Lapkas Iship [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



DENGUE HEMORRHAGIC FEVER GRADE II



Oleh : dr. Fiannisa



Supervisor : Dr. Feby Holim, Sp.A



Program Dokter Internsip Kementrian Kesehatan Indonesia RSUD DR. M.M. Dunda Limboto Kabupaten Gorontalo Gorontalo 2019



BAB I PENDAHULUAN



Infeksi virus dengue mengenai populasi manusia dari berbagai kalangan usia di seluruh dunia. Pada 50 tahun terakhir, insidensi demam dengue telah meningkat sebesar 30 kali lipat disertai dengan perluasan wilayah geografis, baik di daerah perkotaan maupun pedesaan.1 Hampir seluruh kasus dengue terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 15 tahun dan sekitar 5% kasusu dengue berat terjadi pada bayi. Pada daerah endemik, insidens infeksi dengue melebihi 10% pada bayi berusia 2 hingga 15 bulan. Sebagian besar bayi mengalami infeksi virus dengue primer. Di Asia Pasifik, DBD merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan rawat inap dan kematian pada anak-anak di banyak negara Asia Tenggara, dimana Indonesia sebagai salah satu tempat yang paling banyak terjadi kasus DBD. Di Indonesia, dewasa muda di Jakarta dan beberapa provinsi lainnya memiliki persentase pasien terinfeksi yang cukup besar.2 Infeksi virus dengue pada manusia tidak selalu mengakibatkan demam berdarah dengue (DBD), melainkan mempunyai spektrum manifestasi klinis yang luas, mulai dari asimtomatik, demam dengue (DD), DBD, manifestasi yang tidak lazim (unusual manifestations) sampai demam berdarah dengue disertai syok (dengue shock syndrome atau DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es dengan kasus DBD dan DSS yang dirawat di rumah sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan kasus demam dengue merupakan dasarnya. Manifestasi klinis akan beragam bergantung dari strain virus dan faktor penjamu seperti usia, status imunitas, dan lain-lain. Gejala yang paling umum pada penyakit ini adalah demam, nyeri otot, mual, muntah, dan adanya tanda perdarahan.1,3 Tata-laksana terutama pada pasien dengan dengue adalah dengan pemberian hidrasi yang adekuat dan penanganan gejala simptomatik lainnya.3



BAB II LAPORAN KASUS



A. IDENTITAS PASIEN Nama



: An. IAD



Umur



: 4 tahun 9 bulan



JenisKelamin



: Perempuan



Agama



: Hindu



Suku



: Bali



Alamat



: Telaga



Masuk RS



: 30 Desember 2018



Keluar RS



: 4 Januari 2019



B. DATA DASAR 1. Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 3 Januari 2019 pukul 09.30 WIB di bangsal anak RS Dunda dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : demam sejak 3 hari SMRS.



2. Riwayat Penyakit Sekarang : Menurut ibu pasien, demam dirasakan sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Demam hanya turun dengan obat penurun panas, tetapi naik kembali. Nyeri-nyeri



badan dan nyeri kepala juga dirasakan. Mimisan terjadi 2 kali sejak 1 hari SMRS. Gusi berdarah disangkal. Mual dan muntah 1x juga dirasakan sejak hari MRS.



3.Riwayat Penyakit Dahulu : 



Riwayat Asma sejak 1 tahun lalu.



4. Riwayat Penyakit Keluarga : 



Kakak pasien juga mengalami demam sejak 5 hari SMRS. Dua hari kemudian, kakak pasien sembuh.



5. Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak kedua, perempuan, dari ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, riwayat ketuban pecah dini disangkal, riwayat perdarahan pervaginam disangkal, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 49 cm. 6. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu pasien kontrol kandungan secara teratur ke dokter kandungan praktek swasta dan RS. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan pemeriksaan dilakukan 1x / bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke 8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x / bulan hingga lahir. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat – obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.



7. Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di dokter spesialis anak dan anak dalam keadaan sehat.



8. Riwayat Imunisasi : BCG



: 1x umur 1 bulan



DPT



: 3 x ( 2,4,6) bulan



Polio



: 5 x (0,2,4,6,18) bulan



Hepatitis B



: 3x umur (0,1,5) bulan



Campak



: 1x umur 9 bulan



Kesan



: Imunisasi dasar lengkap menurut IDAI



9. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat Badan



: 18.2 kg



Tinggi Badan



: 106 cm



Weight for Height



: 0-(2)



Weight for Age



: 0-(2)



Height for Age



: (-2)-0



Kesan : Status gizi baik menurut WHO



Perkembangan :  Mengangkat kepala



: 2 bulan



 Memiringkan Badan



: 3 bulan



 Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala



: 4 bulan



 Duduk



: 7 bulan



 Merangkak



: 7 bulan



 Berdiri



: 11 bulan



 Berjalan



: 11 bulan



Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur



10. Riwayat Pemberian Makan dan Minum Pasien diberikan ASI hingga usia 1 tahun tanpa minum susu formula. Mendapatkan makanan pendamping usia 6 bulan. Nasi, sayur buah dan lauk di konsumsi setiap hari dengan baik serta dalam jumlah yang cukup.



C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum



: Sakit sedang



Kesadaran



: kompos mentis



Tanda-tanda Vital : 



Tekanan darah : 100/60 mmHg







HR



: 107 x/menit







RR



: 23x/menit







Suhu



: 37.7 oC



Rumple Leede : positif a. Kepala a. Mata



: mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), isokor (± 3mm), mata cowong (-/-).



b. Telinga



: discharge (-/-), radang (-/-), kelainan kongenital (-/-)



c. Hidung



: sekret (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-),



d. Mulut



: bibir kering (-), lidah kotor (-), Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.



b. Leher



: pembesaran KGB (-), trakea terdorong (-)



c. Thoraks



:



 Cor Inspeksi



: ictus codis tak tampak



Palpasi



: ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS V linea mid clavicularis 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)



Perkusi



: Kanan jantung Atas jantung



: ICS V linea sternalisdextra : ICS II linea parasternal sinistra



Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra



Kiri jantung Auskultasi



: ICS V linea midclavicularis 2 cm ke medial



: bunyi jantung I-II regular, bising (-)



 Pulmo Inspeksi



: pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris, retraksi dinding dada (-), ICS tidak melebar



Perkusi



: sterm fremitus hemithorax dextra sama dengan sinistra



Palpasi



: sonor di kedua lapang paru



Auskultasi



: bunyi nafas bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)



d. Abdomen Inspeksi



: datar



Auskultasi



: bising usus (+) normal, bising pembuluh darah (-)



Perkusi



: hepar sulit dievaluasi, nyeri ketok sudut costo vertebra (-/-),



Palpasi



: supel (+), nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak membesar.



Lingkar perut



: 45 cm



e. Ekstremitas



D.



Superior



Inferior



Petekie



-/-



-/-



Edema



-/-



-/-



Capillary refill time



< 2”/ < 2”



< 2”/ < 2”



Refleks fisiologis



+ N/+N



+ N/+N



Refleks patologis



-/-



-/-



PEMERIKSAAN PENUNJANG



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Angka normal



Hb



12.6



gr/dl



11-16



Leukosit



5.96



103/mm



5-10 ribu



Trombosit



237



103/mm



150-450 ribu



PCV



36.6



%



44-65



Eritrosit



3.66



106/mm



3.5-5.5 juta



Dengue NS1



POSITIF



DDR



NEGATIF



Widal



NEGATIF



29/12/2018 HEMATOLOGI



E.



DIAGNOSIS SEMENTARA 



Demam dengue







Epistaksis anterior



F. DIAGNOSIS BANDING 



Hepatitis akut







Demam tifoid



G. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )  IVFD RL makrodrips 24 tpm  Vicillin 4x 450 mg IV (H1)  Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO  Diet lunak 3x 1 porsi  Obeservasi diuresis per 24jam  Observasi tanda-tanda vital per 4 jam  Cek DL per hari



H. PROGNOSIS Quo ad vitam



: Dubia ad bonam



Quo ad sanationam: Dubia ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam



I. USULAN - pemeriksaan darah rutin



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan



Angka



Laboratorium normal



Hasil pemeriksaan 29/12/



30/12/



31/12/



1/1/



2/1/



3/1/



2018



2018



2018



2019



2019



2019



Hb



11-16



12.6



12.0



11.6



12.0



12.5



12.1



Leukosit



5-10 ribu 5.96



5.47



3.9



3.5



6.28



5.68



Trombosit



150-450



237



172



105



58



46



35



ribu PCV



44-65



36.6



34.7



33.9



37.4



36.6



36.1



Eritrosit



3.5-5.5



5.20



5.03



4.88



5.12



5.24



5.14



juta Dengue NS1



-



POSITIF



DDR



-



NEGATIF



Widal



-



NEGATIF



Follow Up Tanggal



Follow up



Instruksi



30/1/2018



S: Demam (+) 39°C



P:



pk 08.00 PP 4



Mimisan (-)



- IVFD RL makrodrips 24 tpm



O:



- Vicillin 4x 450 mg IV (H1)



KU: sakit sedang



- Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO



Kes : CM



- Diet lunak 3x 1 porsi



TD: 100/60 MmHg



- Obeservasi diuresis per 24jam



HR : 110x/m



- Observasi tanda-tanda vital per 4 jam



RR: 24x/m



- Cek DL per hari



S: 39°C A : Tersangka DBD Epistaksis anterior 31/12/2018



S: Demam naik turun



P:



pk 08.00



Mimisan (-)



- IVFD RL makrodrips 24 tpm



PP5



O:



- Vicillin 4x 450 mg IV (H2)



KU: sakit sedang



- Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO



Kes : CM



- Diet lunak 3x 1 porsi



TD: 100/60 mmHg



- Obeservasi diuresis per 24jam



HR : 110x/m



- Observasi tanda-tanda vital per 4 jam



RR: 24x/m



- Cek DL per hari



S: 39°C



A : Tersangka DBD Epistaksis anterior 31/12/2018



S: Demam naik turun



P:



pk 14.00



Mimisan (-)



Advis dr. Residen Anak:



PP5



O:



-Loading cairan 320 cc/menit



KU: sakit sedang Kes : CM



TD: 80.60 mmHg HR: 100x/m RR:: 24x/m S: 37.6°C Ekstremitas : akral dingin (+) A : Tersangka DBD Epistaksis anterior



pk 15.30



Cairan loading selesai TTV: TD: 90/60 mmHg S: 37.5°C



1/1/2019



S: Demam naik turun



P:



pk 08.00



Mimisan (-)



- IVFD RL makrodrips 24 tpm



PP6



O:



- Vicillin 4x 450 mg IV (H3)



KU: sakit sedang



- Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO



Kes : CM



- Diet lunak 3x 1 porsi



TD: 90/60 mmHg



- Obeservasi diuresis per 24jam



HR : 100x/m



- Observasi tanda-tanda vital per 4 jam



RR: 24x/m



- Cek DL per hari



S: 37°C A : Tersangka DBD Epistaksis anterior 2/1/2019



S: Demam(-)



P:



pk 08.00



Mimisan (-)



- IVFD RL makrodrips 24 tpm



PP7



O:



- Vicillin 4x 450 mg IV (H4) → Jika habis,



KU: sakit sedang



dilanjutkan dengan cefixime 2x 1 Cth PO.



Kes : CM



- Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO



TD: 90/60 mmHg



- Diet lunak 3x 1 porsi



HR : 110x/m



- Obeservasi diuresis per 24jam



RR: 28x/m



- Observasi tanda-tanda vital per 4 jam



S: 37°C



- Cek DL per hari



A : DHF grade 2 Epistaksis anterior 3/1/2019



S: Demam (-)



P:



pk 08.00



Mimisan (-)



- IVFD RL makrodrips 24 tpm



PP8



O:



- Cefixime 2x 1 Cth PO.



KU: sakit sedang



- Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO



Kes : CM



- Diet lunak 3x 1 porsi



TD: 80/50 mmHg



- Obeservasi diuresis per 24jam



HR : 110x/m



- Observasi tanda-tanda vital per 4 jam



RR: 24x/m



- Cek DL per hari



S: 37°C Ekstremitas : akral hangat (+) A : DHF grade 2 Epistaksis anterior 4/1/2019



S: Demam (-)



P:



pk 08.00



Mimisan (-)



- IVFD RL makrodrips 24 tpm



PP9



O:



- Cefixime 2x 1 Cth PO.



KU: sakit sedang



- Paracetamol syr 3x 1.5 Cth PO



Kes : CM



- Diet lunak 3x 1 porsi



TD: 90/60 mmHg



- Obeservasi diuresis per 24jam



HR : 100x/m



- Observasi tanda-tanda vital per 4 jam



RR: 20x/m



- Cek DL Hari ini



S: 37°C



-Jika trombosit ≥ 50.000, intake baik,



Ekstremitas : akral hangat (+), perdarahan (-), boleh Rawat Jalan. Rash convalescent (+) A : DHF grade 2 Epistaksis anterior



BAB III DISKUSI Definisi Demam dengue atau bentuk beratnya, demam berdarah dengue (dengue haemorrhagic fever/DHF) dan sindrom syok dengue (dengue shock syndrome/DSS) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dari famili Flaviviradae yang menyebar melalui nyamuk Aedes yang ditandai dengan adanya demam dan tanda-tanda kebocoran plasma.3 Epidemiologi Kejadian demam berdarah masih terhitung sangat tinggi. Menurut CDC, sekitar 2,5 milyar orang atau kurang lebih 40% dari total populasi dunia, tinggal di daerah yang beresiko terjadinya penularan dengue.4 Di Indonesia sendiri, lebih dari 35% total populasi tinggal di area perkotaan. 150.000 kasus tercatat pada tahun 2007 dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan terjadi di Jakarta dan Jawa Barat. Angka kematian akibat DBD di Indonesia mencapai angka 1%.5 Di Asia Pasifik DBD merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan rawat inap dan kematian pada anak-anak di banyak negara Asia Tenggara, dimana Indonesia sebagai salah satu tempat yang paling banyak terjadi kasus DBD. Di Indonesia, dewasa muda di Jakarta dan beberapa provinsi lainnya memiliki persentase pasien terinfeksi yang cukup besar.2 Kementerian Kesehatan RI mencatat jumlah penderita DBD di Indonesia pada bulan Januari-Februari 2016 sebanyak 8.487 orang penderita DBD dengan jumlah kematian 108 orang. Golongan terbanyak yang mengalami DBD di Indonesia pada usia 5-14 tahun mencapai 43,44% dan usia 15-44 tahun mencapai 33,25%.6 Etiologi3 Demam dengue disebabkan oleh virus dengue yang berasal dari genus Flavivirus dan famili Flaviviridae. Virus kecil ini berukuran 50 nm dan mengandung single-strand RNA sebagai genom. Virion terdiri dari nukelokapsid dengan penutup simetris kubik dalam pembungkus lipoprotein. Virus terdiri dari 3 gen protein struktural, Inti (I), Membran (M), dan envelope (E) dan 7 gen protein non struktural (NS). Dari seluruh protein non struktural, glikoprotein envelope NS1 merupakan yang utama untuk penanda patologis dan diagnostik.



Virus dengue memiliki 4 serotipe, yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Infeksi dari salah satu serotipe akan menghasilkan kekebalan seumur hidup. Infeksi sekunder akibat serotipe lain atau infeksi multipel dengan serotipe yang berbeda akan menyebabkan tipe berat dari dengue, yaitu DBD atau DSS. Virus ini ditransmisikan oleh 2 vektor penting, yaitu nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Virus ini ditransmisikan melalui gigitan kedua vektor tersebut dan nantinya virus akan masuk ke tubuh manusia dan bereplikasi dalam tubuh. Transmisi virus dengue Penularan terjadi melalui gigitan nyamuk Ae. Aegypti betina ke manusia yang terinfeksi selama fase viremia penyakit yang bermanifestasi dua hari sebelum awitan demam dan berlangsung selama 4-5 hari setelah awitan demam. Setelah menelan darah yang terinfeksi, virus bereplikasi di lapisan sel epitel midgut dan masuk ke haemocoele untuk menginfeksi kelenjar saliva dan terakhir masuk ke saliva menimbulkan infeksi ketika menggigit.



Patogenesis dan Patofisiologi3 DBD muncul pada sebagian kecil pasien yang terkena demam dengue. Walaupun DBD dapat muncul pada pasien yang baru pertama kali terkena infeksi virus dengue, kebanyakan kasus DBD muncul pada infeksi sekunder. Hal ini mengimplikasikan sistem imun pada pada patogenesis dari DBD. Kedua sistem imunitas, yaitu imunitas bawaan dan imunitas adaptif berkonstribusi dalam proses ini. Tingginya respon imun, terutama pada infeksi sekunder, menghasilkan respon sitokin yang berlebihan yang akhirnya menyebabkan tingginya permeabilitas vaskular. Sebagai tambahan, produk virus seperti NS1 dapat meregulasi sistem komplemen dan permeabilitas vaskular. Akibat meningkatnya permeabilitas vaskular, terjadilah kebocoran plasma, menurunnya volume intravaskular, dan terjadinya syok pada kasus yang berat. Bocornya plasma ini bersifat unik dimana terjadinya kebocoran selektif pada rongga pleura dan abdomen serta hanya terjadi dalam waktu singkat (24-48 jam). Penyembuhan yang cepat dari syok tanpa sekuele dan tidak adanya inflamasi pada rongga pleura dan peritoneum menunjukkan perubahan fungsi intergritas vaskular tanpa adanya perubahan struktur dari endotelium vaskular.



Beberapa sitokin yang memiliki kemampuan peningkatan permeabilitas menunjukkan patogenesis dari DBD. Walaupun begitu, hubungan antara sitokin-sitokin ini masih belum jelas. Beberapa sitokin tersebut antara lain TNF-α, IFN-γ, dan kemokin.



Manifestasi Infeksi Dengue1,3 Infeksi virus dengue bisa asimptomatik, penyakit demam yang tidak khas (sindrom viral), demam dengue, dan demam berdarah dengue hingga sindrom syok dengue. Manifestasi klinis akan beragam bergantung dari strain virus dan faktor penjamu seperti usia, status imunitas, dan lainlain.



Undifferentiated Fever Bayi, anak-anak, dan orang dewasa yang terinfeksi oleh virus dengue, terutama infeksi dengue primer, dapat menimbulkan demam sederhana yang sulit dibedakan dari infeksi virus lainnya.



Demam dengue



Demam dengue paling sering terjadi pada anak-anak, remaja, dan dewasa. Demam dengue umumnya demam akut dan kadang-kadang demam bifasik dengan nyeri kepala berat, mialgia, artralgia, ruam, leukopenia, dan trombositopenia juga dapat ditemukan. Demam dengue itu sifatnya ringan. Terkadang, perdarahan yang tidak lazim seperti perdarahan saluran cerna, hipermenorrhea dan epistaksis masif dapat terjadi. Di daerah yang endemik, KLB demam dengue jarang terjadi pada warga lokal.



Demam Berdarah Dengue Paling sering ditemukan pada anak kurang dari 15 tahun di daerah hiperendemik, berupa demam tinggi dan tanda dan gejala klinis yang menyerupai demam dengue pada fase demam awal. Diatesis perdarahan yang umum berupa tes torniquet positif, petekie, mudah hematom dan atau perdarahan saluran cerna. Pada akhir fase demam, ada kecenderungan terjadinya syok hipovolemik akibat kebocoran plasma.



Expanded Dengue syndrome Kasus infeksi dengue dengan unusual manifestation tidak jarang terjadi pada kasus anak. Unusual manifestation atau manifestasi yang tidak lazim,pada umumnya berhubungan dengan keterlibatan beberapa organ seperti hati, ginjal, jantung, dan gangguan neurologis pada pasien infeksi dengue. Kejadian unusual manifestation infeksi dengue tersebut dapat pula terjadi pada kasus infeksi dengue tanpa disertai perembesan plasma. Pada umumnya unusual manifestation berhubungan dengan ko-infeksi, ko-morbiditas, atau komplikasi syok yang berkepanjangan (prolonged shock) disertai kegagalan organ (organ failure). Pada ensefalopati seringkali dijumpai gejala kejang, penurunan kesadaran, dan transient paresis. Ensefalopati dengue dapat disebabkan oleh perdarahan atau oklusi (sumbatan) pembuluh darah. Infeksi dengue berat dapat disebabkan oleh kondisi ko-morbid pada pasien seperti usia bayi, obesitas, lansia, ibu hamil, ulkus peptikum, menstruasi, penyakit hemolitik, penyakit jantung bawaan, penyakit kronis seperti DM, hipertensi, asma, gagal ginjal kronik, sirosis, pengobatan steroid, atau OAINS.



Fase Penyakit DBD Fase penyakit demam berdarah dengue sendiri terbagi menjadi 3, yaitu fase febris, fase kritis, dan fase perbaikan. Fase demam terjadi selama 2-7 hari dan sering bersamaan dengan memerahnya wajah, eritema pada kulit, gatal, mialgia, atralgia, dan sakit kepala. Keluhan seperti mual dan muntah juga biasa ditemukan pada fase ini. Gejala perdarahan seperti mimisan dan gusi berdarah juga dapat muncul pada fase ini. Fase selanjutnya adalah fase kritis, dimana suhu tubuh berkurang menjadi 37,5 – 38oC atau bahkan kurang. Biasanya terjadi pada hari ke 4-7 perjalanan penyakit. Pada fase ini, peningkatan hematokrit dan peningkatan permebilitas dimulai. Disaat ini pun terjadi leukopenia yang progresif yang menandakan dimulainya kebocoran plasma. Warning signs umumnya terjadi menjelang akhir fase demam. Muntah terus menerus dan nyeri perut hebat merupakan petunjuk awal perembesan plasma dan bertambah hebat saat pasien masuk ke keadaan syok. Pasien akan tampak semakin lesu, tetapi pada umumnya tetap sadar. Gejala tersebut dapat menetap walaupun sudah terjadi syok. Kelemahan, pusing atau hipotensi postural dapat terjadi selama syok. Perdarahan mukosa spontan atau perdarahan di tempat pengambilan darah merupakan manifestasi perdarahan penting. Hepatomegali dan nyeri perut sering ditemukan.Penurunan jumlah trombosit yang cepat dan progresif menjadi di bawah 100.000 /mm3 serta kenaikan hematokrit di atas data dasar merupakan tanda awal perembesan plasma, dan pada umumnya didahului oleh leukopenia (≤5.000 /mm3). Yang terakhir adalah fase perbaikan. Jika pasien berhasil melalui 24-48 jam fase kritis, akan terjadi rearbsobsi dari cairan yang telah keluar ke ekstravaskular hingga 48-72 jam. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi pada umumnya terjadi pada tahap ini.Hematokrit kembali stabil atau mungkin lebih rendah karena efek dilusi cairan yang direabsorbsi. Jumlah leukosit mulai meningkat segera setelah penurunan suhu tubuh akan tetapi pemulihan jumlah trombosit umumnya lebih lambat. Gangguan pernapasan akibat efusi pleura masif dan asites, edema paru atau gagal jantung kongestif akan terjadi selama fase kritis dan/atau fase pemulihan jika cairan intravena diberikan berlebihan. Pada hari-hari tersebut demam dapat meningkat kembali tetapi tidak begitu tinggi sehingga memberikan gambaran kurva suhu seperti pelana kuda. Pada fase ini anak terlihat riang, nafsu makan kembali muncul, serta aktif seperti sebelum sakit. Berbeda dengan DBD, pada DD, setelah fase demam tidak terjadi fase kritis/kebocoran plasma sehingga tidak tampak perubahan pada pemeriksaan laboratorium,seperti peningkatan nilai



hematokrit. Namun kadar leukosit dapat menurun dan setelah 24-48 jam, jumlah leukosit dan trombosit akan meningkat bertahap secara bermakna.



Berdasarkan tingkatan penyakit, gambaran klinis dengue terbagi menjadi beberapa bagian, yaitu : a. Demam dengue -



Gejala dari demam dengue meliputi adanya gejala konstitusi seperti sakit kepala, nyeri punggung, dan kelemahan umum. Gejala umum lainnya adalah demam yang mendadak tinggi hingga mencapai 39 – 40oC dan biasanya bersamaan dengan muka merah dan sakit kepala. Terkadang menggigil muncul bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh. Setelah itu, dapat muncul juga nyeri pada retro orbita saat pergerakan mata atau pemberian tekanan pada mata, fotofobia, mialgia, dan atralgia. Gejala umum lainnya adalah anoreksia dan gangguan indra pengecap, konstipasi, dan nyeri kolik pada abdomen. Ruam yang muncul berupa erupsi difus dapat terlihat di area wajah, leher dan toraks selama dua sampai tiga hari pertama, dan ruam makulopapular atau rubeliformik muncul diperkirakan pada hari ketiga atau keempat. Pada akhir periode demam atau segera seteah defervescence, ruam menyeluruh dan kelompokan petekie dapat tampak di dorsum pedis, ekstremitas atas dan bawah, serta manus. Ruam konvalesen ditandai oleh petekie konfulen yang mengelilingi area bulat pucat pada kulit normal. Gejala perdarahan dapat muncul pada demam dengue seperti positifnya uji torniquet, ptekie, epistaksis masif, hipermenorea, dan perdarahan GIT walaupun sangat jarang. Gejala ini biasanya bertahan dari beberapa hari hingga beberapa minggu.



b. Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue Gejala khas dari DBD adalah tingginya demam, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan gangguan sirkulasi hingga syok. Gejala klinis pada DBD dimulai dengan meningkatnya suhu tubuh bersamaan dengan memerahnya wajah dan gejala lain yang mirip dengan demam dengue. Nyeri epigastrium dan abdomen, terutama pada bagian bawah iga kanan menjadi hal yang sering terjadi. Pola demam yang bifasik ditandai dengan suhu badan umumnya tinggi dan dapat berlangsung selama 2-7 hari sebelum turun ke suhu normal atau subnormal.



Gejala yang paling membedakan antara DD dan DBD adalah terjadinya gangguan hemostasis dan kebocoran plasma terutama pada rongga pleura dan abdomen. Fenomena perdarahan yang paling mudah dijumpai adalah positifnya uji tourniquet. Gejala seperti mudah memar, gusi berdarah, mimisan, dan ptekie juga bisa menjadi tanda adanya fenomena perdarahan walaupun lebih jarang terjadi. Petekie halus berkelompok dapat terlihat pada ekstremitas, aksila, dan wajah serta palatum molle pada awal fase demam. Hepar dapat teraba pada awal fase demam. Fase kritis pada DBD adalah disaat terjadinya kebocoran plasma, yaitu dimana terjadinya transisi fase demam ke fase tidak demam. Kebocoran plasma ini dapat dilihat dari adanya efusi pleura dan asites. Kelanjutan dari kebocoran plasma adalah terjadinya syok hipovolemik. Terdapat beberapa tanda bahaya pada DBD, yaitu muntah yang persisten, nyeri abdomen, buruknya intake oral, letargi, hipotensi postural, dan oligouria.



Tabel 1. Tanda-tanda bahaya pada Dengue3



Kelanjutan dari fase ini adalah fase syok, dimana terdapat tanda-tanda kegagal sirkulasi seperti kulit yang menjadi dingin, bengkak, sianosis, melemahnya dan cepatnya pulsasi nadi. Syok juga ditandai dengan penyempitan tekanan nadi hinga ≤20mmHg atau hipotensi, melambatnya capillary refill time (>3detik), dan akral dingin. Dan akhirnya pulsasi menjadi tidak teraba lagi.



Tabel 2. Klasifikasi Infeksi Dengue dan tingkat keparahan DBD menurut WHO 3



Diagnosis3 Diagnosis dari demam dengue dan DBD dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. a. Demam dengue



b. Demam Berdarah



c. Sindrom Syok Dengue



Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang paling awal dapat dilakukan adalah pemeriksaan trombosit dan hematokrit. Trombositopenia (20%) cukup untuk menenggakan diagnosis DBD.3 Viremia pada pasien dengue sangat sebentar. Biasa hanya muncul 2-3 hari awal sebelum terjadinya demam dan bisa bertahan hingga 4-7 hari sakit. Saat periode ini, asam nukleat dari virus dengue dan antigen virus yang bersirkulasi dapat dideteksi. Respons antibodi dari infeksi dengue adalah IgM dan IgG. IgM dapat terdeteksi pada hari 3 – 5 setekah onset penyakit, dan meningkat pesat sekitar 2 minggu, lalu menurun setelah 2 – 3 bulan. IgG dapat terdeteksi pada nilai yang rendah pada akhir minggu pertama, dan meningkat perlahan dan bertahan hingga beberapa tahun kedepan. Karena lambatnya



kemunculan IgM, maka pemeriksaan IgM pada 5 hari pertama onset penyakit akan menghasilkan nilai negatif. Pada infeksi sekunder infeksi dengue, titer antibodi akan meningkat dengan cepat. Antibodi IgG akan terdeteksi dalam nilai yang tinggi, walaupun pada fase awal dan bertahan selama beberapa bulan hingga tahun. Antibodi IgM akan meningkat lebih rendah pada infeksi sekunder. Maka dari itu, rasio IgM/IgG dijadikan perhitungan untuk membedakan infeksi primer dan sekunder dengue. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan NS1. NS1 adalah glikoprotein yang diproduksi oleh semua flavivirus dan esensial untuk replikasi dari virus.



Antigen NS1 muncul pada hari pertama onset demam dan menurun hingga tidak terdeteksi pada hari ke 5 – 6. Oleh karena itu, pemeriksaan NS1 dijadikan menjadi pemeriksaan untuk diagnosis awal.



b. Radiologis3 Pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks dan USG dapat dilakukan untuk memeriksa adanya efusi pleura maupun asites.



Tata Laksana3 Tata laksana terutama pada pasien dengan Demam Berdarah Dengue adalah resusitasi cairan. Indikasi pemasangan cairan intravena adalah : -



Saat intake oral pasien buruk atau adanya muntah



-



Saat Hematokrit terus meningkat hingga 10 – 20% walaupun dengan rehidrasi oral



-



Impending shock / shock



Prinsip pemberian terapi cairan adalah : -



Cairan yang diberikan pada periode kritis sebaiknya kristaloid isotonik, terkecuali pada pasien berusia 300mOsm/l) seperti dektran 40% dapat digunakkan pada pasien dengan kebocoran plasma masif, dan bagi pasien yang tidak respons terhadap pemberian cairan kristaloid.



-



Volume rumatan yang diberikan untuk mempertahankan volume intravaskular dan sirkulasi yang adekuat adalah sejumlah rumatan + 5% dehirasi.



-



Durasi terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24 hingga 48 jam bagi pasien dengan syok. Tetapi bagi pasien tanpa syok, terapi cairan dapat diberikan lebih lama walau tidak lebih dari 60 – 72 jam.



-



Untuk pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal untuk terapi cairan.



-



Transfusi trombosit tidak direkomendasikan pada trombositopenia. Pemberian transfusi boleh dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan hipertensi dan trombositopenia berat (