LAPKAS Kehamilan Ektopik Stase OBGYN (Ginekologi) PDF [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK



DISUSUN OLEH : Dearni Anggita K. P.



150100001



Wanda Guslin



150100085



Novita Sari Tambunan



150100143



Pembimbing: dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG



PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN



2020



i



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus kami yang berjudul “Kehamilan Ektopik”. Penulisan laporan ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, dr. Arvitamuriany Triyanthi Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga dapat selesai tepat pada waktunya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca dan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Indonesia.



Medan, 14 Oktober 2020



Penulis



ii



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ....................................................................................... i DAFTAR ISI ..................................................................................................... ii DAFTAR TABEL ............................................................................................ iv DAFTAR GAMBAR .........................................................................................v BAB 1 PENDAHULUAN ..................................................................................1 1.1. Latar Belakang ....................................................................................1 1.2. Tujuan Laporan Kasus ........................................................................2 1.3. Manfaat Laporan Kasus ......................................................................2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................3 2.1. Definisi ................................................................................................3 2.2 Epidemiologi .......................................................................................3 2.3 Patogenesis..........................................................................................4 2.4 Etiologi dan Faktor Risiko................. .................................................4 2.5 Diagnosis ............................................................................................8 2.6 Penatalaksanaan ................................................................................12 2.7 Prognosis ...........................................................................................17 BAB 3 STATUS PASIEN................................................................................18 BAB 4 DISKUSI STATUS ..............................................................................27 BAB 5 KESIMPULAN ....................................................................................30 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................31



iii



DAFTAR GAMBAR



Gambar 2.1 Mekanisme patogen. Mekanisme potensial yang terlibat dalam patogenesis kehamilan tuba setelah pembuahan alami dan IVF, dalam



kaitannya



dengan



faktor



risiko



yang



telah



ditetapkan...........................................................................................5 Gambar 2.2 Ultrasonografi Kehamilan Ektopik Tuba..........................................11 Gambar 2.3 Kontraindikasi absolut dan relatif Methotrexate ..............................13 Gambar 2.4 Pemberian dosis tunggal dan dosis ganda Methotrexate...................15 Gambar 2.5 Algoritma tatalaksana operatif Kehamilan Ektopik Tuba.................17 Gambar 3.1 Inspekulo menunjukkan gambaran serviks………...………………21



1



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan ektopik adalah komplikasi trimester pertama kehamilan yang muncul pada 1,3-2,4% dari semua kehamilan, yang membawa morbiditas dan mortalitas yang besar. Bahkan hingga saat ini, kehamilan ektopik menyumbang kematian sebanyak 6% terkait kehamilan1 Lokasi kehamilan ektopik yang paling umum adalah di tuba falopi, terutama di regio ampullary tuba falopi. Implantasi di luar tuba falopi — di serviks, ovarium, miometrium, rongga perut, bagian interstitial (yaitu, intramuskular / proksimal) tuba falopi atau secara kebetulan dengan kehamilan intrauterin — terjadi pada kurang dari 10% dari kasus kehamilan ektopik.2 Faktor risiko yang telah dikaitkan dengan kehamilan ektopik termasuk riwayat kehamilan ektopik , operasi tuba, riwayat infertilitas, merokok, banyak pasangan seksual, usia ibu yang lebih tua, dan paparan dietilsistilbestrol(DES)



dalam



rahim. Penggunaan pil khusus levonorgestrel untuk kontrasepsi darurat (LNG-EC) pada saat konsepsi baru-baru ini telah diidentifikasi sebagai faktor risiko kehamilan ektopik.3 Kehamilan ektopik dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat, terlepas dari status sosial ekonomi negara tersebut. Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian situasi ini telah dikalikan 1,5 di seluruh dunia. Namun morbiditas dan mortalitasnya pengembangan



mengalami alat



penurunan.



diagnostik,



Hal



terutama



ini



dapat



pemeriksaan



dijelaskan hCG



dan



dengan USG



transvaginal.4 Peningkatan metode diagnostik dan terapeutik telah membuat kematian ibu akibat kehamilan ekstrauterin jarang terjadi sebagai fenomena global (0,05%), namun kualitas diagnosis dan pengobatan kondisi ini tidak seragam. Terlepas dari ketersediaan metode bedah invasif minimal, diagnosis yang tertunda dan kesalahan dalam pengobatan akut dan perawatan lanjutan masih membuat ruptur



2



kehamilan ekstrauterin sebagai bagian dari kehidupan sehari-hari dalam kebidanan dan ginekologi.1



1.2 Tujuan Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah: 1.



Melengkapi tugas laporan kasus pada departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP HAM Medan.



2.



Memperdalam pengetahuan mengenai Kehamilan Ektopik Terganggu.



3.



Memperdalam pemahaman mengenai penanganan Kehamilan Ektopik terutama yang sudah terganggu.



1.3 Manfaat Manfaat dari penulisan laporan kasus ini adalah: 1.



Meningkatkan



ketajaman



pemahaman



mengenai



definisi,



etiologi,



patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, terapi, komplikasi, dan prognosis kehamilan ektopik terganggu. 2.



Mampu mengaplikasikan landasan teori kehamilan ektopik terganggu dengan kasus yang terjadi pada pasien di lapangan.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan yang terjadi di luar rongga rahim. Tempat tersering kehamilan ektopik adalah tuba falopi. Sebagian besar kasus kehamilan ektopik tuba yang terdeteksi secara dini dapat berhasil diobati baik dengan pembedahan invasif minimal atau dengan manajemen medis menggunakan metotreksat. Namun, kehamilan ektopik tuba pada pasien yang tidak stabil merupakan keadaan darurat medis yang memerlukan intervensi bedah segera.5



2.2 Epidemiologi Insiden kehamilan ektopik diperkirakan antara 1% sampai 2% dari semua kehamilan. Meskipun kejadian kehamilan ektopik meningkat enam kali lipat antara tahun 1970 dan 1992, kejadian ini tetap stabil sejak saat itu. Di Amerika Serikat pada tahun 1989, angka kehamilan ektopik tahunan per 10.000 wanita berusia 15 hingga 44 tahun adalah 15,5, serupa dengan di Finlandia, tetapi lebih tinggi daripada angka di Prancis. Data nasional terakhir dan terbaru yang dilaporkan oleh Centers for Disease Control menunjukkan bahwa keseluruhan kejadian kehamilan ektopik telah stabil menjadi sekitar 20/1000 kehamilan pada awal 1990-an.6 Frekuensi kehamilan ektopik sulit untuk ditentukan secara akurat tetapi di Amerika Serikat kira-kira 5 sampai 20 per 1000 kehamilan. Insidensi kehamilan ektopik bervariasi di antara negara yang berbeda, dengan angka setinggi 1 dari 28 dan 1 dari 40 kehamilan yang dilaporkan di Jamaika dan Vietnam, masingmasing. Risiko kehamilan ektopik yang terkait dengan teknologi reproduksi berbantuan meningkat dibandingkan dengan populasi umum dengan tingkat dari 0,8% menjadi 8,6%. Data dari National ART Surveillance System dari 2001-2011 menunjukkan bahwa tingkat kehamilan ektopik menurun dari 2% menjadi 1,6% dari 553.577 kehamilan di Amerika Serikat.6



4



Rasio kematian 6,8 kali lebih tinggi untuk orang Afrika-Amerika daripada kulit putih dan 3,5 kali lebih tinggi untuk wanita yang lebih tua dari 35 tahun dibandingkan dengan wanita yang lebih muda dari 25 tahun. Dari 76 kematian di antara wanita yang dirawat di rumah sakit karena kehamilan ektopik antara tahun 1998 dan 2007, 70% dari kehamilan ektopik terletak di saluran tuba. Wanita yang belum menikah dari semua ras memiliki peluang 1,7 kali lebih besar untuk meninggal akibat kehamilan ektopik dibandingkan wanita yang sudah menikah. Secara keseluruhan, risiko kematian akibat kehamilan ektopik sekitar 10 kali lebih besar daripada risiko melahirkan dan lebih dari 50 kali lebih besar daripada risiko aborsi legal.6



2.3 Patogenesis Kehamilan ekstrauterin berasal dari multifaktorial. Hampir setengah dari semua wanita dengan kehamilan ekstrauterine tidak memiliki faktor risiko yang dikenali untuk itu. Mekanisme yang didalilkan meliputi obstruksi tuba anatomis dan / atau fungsional, gangguan motilitas tubular dan disfungsi siliaris, dan faktor kemotaktik molekuler yang merangsang dan mendorong implantasi tuba.1



2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak begitu diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba. Penyumbatan anatomi atau perubahan motilitas saluran reproduksi mencegah sel telur ditanamkan di rongga rahim8 Faktor risiko : 1. Usia -



Dapat terjadi pada wanita usia reproduksi yang aktif secara seksual



-



Risiko meningkat dengan bertambahnya usia ibu



2. Etnis / ras



5



-



Di Amerika Serikat, wanita bukan kulit putih memiliki insiden yang lebih tinggi



3. Faktor / asosiasi risiko lainnya -



Intrauterine device (pelepasan tembaga dan progestogen)



-



Kontrasepsi oral khusus progestin



-



Pengobatan infertilitas (mis., Induksi ovulasi farmakologis, fertilisasi in vitro)



Kehamilan tuba yang terjadi secara alami dan setelah IVF-ET memiliki faktor risiko tuba yang sama, menunjukkan bahwa kerusakan tuba memiliki peran utama dalam patogenesis keduanya.



Gambar 2.1 Mekanisme patogen. Mekanisme potensial yang terlibat dalam patogenesis kehamilan tuba setelah pembuahan alami dan IVF, dalam kaitannya dengan faktor risiko yang telah ditetapkan.



Pemahaman kita tentang patofisiologi EP terbatas. Literatur saat ini mendukung hipotesis bahwa penyebab utama implantasi tuba adalah kerusakan tuba itu sendiri, meskipun faktor embrio dan uterus juga dapat terlibat. Hasil



6



kerusakan tuba dari perubahan dalam mekanisme transportasi tuba dan ekspresi molekul yang biasanya menghambat implantasi blastokista di tuba Fallopii . Namun, dalam kasus EP pasca IVF-ET, di mana embrio di sepanjang tuba fallopi tidak terjadi, faktor tambahan yang mencegah implantasi intrauterin harus mendahului implantasi ektopik embrio. Sulit membedakan antara mekanisme yang terlibat dalam kehamilan tuba alami dan pasca IVF-ET. Untuk pengetahuan kita, hanya satu studi yang membandingkan patologi tuba pada kehamilan ektopik alami dan IVF, menggunakan E-cadherin sebagai penanda potensi implantasi. Studi biologi lebih lanjut menggunakan pendekatan komparatif ini diperlukan untuk menjelaskan mekanisme yang terlibat. Penjelasan lain untuk EP selama IVF-ET adalah gangguan fungsi tuba dan penerimaan endometrium dengan implantasi ektopik yang terjadi setelah kegagalan interaksi biologis normal antara endometrium, tuba falopi dan embrio akibat stimulasi ovarium terkontrol (COS) dan perubahan selanjutnya dalam lingkungan hormonal. Oleh karena itu wanita dengan penyakit tuba yang mendasari yang melakukan IVF mungkin menghadapi "risiko ganda" dalam risiko EP, karena penyakit tuba dan efek samping superovulasi pada fungsi tuba selama siklus IVF.9



-



Riwayat :



o Kehamilan ektopik Wanita dengan kehamilan pertama ektopik memiliki peningkatan risiko hasil kelahiran yang merugikan pada kehamilan intrauterin di masa mendatang, seperti kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, dan persalinan sesar. Resikonya ada tanpa memandang usia. Namun, wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik yang berusia 30 tahun atau lebih memiliki risiko gangguan plasenta yang lebih tinggi. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah hubungan ini ada di pengaturan lain. Temuan ini menunjukkan rute baru untuk menyelidiki penyebab bersama dari kehamilan ektopik dan hasil kelahiran yang merugikan.10



7



o Prosedur sterilisasi tuba dan operasi tuba sebelumnya, yang dapat menyebabkan kerusakan tuba falopi.9 o Endometriosis yang dapat menyebabkan gangguan dan jaringan parut pada anatomi panggul Radang saluran tuba akibat kondisi seperti endometriosis merupakan faktor risiko kehamilan ektopik. Dibandingkan dengan wanita tanpa endometriosis, wanita dengan endometriosis memiliki risiko dua kali lipat untuk kehamilan ektopik (risiko relatif 1.9, interval kepercayaan 95% 1,8 hingga 2,1).6 o Penyakit radang panggul dengan keterlibatan tuba falopi Riwayat penyakit radang panggul (PID) juga telah terlibat dalam peningkatan insiden EP setelah konsepsi alami atau terbantu. Riwayat PID di masa lalu dikaitkan dengan risiko 7,5 kali lebih besar untuk mengembangkan EP . Infeksi Chlamydia trachomatis adalah infeksi menular seksual yang paling umum di seluruh dunia. Respon imun terhadap infeksi ini dapat menyebabkan oklusi tuba, EP dan infertilitas . Meskipun ada pembersihan spontan dari infeksi C. trachomatis, antibodi terhadap organisme dan heat shock protein-60 (CHSP60) tetap dapat dideteksi selama bertahun-tahun. Kehadiran antibodi ini sangat terkait dengan hasil reproduksi yang buruk, termasuk keguguran dini dan EP setelah IVF.9 o Hubungan seksual pertama kali pada usia dini o Banyak pasangan seksual o Merokok Beberapa studi epidemiologi menunjukkan bahwa merokok dikaitkan dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik sekitar dua kali lipat, bahkan ketika data dikontrol untuk mengetahui adanya faktor risiko lainnya. Risiko kehamilan ektopik berhubungan langsung dengan jumlah rokok yang dihisap per hari, dengan peningkatan risiko empat kali lipat pada wanita yang merokok 30 atau lebih batang per hari.6 o Paparan diethylstilbestrol in utero



8



Meskipun lebih jarang ditemui saat ini, kejadian kehamilan ektopik secara signifikan lebih besar (empat sampai lima kali lipat) pada wanita yang telah terpapar dietilstilbestrol (DES) dalam rahim dan telah dilaporkan pada tingkat 4% sampai 5%. Hal ini kemungkinan karena morfologi tuba yang abnormal dan gangguan fungsi fimbriae. Pada wanita yang terpapar DES yang histerosalpingogramnya menunjukkan kelainan pada kavum uteri, tingkat kehamilan ektopik setinggi 13%.6



2.5 Diagnosis Setiap wanita yang sudah aktif secara seksual, berada dalam usia produktif, dan datang dengan keluhan nyeri abdomen atau perdarahan pervaginam harus diskrining dengan tes kehamilan meskipun sedang memakai kontrasepsi. Wanita yang sudah hamil namun memiliki faktor risiko kehamilan ektopik juga harus diskrining meski tidak memiliki keluhan.11 Kehamilan ektopik dan keguguran memiliki efek samping pada kualitas hidup wanita dengan bukti peningkatan case fatality rate (CFR) setiap tahunnya, sehingga diagnosis dan tatalaksana yang lebih cepat sangat diperlukan.12 Adapun trias klasik untuk kehamilan ektopik yang diusung oleh Giovanni Domenico Santorini adalah jika ditemui nyeri abdomen, amenorea dan perdarahan pervaginam.13 Sebanyak 90% kejadian kehamilan ektopik berada di daerah tuba sedangkan 7-10% berada di daerah non-tuba meliputi daerah serviks, interstitial, cornual, luka sesar, ovarium, dan abdominal.14 Sebuah meta-analisis menyatakan bahwa 88% dari kehamilan ektopik di tuba dapat diidentifikasi dengan kombinasi tidak adanya kantung gestasi pada uterus dan dengan adanya massa adneksa. Nyeri serviks pars vaginalis saat digerakkan (nyeri goyang portio), dijumpai adanya massa adneksa dan nyeri panggul unilateral meningkatkan kemungkinan kehamilan tuba. Kumpulan cairan ekogenik di kantong Douglas kemungkinan besar disebabkan perdarahan (dijumpai pada sepertiga sampai setengah kasus kehamilan tuba). Jika dijumpai adanya cairan non-ekogenik menutupi fundus atau meluas ke kantong Morison (antara hati dan ginjal kanan), maka perdarahan tersebut membutuhkan intervensi terapeutik segera.15



9



Dalam keadaan emergensi, pasien yang datang dengan keluhan nyeri abdomen onset akut dan/atau instabilitas hemodinamik harus dengan segera diskrining untuk ruptur kehamilan ektopik dengan (1) tes serum atau urin untuk memastikan kehamilan dan (2) Pemeriksaan ultrasonografi disamping tempat tidur (Bedside ultrasound scanning) untuk melihat hemoperitoneum (adanya cairan bebas pada rongga pelvik, perisplenik, dan perihepatik). Jika dijumpai adanya positif hCG (pada nilai berapapun) dan cairan bebas kompleks yang divisualisasi oleh ultrasonografi (dengan tidak dijumpainya kantung gestasi di dalam uterus) pada pasien dengan nyeri akut dan/atau instabilitas hemodinamik maka dapat didiagnosis dengan ruptur kehamilan ektopik dan membutuhkan operasi emergensi (biasanya dengan laparoskopi diagnostik).16 Pada pasien yang stabil, pengukuran β-hCG kuantitatif sangat krusial untuk mengklarifikasi lokasi kehamilan dan prognosis. β-hCG mulai dideteksi di darah pada minggu kedua kehamilan dan mencapai puncak pada minggu ke 10-12. Serum progesteron adalah marker lain yang sering disorot untuk diagnosis kehamilan ektopik dimana hasilnya lebih rendah daripada kehamilan intrauterine ( cut off 10 ng/mL).17 Seluruh wanita dengan keluhan nyeri atau perdarahan pada kehamilan awal direkomendasikan untuk pemeriksaan ultrasonografi terutama ultrasonografi transvaginal yang dapat mengidentifikasi lokasi dari kehamilan termasuk fetal pole dan denyut jantung janin.12,18 Berikut beberapa gambaran ultrasonografi yang dapat mengacu pada kehamilan ektopik tuba : 



Tanda yang mengindikasikan kehamilan ektopik tuba : o Adanya massa adneksa yang bergerak terpisah dengan ovarium, terdiri dari kantung gestasi yang berisi yolk sac atau o Adanya massa adneksa yang bergerak terpisah dengan ovarium, terdiri dari kantung gestasi dan fetal pole (dengan atau tanpa denyut jantung janin)







Tanda yang mengindikasikan High Probability kehamilan ektopik tuba:



10



o Adanya massa adneksa yang bergerak terpisah dengan ovarium, terdiri dari kantung gestasi yang kosong (terkadang dideksripsikan sebagai “tubal ring” atau “bagel sign”) atau o Adanya massa adneksa yang kompleks, inhomogen, bergerak terpisah dengan ovarium o Jika terdapat gambaran seperti ini, bandingkan kembali dengan gejala klinis pasien dan nilai serum hCG sebelum membuat diagnosis 



Tanda yang mengindikasikan Possible kehamilan ektopik tuba : o Adanya uterus yang kosong o Adanya kumpulan cairan pada rongga uterus (umumnya dideksripsi sebagai pseudo-sac) o Jika terdapat gambaran seperti ini, bandingkan kembali dengan gejala klinis pasien dan nilai serum hCG sebelum membuat diagnosis







Pada pemeriksaan ultrasonografi transabdominal atau transvaginal, jika didapatkan adanya cairan bebas berukuran sedang hingga banyak pada rongga peritoneum atau kavum Douglas (Hemoperitoneum) maka dapat dibandingkan kembali dengan gejala klinis pasien dan nilai serum hCG sebelum membuat diagnosis.12



11



Gambar 2.2 Ultrasonografi Kehamilan Ektopik Tuba15,17



12



2.6 Penatalaksanaan 2.6.1 Tatalaksana Ekspektasi Tujuan jangka pendek tatalaksana pada kehamilan ektopik adalah untuk mengurangi morbiditas maternal, mortality terkait kehamilan ektopik (ruptur tuba dan perdarahan) atau terkait metode tatalaksana (komplikasi operasi, toksisitas obat), atau keduanya. Tujuan jangka panjang (untuk wanita yang menginginkan kehamilan berikutnya) adalah memaksimalkan kesempatan kehamilan intrauterine selanjutnya dan kelahiran bayi yang hidup dari konsepsi spontan maupun dibantu teknologi reproduksi (mis: bayi tabung – in vitro fertilisation).19 Sebelumnya,



tatalaksana



ekspektasi



tidak



direkomendasikan



namun



berdasarkan penelitian terkini diidentifikasi bahwa tatalaksana ekspektasi memiliki efektifitas dan aman bagi pasien. Beri tatalaksana ekspektasi pada pasien dengan: 



Secara klinis stabil dan tidak merasakan nyeri







Mempunyai kehamilan ektopik tuba berukuran < 35mm tanpa terlihat adanya denyut jantung janin pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal,







Mempunyai nilai serum hCG ≤1000 IU/L ( Pertimbangkan tatalaksaana ekspektasi pada nilai serum >1000 IU/L dan