Kehamilan Ektopik Terganggu [PDF]

Citation preview

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi Organa genitalia feminina interna terdiri dari ovarium, tuba uterina, uterus dan vagina. Sepasang ovarium, sepasang tuba uterina, dan sebuah uterus di cavitas pelvis. Sedangkan vagina terdapat sebagian di dalam pelvis dan sebagian lagi di perineum.6,7



Ovarium kiri dan kanan menghasilkan oocyte setelah seorang perempuan mengalami pubertas. Sebagai kelenjar endokrin, ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron. Estrogen mengatur perkembangan tanda sex sekunder pada perempuan, sedangkan progesteron mempengaruhi implantasi ovum dan perkembangan awal dari embrio. Estrogen dihasilkan oleh folliculus dan progesteron oleh corpus luteum. Relaxin adalah hormon lain yang dihasilkan selama kehamilan. Ovarium terletak pada dinding lateral pelvis, posisinya dipengaruhi oleh perubahan pada uterus. Ukuran ovarium kurang lebih 3 x 2 x1 cm, bervariasi sesuai dengan umur dan siklus menstruasi atau kehamilan, pada usia lanjut, ukurannya akan mengecil. Terletak dalam fossa ovarii yang mempunyai batas depan arteria umbilicalis yang terobliterasi (arteria iliaca externa) dan batas belakang arteria iliaca interna dan ureter.Pembuluh darah berasal dari arteri ovarica yang merupakan cabang aorta abdominalis dan dari ramus ovaricus cabang arteria uterina. Setelah berjalan di dalam ligamentum suspensorium ovarii, arteria ovarica masuk di antara kedua lapisan ligamentum latum hingga mencapai mesovarium untuk masuk ke dalam hilum ovarii. Pembuluh darah tersebut saling berastomosis, sehingga suplai darah tetap ada bila ligamnetum suspensorium ovarii dipotong atau arteria ovarica ditutup. Muara kedua vena 13



ovarica tidak simetris. Vena ovarica dextra bermuara langsung pada vena cava inferior, sedangkan vena ovarica sinistra bermuara pada vena renalis sinistra.6 Tuba uterina merupakan tabung yang dilalui ovum yang setelah lepas dari ovarium menuju cavitas uteri, dan sebagai tempat lewatnya spermatozoa dari arah berlawanan serta tempat terjadinya proses fertilisasi. Panjangnya sekitar sepuluh sentimeter dan terletak pada pinggir atas di antara kedua lapisan ligamentu, latum. Tuba uterina berjalan dari uterus menuju extremitas uterina ovarii, kemudian terdapat di sebelah atas margo mesovaricus hngga berada di dekat margo liber. Tuba uterina terbagi menjadi empat bagian yaitu infundibulum tubae uterinae, ampulla tubae uterinae, isthmus tubae uterinae, dan pars uterina.6 Infundibulum terdapat di lateral dan mempunyai lubang yang berhubungan dengan cavitas peritonealis (ostium abdominale tubae uterinae). Lubang ini dilalui ovum yang dilepaskan ovarium. Lubang tersebut juga menghubungkan cavitas peritonealis dengan dunia luar. Dari tepi infundibulum tampak tonjolan-tonjolan kecil yang disebut fimbrae tubae uterinae dengan satu fimbria besar yang melekat pada extremitas tubaria (fimbria ovarica). Ampulla tubae uterinae merupakan bagian yang paling lebar dan panjang serta agak berkelok. Isthmus merupakan bagian yang paling sempit dengan dinding lebih tebal dari ampulla. Pars yterina terletak di dalam dinding uterus dan berakhir dalam cavitas uteri sebagai ostium uterinum tubae uterinae. Ovum yang dilepaskan ovarium akan ditangkap oleh fimbrae, kemudian masuk ke alam lumen tuba uterina. Jika terjadi fertilisasi (biasanya pada infundibulum) maka hasilnya akan disalurkan menuju uterus dalam beberapa hari.6 Uterus adalah suatu organ tempat implantasi embrio. Hasil pembuahan itu akan tumbuh menjadi foetus di dalam uterus dan akan dilahirkan pada saatnya. Uterus pada umumnya berbentuk seperti buah pir dengan ukuran yang bervariasi, tergantung usia seorang perempuan dan usia kehamilan. Pada nullipara, uterus berdinding tebal dengan ukuran kurang lebih 8x5x3 cm dengan berat sekitar tigapuluh gram. Uterus terdapat di dalam cavitas pelvis dan sering posisinya tidak tepat di bidang tengah, tetapi agak miring ke kanan dan sedikit berputar. Posisinya tidak selalu tetap karena dipengaruhi oleh kondisi vesica urinaria yang berada di anteriornya dan isi rectum di posteriornya. Uterus dibagi menjadi fundus uteri, corpus uteri dan cervix uteri. Uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu tunica mucosa, tunica muscularis dan tunica serosa. Tunica mucosa disebut endometrium, lapisan ini mengandung banyak kelenjar endometrium. Tunika muscularis disebut miometrium yang membentuk sebagian besar tebal uterus. Lapisan ini terdiri dari otot polos dengan serabut yang tersusun sedemikian rupa sehingga kontraksi otot dapat 14



menghentikan perdarahan setelah post partum. Tunika serosa disebut perimetrium yang berasal dari peritoneum yang menutupi uterus kecuali bagian depan bawah setinggi isthmus, dimana peritoneum beralih menutupi vesica urinaria.6,7 3.2 Fisiologi Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua.1,7



Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). 15



Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin.2,4,5 Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.7 3.3 Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi ketika ovum yang telah dibuahi berimplantasi pada jaringan selain membran endometrial di rongga uterus.1 3.4 Faktor Resiko Kehamilan Ektopik Catatan mengenai faktor resiko merupakan bagian terpenting dalam anamnesa (Tabel 2.1), dan sangat penting terutama pada pasien yang tidak menunjukkan gejala spesifik. Biasanya, lebih dari separoh pasien yang terdiagnosa mengalami kehamilan ektopik adalah wanita yang sebelumnya tidak diketahui memiliki faktor resiko.8,9 Faktor risiko kehamilan ektopik adalah : 1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.8 2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.8 3. Kerusakan dari saluran tuba8 a. Faktor dalam lumen tuba: 



Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping.







Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.







Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. 16



b. Faktor pada dinding tuba: 



Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba.







Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu.



c. Faktor di luar dinding tuba: 



Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur.







Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba



4. Faktor lain : a. Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur. b. Fertilisasi in vitro.



3.5 Patofisiologi Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot



endosalping.



Perkembangan



telur 17



selanjutnya



dibatasi



oleh



kurangnya



vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.1,2,3,9 Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.3,9 Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu : 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.9 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan



tuba



membesar



dan



kebiru-biruan



(Hematosalping)



dan



selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.9 3. Ruptur dinding tuba 18



Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.9 Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.4,9 Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.5,9 3.6 Klasifikasi Kehamilan Ektopik Menurut lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan yaitu: 2, 5 Tuba Kehamilan (95-98% dari seluruh kehamilan ektopik), yaitu pada :  Pars interstialis (2%)  Isthmus (25%)  Ampulla (64%)  Fimbrial (17%)  Infundibulum (9%) Kehamilan ektopik pada uterus, yaitu pada :  Kanalis servikalis (0,4%)  Divertikulum  Kornua  Tanduk rudimenter 19



Kehamilan ovarium (0,5%) Kehamilan intraligamenter Kehamilan abdominal (0,1%)  Primer  Sekunder Kehamilan kombinasi Dimana terdapat kehamilan ektopik bersamaan dengan kehamilan dalam rahim.



3.7 Alur Penegakan Diagnosa Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus.11,12 Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.13,14 Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani 20



dengan sungguh- sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.15 Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi.11,13,15 Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1 Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.12 Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.12 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.13 Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.14,15 Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.12,13,14



21



22



Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah Transvaginal Ultrasonography dan pemeriksaan kadar hCG serial. Transvaginal Ultrasonography sekarang ini telah menggantikan posisi Laparaskopi karena lebih menguntungkan.12,13,14 Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis kehamilan ektopik adalah berikut ini12,13,14 Ultrasonography Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaporkan pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik, 23



karena banyak wanita (90%) dengan kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas.12,13,14 Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml.12,13,14 Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakan transduser transvagina untuk kehamilan ektopik termasuk adanya komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500 dan 2500 mIU/ml12,13,14,15 Human Chorionic Gonadotrophin Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. Jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi. 15 Progesteron Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan 24



korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan normal. Mengukur sampel kadar progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6. Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%.12 Laparaskopi Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun, dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi.13 3.8 Tatalaksana Medikamentosa Diagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan obat- obatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). Disini akan dibahas lebih jauh mengenai pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat.14,15 Penggunaan methotrexate untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Lalu,



dengan



semakin



banyaknya



keberhasilan



memakai



obat,



maka



mulai



diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi. Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang dari 15.00 mIU. Kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik.12,15 Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil 25



laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil, β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata- rata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG, kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.14 Non Medikamentosa Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui laparaskop.15 Linier salpingektomi pada laparaskopi dikerjakan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalam lumen tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba.12,13 Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan trofoblastik melalui fimbriae.14,15 Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik. Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %) dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang tidak komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai profilaksis para pasien resiko tinggi.



26