Lapkas Alergi Susu Sapi [PDF]

Citation preview

BAB I: LAPORAN KASUS



1.1 IDENTITAS PASIEN  Inisial Pasien  Kelamin  Tanggal Lahir  Status Perkawinan  Agama  Pendidikan  Alamat  Keluarga yang bisa dihubungi  Pekerjaan ayah



:E : Perempuan : 30 April 2015 :: Islam :: Kabupaten Cilangkap : Ayah (081219009172) : Karyawan swasta



1.2 ANAMENSIS  Jenis anamnesis : Alloanamnesis dengan ibu pasien  Tempat/ tanggal : IGD RSU Siloam 12 September 2015 pkl 16.00 WIB  Tanggal masuk : 12 September 2015 pkl. 6.10 WIB  Keluhan utama Diare sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. 



Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan diare sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Diare rata-rata sebanyak 7x/hari dengan @volume ½ gelas aqua, cair tidak ada ampas, berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darah, dan berbau asam. Pada malam hari sebelum pasien dibawa ke RS, jumlah cairan BAB sangat banyak >1 gelas aqua. Pasien juga mengalami demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam terus-menerus sepanjang hari dengan suhu tertinggi 390C dan hanya membaik beberapa jam setelah diberi sanmol drop 0,6 ml yang diberikan 4 kali sehari. Demam bersifat progresif. Menggigil dan berkeringat tidak dialami pasien. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien hanya mau makan 1/3 porsi dari biasanya dan hanya mau minum sedikit. Nafsu makan menurun disertai mual dan batuk kering dengan frekuensi jarang (1 kali/hari). Air mata tidak keluar kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, anak menjadi lebih rewel, dan terdapat penurunan berat badan dari 5kg menjadi 4,5kg.



Pasien menyangkal adanya muntah, nyeri perut, kulit gatal, pilek, dan sesak nafas. 



Riwayat penyakit dahulu Pasien sempat mengalami kuning pada hari ke-3 kelahiran dan diterapi dengan fototerapi selama 3 hari di RS. Melati. Pasien sempat dirawat pada tanggal 28 Agustus 2015 atas indikasi demam dan diare, namun pasien pulang paksa setelah 2 hari. Ibu pasien menyangkal anaknya memiliki alergi.







Riwayat penyakit keluarga Kedua orang tua pasien tidak ada yang mengalami alergi, namun nenek dari sebelah ibu terdapat riwayat asma. Tidak ada yang mengalami flek paru.







Riwayat kehamilan G2P2A0 (anak kedua), hamil selama 37 minggu, kontrol rutin di bidan 1x/bulan, tidak ada keluhan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat mengandung.







Riwayat persalinan dan masa perinatal Pasien dilahirkan lewat vagina, pasien sempat biru dan menangis lemah sehingga diberi bantuan oksigen. Setelah itu, pasien membaik. . Sesak disangkal Berat badan lahir adalah 2 kg dengan panjang badan lahir 46 cm.







Riwayat nutrisi Pasien tidak diberikan ASI. Pasien diberikan susu formula dari awal kelahiran ( 2 bulan SGM yang dilanjutkan Dancow sampai sekarang) dengan jumlah 60ml-120 ml.







Riwayat tumbuh kembang Pasien sudah dapat tersenyum dan berbalik badan.







Riwayat imunisasi



Ibu pasien mengaku imunisasi pasien lengkap. Terakhir kali vaksin pada umur 2 bulan. 



Riwayat sosial ekonomi dan kondisi lingkungan Ibu dan ayah pasien lulusan SMP. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta di pabrik kaca fiber dan ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Tidak ada masalah perekonomian. Kondisi lingkungan sekitar tergolong baik, jauh dari penampungan sampah dan bersih serta tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama dengan pasien.



1.3 PEMERIKSAAN FISIS  Tanggal: 12 September 2015, pukul 16.00 WIB o Keadaan umum : Tampak sakit sedang o Kesadaran : Kompos Mentis o Laju nadi : 110x/menit, isi cukup, reguler, simetris. o Laju nafas : 30 x/menit, reguler o Suhu : 36,6oC o Tekanan darah : Tidak diukur o Status gizi dan antropometri: - Berat badan : 4,6 kg - Panjang badan : 56 cm - BB ideal : 6,4 kg - BB/U : -3 < SD < -2 (BB kurang) - TB/U : SD < -3 (perawakan sangat pendek) - BB/TB : -2 < SD < 2 (Gizi baik) - Lingkar kepala : 38 cm (mikrosefali) - Kesan : gizi baik, perawakan sangat pendek.



STATUS GENERALISATA o Kulit  Warna: sawo matang  Lesi: pada kedua pipi terdapat makula hipopigmentasi berukuran 3 x 4 cm.  Perdarahan:  Jaringan parut: o Kepala  Bentuk: normosefali  Ubun-ubun teraba 2x2 cm lunak dan tidak cekung  Rambut berwarna hitam, tidak mudah rontok



o Mata  Konjungtiva: pucat -/ Sklera: ikterik -/ Pupil: isokor 3mm/3mm  Reflek cahaya: langsung dan tidak langsung +/+  Gerak bola mata: ke segala arah  Air mata: sedikit o Hidung  Sekret (-),bentuk hidung normal, simetris, pernafasan cuping hidung (-) o Telinga  Pina: ukuran normal, bentuk normal, simetris kanan dan kiri, tidak tampak hiperemis.  Liang telinga lapang, hiperemis (-), sekret (-) o Mulut  Bibir: lembab  Lidah: hiperemis(-), ulkus (-)  Gigi: belum tumbuh gigi  Mukosa: merah muda, lembab  Gusi: hiperemis (-);Bau pernafasan: (-) o Tenggorokan  Tonsil: T1/T1, tidak hiperemis  Faring: hiperemis (-) o Leher  Kaku kuduk (-)  Kelenjar: tidak teraba pembesaran dan nyeri. o Dada  Bentuk:normal  Retraksi: (-)  Precordial bulging: (-) o Paru  Inspeksi: inspirasi dan ekspirasi simetris, retraksi (-), tidak tampak kelainan pada kulit.  Palpasi: taktil vokal fremitus (+/+)  menangis  Perkusi: sonor di kedua lapangan paru  Auskultasi: vesikuler (+/+),ronki (-/-), slem (-/-), mengi (-/-) o Jantung  Iktus: tidak terlihat  Bunyi jantung: S1 dan S2 normal  Bising: murmur (-) o Abdomen  Inspeksi: bentuk dinding perut cembung, supel, pergerakan dinding perut  



sesuai dengan irama pernafasan, tidak terdapat kelainan pada kulit Palpasi: nyeri tekan(-), organomegali (-), turgor kulit baik. Perkusi: timpani di ke-9 regio abdomen



o



o



o o o



 Auskultasi: bising usus (+) N Punggung  Nyeri ketok CVA (-/-)  Tidak terdapat lesi Genitalia dan anus  Labia mayora menutupi labia minora, tidak tampak lesi.  Anus tampak kemerahan. Ekstremitas  Akral hangat, CRT < 2s. Balance cairan= Input-Output = (630-300)= 320 mL Diuresis= 225mL/4,6x12 = 4,08 mL/jam



1.4 RESUME Perempuan, 4 bulan, datang dengan keluhan diare sejak 2 minggu SMRS disertai demam, nafsu makan menurun, menjadi rewel, dan penurunan berat badan. Nenek pasien ada yang menderita asma. Saat dilahirkan, pasien sempat biru dan menangis lemah. Berat badan lahir 2 kg. Pasien dari lahir mengkonsumsi susu formula. Pada pemeriksaan fisis, ditemukan gizi baik perawakan sangat pendek, air mata sedikit saat menangis, anus kemerahan dan perut kembung. 1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG Test Hematology Hemoglobin Hematocrit Erythrocyte White Blood Cell Platelet Count MCV MCH MCHC Biochemistry Blood Random Glucose Electrolyte Sodium Potasium Chloride



Hasil



Unit



Reference Range



11,30 34,00 4,10 23,25 446,00 82,90 27,60 33,20



g/dl % 106/µL 103/µL 103/µL fL Pg g/dL



10,10 – 12,90 32,00 – 44,00 3,20 – 5,20 6,00 – 17,50 150,00 – 440,00 73,00- 109,00 21,00 – 33,00 26,00 – 34,00



88,00



mg/dL



50,00 – 80,00



135 3,0 111



mmol/L mmol/L mmol/L



137 – 145 3,6 – 5,0 98- 107



Test UrinalysisUrine Feme Macroscopic Color Apperarance Spesific Gravity pH Leucocyte Esterase Nitrit Protein Glucose Keton Urobilinogen Bilirubin Occult Blood Microscopic Erythrocyte Leucocyte Epithel Casts Crystals Others



Result



Yellow Clear 1,005 6,00 Negative Negative (1+) 30 Negative Negative 0,20 Negative Negative 1 2 (1+) Negative Negative Negative



Unit



Cells/µL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL Cells/µL Cells/µL Cells/µL



Reference Range



Clear 1,000-1,030 4,50-8,00 Negative Negative Negative Negative Negative 0,10-1,00 Negative Negative 0-3 0-10 (1+)



1.6 DIAGNOSIS KERJA Diare akut ringan sedang et causa suspek alergi susu sapi Suspek infeksi saluran kemih 1.7 TATA LAKSANA IVFD KaEn 3B 700mL/24 jam Oralit PO 50 mL PRN mecret Zinc PO 10 mg OD Parasetamol PO 2Ml TDS PRN Nystatin drops PO 1mL QDS 1.8 FOLLOW UP 13 September 2015 pukul 21.40 S: Pasien mengalami mencret sebanyak 5 kali sejak pukul 12.00, dengan konsistensi air>ampas, volume sekitar @¼ gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak ada darah maupun lendir. Batuk berdahak, dengan frekuensi 1-2x/ hari, volume sekitar @1 sendok teh, lendir berwarna putih dan kenatal, tidak ada darah. Pilek dan demam disangkal oleh pasien. Pasien meminum susu soya 6 botol/ hari @60mL lewat nasogastric tube (NGT) dan oral dengan perbandingan 1:1.



O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda-Tanda Vital: Laju nadi: 120x/menit Laju pernafasan: 40x/menit Suhu tubuh: 37,50C Kepala: Normosefali, ubun-ubun 2x2 cm lunak dan tidak cekung Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata sedikit (+/+) Leher: Pembersaran kelejar getah bening (-) Thorax: retraksi (-), pernafasan statis dan dinamis, sonor pada semua lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-) Abdomen: datar, nyeri tekan (-), organomegali (-), timpani, BU(+) normal, dan turgor kulit normal Ekstremitas: Akral hangat, CRT ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak ada darah maupun lendir. Batuk berdahak, dengan frekuensi 1-2x/ hari, volume sekitar @1 sendok teh, lendir berwarna putih dan kenatal, tidak ada darah. Pilek dan demam disangkal oleh pasien. Pasien meminum susu soya 6 botol/ hari @60mL lewat nasogastric tube (NGT) dan oral dengan perbandingan 1:1. O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan. Kesadaran: compos mentis Tanda-Tanda Vital: Laju nadi: 110x/menit Laju pernafasan: 30x/menit Suhu tubuh: 36,60C Kepala: Normosefali, ubun-ubun 2x2 cm lunak dan tidak cekung Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata sedikit (+/+) Leher: Pembersaran kelejar getah bening (-) Thorax: retraksi (-), pernafasan statis dan dinamis, sonor pada semua lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-) Abdomen: cembung (+), nyeri tekan (-), organomegali (-), timpani, BU(+) normal, dan turgor kulit normal Ekstremitas: Akral hangat, CRT ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak ada darah maupun lendir.



Batuk dan pilek dan demam disangkal oleh pasien. Pasien meminum susu soya (Nuribaby Royal) 6 botol/ hari @60mL lewat nasogastric tube (NGT) dan oral dengan perbandingan 1:1. O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda-Tanda Vital: Laju nadi: 100x/menit Laju pernafasan: 30x/menit Suhu tubuh: 36,50C Kepala: Normosefali, ubun-ubun 2x2 cm lunak dan tidak cekung Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata banyak (+/+) Leher: Pembersaran kelejar getah bening (-) Thorax: retraksi (-), pernafasan statis dan dinamis, sonor pada semua lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-) Abdomen: cembung berkurang (+), nyeri tekan (-), organomegali (-), timpani, BU(+) normal, dan turgor kulit normal Ekstremitas: Akral hangat, CRT ampas, volume sekitar @1/10 gelas aqua, berwarna kuning, berbau asam, tidak ada darah maupun lendir. Pasien mengganti susu soya dengan susu hipoalergenik (Pregestimil) 5 x 60 mL/ hari melalui NGT karena pasien tidak suka minum Pregestimil melalui oral. Pipi kanan dan kiri gatal dan timbul makula eritema berukuran 5x5cm. O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tanda-Tanda Vital: Laju nadi: 100x/menit Laju pernafasan: 30x/menit Suhu tubuh: 37,20C Kepala: Normosefali, ubun-ubun 1,7x 1,7 cm lunak dan tidak cekung, pipi kanan dan kiri terdapat makula eritema berukuran 5x5cm. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata banyak (+/+) Leher: Pembersaran kelejar getah bening (-) Thorax: retraksi (-), pernafasan statis dan dinamis, sonor pada semua



lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-) Abdomen: cembung berkurang (+), nyeri tekan (-), organomegali (-), timpani, BU(+) normal, dan turgor kulit normal Ekstremitas: Akral hangat, CRT 5 kIU/L maka hasil ini mempunyai nilai duga positif 53%, nilai duga negatif 95%, sensitivitas 57%, dan spesifisitas 94%.16



c. Uji eliminasi dan provokasi -



Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC) merupakan uji baku emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Uji ini dilakukan berdasarkan riwayat alergi makanan, dan hasil positif uji tusuk kulit atau uji RAST. Uji ini memerlukan waktu dan biaya. Jika gejala alergi menghilang setelah dilakukan diet eliminasi selama 2-4 minggu, maka dilanjutkan dengan uji provokasi yaitu memberikan formula dengan bahan dasar susu sapi. Ibu pasien diminta untuk datang pada minggu ke 2-4 setelah bebas gejala untuk diberikan diet protein susu sapi.



-



Uji provokasi dilakukan di bawah pengawasan dokter dan dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas resusitasi yang lengkap. Uji tusuk kulit dan uji RAST negatif akan



-



mengurangi reaksi akut berat pada saat uji provokasi. Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu sapi muncul kembali, maka diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji provokasi dinyatakan negatif bila tidak timbul gejala alergi susu sapi pada saat uji provokasi dan satu minggu kemudian, maka bayi tersebut diperbolehkan minum formula susu sapi. Meskipun demikian, orang tua dianjurkan untuk tetap mengawasi kemungkinan terjadinya reaksi tipe lambat yang bisa terjadi beberapa hari setelah uji provokasi. 16



Tata laksana alergi susu sapi berupa nutrisi dan medikamentosa. 16 -



Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari segala bentuk produk susu sapi tetapi harus memberikan nutrisi yang seimbang dan sesuai untuk tumbuh



-



kembang. Pilihan utama susu formula pada bayi dengan alergi susu sapi adalah susu hipoalergenik. Susu hipoalergenik adalah susu yang tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi dengan diagnosis alergi susu sapi dengan keberhasilan 95%. Susu yang memenuhi kriteria tersebut ialah susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino. Sedangkan susu terhidrolisat parsial tidak termasuk dalam kelompok ini dan bukan merupakan pilihan untuk terapi alergi susu sapi. Formula susu terhidrolisat ekstensif merupakan susu yang dianjurkan pada alergi susu sapi dengan gejala klinis ringan atau sedang. Pada alergi susu sapi berat yang tidak membaik dengan susu formula



-



terhidrolisat ekstensif maka perlu diberikan susu formula asam amino. Pada pasien ini diberikan susu soya atau Pregestimil sejumlah 6x60 mL (total 360mL) per hari. Pasien berumur 4 bulan membutuhkan membutuhkan kalori sebanyak 70-75 kcal/kg/hari18 dimana berat pasien adalah 4,6 kg sehingga kebutuhan kalori sebanyak 345 kcal/hari. Pregestimil mengandung 24 kcal per oz (ounce) sehingga pasien membutuhkan 345kcal/24 kcal= 14,375 oz = 425 mL. Maka dari itu, disarankan susu Pregestimil dinaikkan menjadi 7x 60 mL (420 mL). Pada pasien ini (