Lampiran Penanganan Keluhan Dan Pengaduan [PDF]

Citation preview

FORM CATATAN KELUHAN DAN PENGADUAN Nomor Formulir: XX/XX/XX



Tanggal/Bulan/Tahun Laporan Terhadap Nama PT dan Estate Nama Mill



: : PT/Mill (lingkari pilihan) : :



Tabel untuk Laporan Langsung Secara Lisan/Tulisan Identitas Pengirim Nama Pengirim Usia Alamat/ Tlp



Isi Keluhan dan Pengaduan



Tabel untuk Laporan Tidak Langsung (Berita, Artikel, dll) Identitas Pengirim Sumber Keluhan dan Pengaduan Organisasi/ Nama Pengirim Alamat/ (Berisi Link, Bukan Tlp Judul) Organisasi



Mewakili Kelompok Ya Tidak (∑orang)



Potensi Ancaman



Petugas Penerima



Diteruskan Ke Departemen



Potensi Ancaman



Petugas Penerima



Diteruskan Ke Departemen



Mewakili Kelompok Isi Keluhan dan Pengaduan



Ya (∑orang)



Tidak



1



FORM PEMERINGKATAN KELUHAN DAN PENGADUAN Nomor Formulir: XX/XX/XX



Tanggal/Bulan/Tahun Laporan Terhadap Nama PT dan Estate Nama Mill



: : PT/Mill (lingkari pilihan) : :



No. Kriteria 1 Jumlah orang yang menyampaikan keluhan dan pengaduan 2 Jumlah organisasi yang menyampaikan keluhan dan pengaduan 3 Tingkat orang/organisasi yang menyampaikan keluhan dan pengaduan 4 Potensi ancaman



Indikator 1 orang 2 – 10 orang Lebih dari 10 orang 1 organisasi 2 – 10 organisasi Lebih dari 10 organisasi Desa/ Kecamatan Kabupaten/ Propinsi Nasional/ Internasional Kekerasan fisik Kerugian operasional di tingkat perusahaan Kerugian operasional di tingkat nasional/internasional



Nilai 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2



Bobot 25



Skor



25



25



25



3



Keterangan: Keluhan dan Pengaduan Tingkat Rendah: skor Keluhan dan Pengaduan Tingkat Sedang : skor Keluhan dan Pengaduan Tingkat Tnggi : skor



2



FORM TANGGAPAN ATAS KELUHAN DAN PENGADUAN



KOP RESMI PERUSAHAAN



Kepada Yth. ... Di ... Dengan Hormat, Kami selaku manajemen PT/Mill ... mengucapkan terima kasih atas penyampaian keluhan dan pengaduan yang Anda sampaikan pada tanggal/bulan/tahun. Saat ini kami sedang (sesuaikan dengan proses yang sedang berjalan): 1. Melakukan proses verifikasi terhadap ... dan kami mengharapkan klarifikasi lebih lanjut .... selanjutnya kami akan mengubungi Anda terkait dengan hal tersebut. 2. Melakukan proses investigasi terhadap ... dan kami mengharapkan klarifikasi lebih lanjut .... selanjutnya kami akan mengubungi Anda terkait dengan hal tersebut. 3. Memutuskan memberikan tanggapan, bahwa .... Demikian kami sampaikan, terima kasih.



..................., tanggal/bulan/tahun



( Unit Head)



3



FORM RENCANA PENANGANAN KELUHAN DAN PENGADUAN Nomor Formulir: XX/XX/XX



Tanggal/Bulan/Tahun : Laporan Terhadap : PT/Mill (lingkari pilihan) Nama PT dan Estate : Nama Mill : Kategori Keluhan dan Pengaduan : Rendah/Sedang/Tinggi (lingkari pilihan)



No.



Nama Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan (Orang dan Departemen)



Rencana Tindakan M1



1



Verifikasi data dan informasi melalui desktop study



2



Investigasi melalui wawancara dengan pihak xx



3



Analisa dampak



4



Mengirim tanggapan penyeleseian keluhan dan pengaduan



Tata Waktu Bulan M2 M3



Target yang Ingin Dicapai M4 Mendapatkan informasi mengenai xx Mendapatkan informasi mengenai xx Mendapatkan informasi mengenai xx Keluhan dan pengaduan terjawab



4



FORM PENUGASAN TIM KELUHAN DAN PENGADUAN



KOP RESMI PERUSAHAAN



Dengan ini menunjuk: 1. ............. 2. ............. 3. ............. Sebagai Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan yang disampaikan pada tanggal/bulan/tahun, yang disampaikan atas nama ..... , dengan isi keluhan: 1. .............. 2. ............... Tim yang dibentuk akan menjalankan tugas dan fungsi sesuai dengan Rencana Penyelesaian Keluhan dan Pengaduan (Nomor Formulir: XX/XX/XX). Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan akan efektif menjalankan tugas dan fungsinya mulai tanggal/bulan/tahun. Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan ini berlaku hingga keluhan dan pengaduan dianggap selesai oleh (sesuaikan dengan hasil pemeringkatan keluhan dan pengaduan untuk memastikan siapa yang memiliki tanggung jawab) Unit Head/Manager Estate/Koordinator Regional. Jika ada penambahan anggota Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan, maka akan disesuaikan dengan formulir penugasan yang baru.



..................., tanggal/bulan/tahun



( Unit Head)



5



FORM PENYELESAIAN KELUHAN DAN PENGADUAN



RISALAH RAPAT Tanggal/bulan/tahun Waktu/jam Tempat Agenda Notula



: : : : :



Pokok rapat 1. ................ 2. ................ 3. .................



:



Diskusi dan tanya jawab : 1. ................ oleh .............. tanggapan ............ 2. ................ oleh .............. tanggapan ............ 3. ................ oleh .............. tanggapan ............ Rencana tindak lanjut 1. ................ 2. ................ 3. .................



:



Narasumber 1



Narasumber 2



Narasumber 3



Perwakilan Peserta



(......................)



(......................)



(.......................)



(.............................)



DAFTAR HADIR Tanggal/bulan/tahun Waktu/jam Tempat Agenda



No.



Nama



: : : : Jabatan/ Departemen



Instansi/ Organisasi/ Perusahaan



Nomor Telepon



Tanda Tangan



6



FORM PENYELESAIAN KELUHAN DAN PENGADUAN



DOKUMENTASI Tanggal/bulan/tahun : Waktu/jam : Tempat : Agenda : FOTO 1 (keterangan/uraian singkat) FOTO 3 (keterangan/uraian singkat)



FOTO 2 (keterangan/uraian singkat) FOTO 4 (keterangan/uraian singkat)



UNDANGAN Kepada Yth. ... Di ... Dengan Hormat, Dengan ini kami mengundang Anda untuk hadir dalam agenda ....................... yang akan dilaksanakan pada tanggal/bulan/tahun, yang berlokasi di ..........................., pukul ...................... Atas perhatian dan kesediaan Anda untuk hadir dalam agenda tersebut, kami mengucapkan terima kasih.



..................., tanggal/bulan/tahun



( Unit Head)



7



FORM MONITORING KELUHAN DAN PENGADUAN Nomor Formulir: XX/XX/XX



Laporan Terhadap : PT/Mill (lingkari pilihan) Nama PT dan Estate : Nama Mill : Kategori Keluhan dan Pengaduan : Rendah/Sedang/Tinggi (lingkari pilihan)



Tanggal Review (tanggal/bulan/tahun)



Direview Oleh 1.



Status Terakhir Keluhan dan Pengaduan



Uraian Status Terakhir Keluhan dan Pengaduan



Nomor Tlp PIC Pengirim Keluhan dan Pengaduan



Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan



Kendala/Hambatan



Tindak Lanjut



2. Closed 3. Verifikasi 4. Investigasi



8



FORM PELIMPAHAN KELUHAN DAN PENGADUAN Nomor Formulir: XX/XX/XX



Tanggal/Bulan/Tahun : Laporan Terhadap : PT/Mill (lingkari pilihan) Nama PT dan Estate : Nama Mill : Kategori Keluhan dan Pengaduan : Rendah/Sedang/Tinggi (lingkari pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa keluhan dan pengaduan yang dilaporkan oleh ......................., pada tanggal/bulan/tahun, perihal ..................................... telah mengalami eskalasi hingga tingkat nasional/internasional, dengan bukti: 1. ....................................... yang berpotensi memiliki dampak ...................... 2. ....................................... yang berpotensi memiliki dampak ...................... 3. ....................................... yang berpotensi memiliki dampak ...................... Upaya yang telah dilakukan meliputi : 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... Memerlukan tindakan lebih serius yang melibatkan keputusan Kantor Pusat/CEO. Demikian surat pelimpahan keluhan dan pengaduan ini dibuat untuk dapat ditindak lanjuti, kami ucapkan terima kasih.



..................., tanggal/bulan/tahun



................................... (Koordinator Regional)



................. (Unit Head)



............................. (Manager Esatate)



9



FORM STATUS KELUHAN DAN PENGADUAN Nomor Formulir: XX/XX/XX



Tanggal/Bulan/Tahun : Laporan Terhadap : PT/Mill (lingkari pilihan) Nama PT dan Estate : Nama Mill : Kategori Keluhan dan Pengaduan : Rendah/Sedang/Tinggi (lingkari pilihan)



Tanggal Review (tanggal/bulan/tahun)



Status Terakhir Keluhan dan Pengaduan



Uraian Status Terakhir Keluhan dan Pengaduan



Nomor Tlp PIC Pengirim Keluhan dan Pengaduan



Tim Penanganan Keluhan dan Pengaduan



1. Closed 2. Verifikasi 3. Investiga si



10