
100.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
120.000
7 8 9
10 11
II. PERIODONSIA a. Ringan (skor 1/4 1/2) seluruh regio b. Sedang (skor 3/4 1) seluruh regio c. Berat (skor > 1) seluruh regio 14
a. Curretage b. Curretage (per gigi)
15 16
ENAP Per gigi a. Splinting per elemen
38
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
b. Splinting dengan wire (per rahang) Splinting dengan fibers per gigi pertama Splinting dengan fibers gigi berikutnya Occlusal Adjustment
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
480.000
22
Perawatan hipersensitif Gingivectomy per regio Frenectomy
Per Tindakan
480.000
23
Plak kontrol + DHE
Per Tindakan
60.000
24
Kontrol Scaling
Per Tindakan
42.000
25
Kontrol Pasca Bedah (Polish, Buka Jahitan) Kontrol Splinting
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
42.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
42.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
480.000
33
Perawatan abses periodontal Diagnosa (Konsultasi/ Premedikasi) Operculectomy dengan eliminasi poket Operculectomy dengan jahitan Operculectomy tanpa jahitan Operasi crown lengthening Depigmentasi gingiva
Per Tindakan
420.000
34
Furcation involvement
Per Tindakan
480.000
35
a. Vestibuloplasty
Per Tindakan
420.000
b. Vestibuloplasty Kompleks Eksterpasi epulis gingiva Bedah flap periodental + bone graft (di luar biaya bahan) kompleks Fixed splint per gigi
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
2.400.000
Per Tindakan
180.000
III. KONSERVASI GIGI
Per Tindakan
-
17 18 19 20 21
26 27 28 29 30 31 32
36 37
38
39
No
Tarif Layanan 39 40 41 42 43 44 45 46
47
48
49 50
51 52 53 54 55
Satuan
Tarif (Rp.)
Tumpatan Amalgam kelas I Tumpatan Amalgam kelas II Tumpatan Amalgam dengan pin retained Tumpatan GIC kelas I, III, V(tambalan non sinar) Tumpatan Resin Komposit kelas I, III, V Tumpatan Resin Komposit kelas II, IV Tumpatan Resin Komposit kelas II Sandwich (MOD) Tumpatan Resin Komposit kelas IV pasca endodontik dengan pin Tumpatan Resin Komposit kelas IV pasca endodontik tanpa pin a. Semen resin (resementasi) b. Semen resin (resementasi) kompleks Tumpatan Inlay/ Onlay kelas I, II, MOD logam a. Tumpatan inlay kelas I, II Resin Komposit b. Tumpatan inlay kelas I, II porcelain Mahkota Jaket Akrilik
Per Tindakan
115.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
138.000
Per Tindakan
210.000
Per Tindakan
300.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
540.000
Per Tindakan
660.000
Per Tindakan
780.000
Per Tindakan
540.000
Mahkota Jaket Porcelain Fused to Metal Mahkota Jaket Porcelain Fused to Zirconia Mahkota Jaket Porcelain Fused to Gold Mahkota Jaket Full Porcelain
Per Tindakan
1.140.000
Per Tindakan
2.100.000
Per Tindakan
3.000.000
Per Tindakan
1.800.000
Keterangan
40
No
Tarif Layanan 56 57 58 59 60 61 62
63
64
65
66
67
Satuan
Tarif (Rp.)
Mahkota Penuh Porcelain Fused to Metal Mahkota Penuh Porcelain Fused to Zirconia Mahkota Penuh Porcelain Fused to Gold Mahkota Penuh All Metal Pulp Caping
Per Tindakan
1.020.000
Per Tindakan
2.100.000
Per Tindakan
3.000.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
90.000
Pulpotomi vital (one visit, belum termasuk restorasi) a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 1 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 1 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 2 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 2 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA Multivisit 3 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA Multivisit 3 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA One Visit 1 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA One Visit 1 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA One Visit 2 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA One Visit 2 saluran akar kompleks a. Pulpektomi/ PSA One Visit 3 saluran akar b. Pulpektomi/ PSA One Visit 3 saluran akar kompleks
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
780.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
720.000
Per Tindakan
540.000
Per Tindakan
840.000
Keterangan
41
No
Tarif Layanan 68
Satuan
Tarif (Rp.)
Per Tindakan
300.000
69
Mumifikasi (4 kali kunjungan) Pasak fiber
Per Tindakan
300.000
70
Contalus
Per Tindakan
120.000
71
Unimetric del
Per Tindakan
300.000
72
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
540.000
Per Tindakan
600.000
78
a. Custom dowel one piece dengan core build up b. Custom dowel one piece dengan core build up (logam, tanpa biaya lab) kompleks a. Custom dowel two piece dengan core build up b. Custom dowel two piece dengan core build up kompleks c. Custom dowel three piece dengan core build up kompleks a. Pasak fiber dengan core build up b. Pasak fiber dengan core bulid up di luar bahan kompleks Prefabricated dowel dengan dengan core bulid up Apeksifikasi (sampai obturasi) Apeksifikasi dengan CaOh Apeksifikasi MTA
Per Tindakan
780.000
79
Apikoektomi
Per Tindakan
1.800.000
80
Hemiseksi, amputasi akar + PSA Bleaching non vital 1 gigi Bleaching gigi vital 1 rahang (6 gigi) teknik termokatalik a. Bleaching gigi vital 1 rahang (6 gigi) teknik mouthguard b. Bleaching gigi vital 1 rahang (6 gigi) one visit
Per Tindakan
1.800.000
Per Tindakan
240.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
2.700.000
Per Tindakan
900.000
73
74
75 76 77
81 82 83
Keterangan
42
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
84
Drainase
Per Tindakan
180.000
85
Replantasi
Per Tindakan
780.000
86
Transpalntasi
Per Tindakan
1.200.000
87
Implantasi
Per Tindakan
3.000.000
88
Kontrol
Per Tindakan
24.000
89
Tumpatan sementara/ relief of pain (trepanasi, kapas + euganol, devital) Veneer Direk Resin Komposit Veneer inDirek Resin Komposit Veneer inDirek Porcelain IV. PEDODONSIA
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
660.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
-
Extraksi gigi sulung dengan chlor etyl Extraksi gigi sulung dengan infiltrasi Extraksi gigi sulung dengan anestesi blok Fissure sealant/ preventif resin restorative Stainless Stell Crown (sudah termasuk ssc) Tumpatan Amalgam kelas I Tumpatan Amalgam kelas II Tumpatan GIC kelas I, III, V Pulpektomi gigi decidui Pulpotomi gigi decidui
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
84.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
96.000
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
150.000
Per Tindakan
120.000
Space Maintainer per rahang (akrilik) Space Maintainer construct a. Space Maintainer cekat b. Space Maintainer regainer c. Orto fixed quad helix
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
480.000
Per Tindakan
1.800.000
90 91 92
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
43
No
Tarif Layanan
106
107
108 109
110 111 112 113 114 115
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
d. Orto fixed twin block Topikal Aplikasi Flour
Per Tindakan
1.800.000
Per Tindakan
150.000
V. ORTODONSIA
Per Tindakan
-
a. Removable apliances RA & RB (termasuk bahan + lab) b. Ganti plat removable apliances RA & RB (satu rahang) Removable apliances satu rahang Removable apliences myofungsional (termasuk bahan + lab) Removable apliances dengan expansi RA & RB Kontrol removable apliances Orto fixed straight (stainless) Orto fixed straight (ceramic) Orto fixed self ligating
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
250.000
Per Tindakan
600.000
Per Tindakan
1.200.000
Per Tindakan
1.320.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
6.000.000
Per Tindakan
7.200.000
Per Tindakan
8.400.000
a. Kontrol + bahan power O + power chain b. Tambah bahan wire niti round (perbiji) c. Tambah bahan wire stainless round (perbiji) d. Tambah bahan wire niti rectanguler (perbiji) e. Tambah bahan wire stainless rectanguler (perbiji) f. Tambah bahan wire niti curve von spee (perbiji) g. Tambah bahan bracket (perbiji) h. Tambah bahan buccal tube (perbiji)
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
125.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
72.000
Per Tindakan
65.000
Per Tindakan
90.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
150.000
44
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
i. Tambah bahan molar band (perbiji) j. Tambah bahan open coil spring roll (per biji) k. Tambah bahan open close coil spring (perbiji) l. Tambah bahan hug (perbiji) m. Tambah bahan bottom (perbiji) n. Tambah bahan komposit VI. PROSTODONSIA
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
35.000
Per Tindakan
100.000
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
48.000
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
-
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
840.000
Per Tindakan
260.000
Per Tindakan
960.000
Per Tindakan
250.000
Per Tindakan
1.800.000
Per Tindakan
250.000
Per Tindakan
420.000
Per Tindakan
120.000
126
GTS akrilik + gigi pertama (sudah termasuk lab) GTS akrilik + gigi berikutnya GTS frame + gigi pertama GTS frame + gigi berikutnya GTS valplast + gigi pertama GTS valplast + gigi berikutnya GTS kombinasi frame + valplast GTS kombinasi frame + valplast tambah gigi berikutnya GTS immediate 1 gigi resin akrilik GTS immediate tambah gigi berikutnya GTL akrilik (RA & RB)
Per Tindakan
3.600.000
127
GTL frame
Per Tindakan
6.000.000
128
GTL valplast
Per Tindakan
8.400.000
129
Single denture akrilik
Per Tindakan
2.400.000
130
Single denture frame
Per Tindakan
3.600.000
131
Single denture valplast
Per Tindakan
4.800.000
132
GTC akrilik (per unit)
Per Tindakan
600.000
116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
45
No
Tarif Layanan 133
Satuan
Tarif (Rp.)
Per Tindakan
900.000
134
GTC porcelain fused to metal (per unit) GTC all porcelain
Per Tindakan
2.100.000
135
Adhesive bridge 3 unit
Per Tindakan
1.800.000
136
Per Tindakan
960.000
Per Tindakan
960.000
Per Tindakan
145.000
Per Tindakan
165.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
240.000
141
Spring bridge ( per unit) GTC canteliver (per unit) a. Temporary crown (per unit) b. Temporary crown (per unit) (termasuk lab) Penyangga over denture base root (komposit/ amalgam) Penyangga over denture abutment post Obturator definitive
Per Tindakan
1.200.000
142
Obturator pasca bedah
Per Tindakan
420.000
143
Baby bottle feeding
Per Tindakan
420.000
144
Protesa mata
Per Tindakan
1.200.000
145
Protesa hidung
Per Tindakan
1.200.000
146
Protesa telinga
Per Tindakan
1.200.000
147
Implant MDI/ Trinon
Per Tindakan
9.000.000
148
Per Tindakan
9.000.000
149
Implant Trinon + single restorasi (per unit) Occlusal splint akrilik
Per Tindakan
600.000
150
Occlusal spilnt silicone
Per Tindakan
1.800.000
151
Occlusal Adjustment
Per Tindakan
240.000
152
a. Reparasi plat GTS resin akrilik b. Reparasi plat GTS resin akrilik (gigi pertama)
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
180.000
c. Reparasi plat GTS resin akrilik (+gigi berikutnya) Reparasi 1 gigi
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
180.000
137 138
139 140
153
Keterangan
46
No
Tarif Layanan
Satuan
Tarif (Rp.)
Keterangan
154
Reparasi klamer
Per Tindakan
180.000
155
Relining direct
Per Tindakan
240.000
156
Rebasing indirect
Per Tindakan
480.000
157
Per Tindakan
95.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
360.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
360.000
162
Penyemenan ulang dengan GIC Penyemenan ulang dengan semen resin Bongkar GTS (per rahang) a. Bongkar GTC (per unit) b. Bongkar GTC (per unit ) kompleks Kontrol
Per Tindakan
24.000
163
Gigitan dengan Putty
Per Tindakan
160.000
VII. ORAL MEDICINE
Per Tindakan
-
Pemeriksaan screening Pemeriksaan recall
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
60.000
Pemeriksaan comprehensive Biopsi
Per Tindakan
120.000
Per Tindakan
120.000
Pemeriksaan dengan KOH Pemeriksaan Cytologi
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
180.000
Per Tindakan
60.000
171
Pengukuran Curah saliva Selective grinding
Per Tindakan
60.000
172
Dressing luka
Per Tindakan
60.000
Per Tindakan
-
173
VIII. RADIOLOGI DENTAL Periapikal foto
Per Tindakan
50.000
174
Bitewing foto
Per Tindakan
50.000
175
Oklusal foto
Per Tindakan
84.000
176
a. Panaromik foto (Analog) b. Panaromik foto digital a. Sefalometri foto analog
Per Tindakan
140.000
Per Tindakan
215.000
Per Tindakan
138.000
158 159 160
164 165 166 167 168 169 170
177
47
No
Tarif Layanan b. Sefalometri foto digital c. Tambahan 1 CD
IV.
Satuan Per Tindakan Per Tindakan
Tarif (Rp.) 210.000 24.000
Layanan Lainnya A.
Layanan Percetakan 1.
Percetakan
HPP +20% margin
Keterangan
