Laporan Kasus Kehamilan Ektopik Terganggu [PDF]

Citation preview

Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman



LAPORAN KASUS



KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU



OLEH : Haken Tennizar Toena 06.55396.00339.09



Pembimbing dr. Prima Deri Pella T., Sp.OG



Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013



0



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang World Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat 536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio). Angka Kematian Ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara yang berkembang, hal ini berarti 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan persalinan berasal dari negara berkembang.1 Indonesia sebagai Negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN. Pada tahun 2005 terdapat AKI sebesar 13/100.000 kelahiran hidup di Brunei Darussalam, 62/100.000 kelahiran hidup di Malaysia, 110/100.000 kelahiran hidup di Thailand, 380/100.000 kelahiran hidup di Myanmar dan 420/100.000 kelahiran hidup di Indonesia.1 Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada tahun 2006 adalah disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas lainnya dengan proporsi 47,3 %, diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus dengan proporsi 31,5%. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam kehamilan dilaporkan disebabkan oleh kehamilan ektopik yang pecah. 1 Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau



1



syok. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.1 Menurut WHO (2007), kehamilan ektopik mengakibatkan sekitar 5% kematian ibu pada negara-negara berkembang.2 Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987, dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention, insiden rate kehamilan ektopik di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan 19,7/1000 kehamilan. Dan pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan. Di Logos, Nigeria, 8,6% kematian ibu disebabkan oleh kehamilan ektopik dengan Case Fatality Rate (CFR) 3,7 %.9 Di Norwegia, insiden rate kehamilan ektopik meningkat dari 4,3/10.000 kehamilan menjadi 16/10.000 kehamilan selama periode 1970-1974 sampai 1990-1994, dan menurun menjadi 8,4/10.000 kehamilan.1 Kejadian kehamilan ektopik tidak sama di anatara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.3 Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama periode tahun 1997-2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, 14 pada periode tahun 1999-2003. Frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan. Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru Periode 1 Januari 2003-31 Desember 2005 terdapat 133 kasus kehamilan ektopik terganggu diantara 7.498 kasus kebidanan (1,77 %). Dan pada periode 1999-2006 terdapat 103 kasus kehamilan ektopik terganggu di RSU St.Elisabeth Medan.1 Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. 4 Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah



2



dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KE harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter harus memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari terapi medisinalis. 4 1.2 Tujuan Pada laporan kasus ini akan dibahas lebh lanjut mengenai kehamilan ektopik terkait alur diagnosis hingga penatalaksanannya



3



BAB II LAPORAN KASUS Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari kamis, 21 Maret 2013 pukul 12.00 WITA di ruang VK Mawar RSUD AW.Sjahranie Samarinda. 2.1 Anamnesis Identitas Pasien Nama



: Ny.N



Usia



: 43 tahun



Agama



: Islam



Suku



: Bugis



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Alamat



: Muara Badak



MRS



: Kamis, 21 Maret 2013 pkl 12.00 WITA



Identitas Suami Nama



: Tn.A



Usia



: 47 tahun



Agama



: Islam



Suku



: Bugis



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Muara Badak



Keluhan Utama:



4



Nyeri perut kanan bawah Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluhkan perut bagian kanannya sakit sejak 1 minggu yang lalu, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan adanya perdarahan pervaginam yang dirasakan pasien sejak 2 minggu terakhir. Awalnya perdarahan banyak, namun sekarang hanya berupa flekflek, dan berwarna kehitaman. Pasien juga mengeluh mual muntah. Pasien mengaku melakukan test kehamilan dan hasilnya positif. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya dan pasien menyangkal memiliki penyakit-penyakit lain. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa serta tidak memiliki penyakit-penyakit lain. Riwayat menstruasi 



menarche usia 12 tahun







lama haid 7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut







HPHT : 14 - 1 - 2013







TP



: 21 – 10 - 2013



Riwayat perkawinan Perkawinan pertama, umur menikah 27 tahun, dan lama menikah 16 tahun Riwayat obstetrik 1. 2000. Aterm. Spontan. Bidan. perempuan. BB 2900 gr. Hidup



5



2. 2005. Aterm. Spontan. Bidan . Laki-laki. BB 3100 gr. Hidup 3. 2009. Aterm. Spontan. Bidan. Perempuan. BB 3000 gr. Hidup 4. Hamil ini Ante Natal Care Pasien hanya sekali memeriksakan kehamilan di praktek bidan di wilayah pasien. Pasien tidak pernah USG. Kontrasepsi Suami pasien menggunakan kondom. 2.2 Pemeriksaan Fisik Berat badan : 50 kg, tinggi badan : 147 cm Keadaan Umum : baik Kesadaran



: Compos Mentis, GCS E4V5M6



Tanda Vital Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



Frekuensi Nadi



: 82x/menit, regular isi cukup, kuat angkat



Frekuensi Nafas



: 22x/menit, regular



Suhu



: 36,9oC, aksiler



Status Generalis Kepala Mata



: Konjunctiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), Pupil isokor (3 mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)



Hidung



: Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)



Telinga



: Gangguan pendengaran (-)



Mulut



: Sianosis (-), Pucat (-)



Leher



: Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)



6



Thoraks Paru 



Inspeksi



: Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran



 



Palpasi Perkusi



ICS (-) : Gerakan dada simetris. :







Auskultasi :



D Sonor Sonor Sonor



S Sonor Sonor Sonor



vesikuler, rhonki



(-/-),



wheezing (-/-),



Suara Nafas (+) Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi



: Ictus cordis tampak : Ictus cordis teraba : batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra,



batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra  Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen  Inspeksi : datar  Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kanan bawah (+)  Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen  Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas  Superior : Hangat (+), edema (-)  Inferior : Hangat (+), edema (-) Status obstetri Inspeksi : datar Palpasi



: tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi



Leopold I : tidak teraba Leopold II: tidak teraba Leopold III : tidak teraba Leopold IV : tidak teraba DJJ



:-



Status Ginekologi 7



Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada ballotement Palpasi



: fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)



Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman. Inspekulo : tidak dilakukan 2.3 Diagnosis kerja sementara di ruangan G4P3A0 gravid 9-10 minggu + kehamilan ektopik terganggu 2.4 Pemeriksaan Laboratorium DARAH LENGKAP Tanggal Hb



21-03-2013 6,0



22-03-2013 5,4



Hct Leukosit



30,2% 9.400



31 % 21.400



Trombosit BT



315.000 3’



268.000



CT



10’



KIMIA DARAH LENGKAP Tanggal 22-03-2013 GDS 104 SGOT 30 SGPT 15 Bilirubin total 0,9 Bilirubin direct 0,5 Bilirubin indirect 0,4 Protein total 0,6 Albumin 2,5 Globulin 4,1 Cholesterol 265 Asam Urat 14,6 Ureum 21,9 Creatinin 1,0 HbsAg Negatif 112 Non reaktif



8



URIN LENGKAP Tanggal



21-03-2013



Berat Jenis Hemoglobin/ darah Leukosit Eritrosit Warna Kejernihan pH



1,010 +4 4-6 10-15 Kuning agak keruh 6



Protein Test kehamilan



+



2.5 Observasi di ruangan WAKTU 21-03-2013



OBSERVASI Menerima pasien baru dari IGD dengan diagnosa KET, Nyeri perut bawah sebelah kanan, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu. Test kehamilan positif. Tanda vital : TD : 120/70 mmhg, N: 78x/menit, RR : 26x/menit, T: 36,5oC Anemis (+/+) Pemeriksaan fisik ; Inspeksi : perut distensi Palpasi : fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan + Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.



13.00 WITA



Lapor dr. Sp. OG, advis : - Cek Hb, jika < 8, laparotomi cito - Profenid supp II per rectal - Kalnex inj. 3 x 500 mg



9



Hasil lab DL Hb : 6,0 HCT : 30,2% , leukosit : 9.400, Trombo : 315.000 HBSAg : (-), 112 : Non Reaktif, BT: 6’, CT: 3’ 14.00 WITA Lapor dr. Sp.OG: laparotomi cito Saipkan darah PRC 3 kolf 16.00



Dilakukan laparotomi cito



2.6 Laporan operasi Laporan Operasi



10



Nama Ahli Bedah: Diagnosis Pre operasi



Dr.Andriansyah, Sp.OG G4P3A0 gravid 9-10 minggu + KET



Diagnosis Post operasi Tanggal 21/03/2013



Kehamilan Abdominal Jam operasi dimulai 16.30



Jam operasi selesai 17.50



Tindakan /macam operasi Salpingooforektomi dekstra + tubektomi sinistra Laporan operasi Asepsis dan antisepsis lapangan operasi  Incisi mediana, tampak darah dan bekuan darah sekitar 1000 cc  Tampak massa konsepsi yang terbungkus dalam omentum dari fimbriae saluran tuba uterine dextra dan sebagian kecil melekat pada colon  Diputuskan untuk mengeluarkan massa konsepsi dengan melakukan jahitan hemostasis pada omentum yang menyelubunginya.  Dilakukan salpingooforektomi dekstra  Dilakukan ligasi tuba sinistra cara Pomeroy  Setelah diyakini tidak ada perdarahan, rongga abdomen dicuci dengan NaCl 750 cc  Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis  Perdarahan selama operasi 200 cc Terapi post-Operasi Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi Remopain 3x 1 ampul iv Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv Infus RL:D5 1:1 28 tpm. Mobilisasi bertahap Cek Hb post op



FOLLOW UP RUANGAN Tanggal 22/3/2013 (Hari ke-1 post operasi) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD = 120/80 mmHG RR : 20 x/I 11



N = 80 x/i T : 36,8 oC Conjunctiva tampak pucat Luka tampak masih basah Bising Usus (+) kesan normal) Perdarahan lewat jalan lahir sedikit BAK : per kateter 1000 cc /14 jam BAB : (-) Keluhan: nyeri luka operasi Hasil lab : Hb: 5,4 gr/dl Terapi : -



Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv



- Infus RL:D5 1:1 28 tpm - Transfusi PRC 2 kolf



Tanggal 23/3/2012 (Hari ke-2 post operasi) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD = 120/70 mmHG RR : 20 x/I N = 84 x/i T : 36,8 oC Conjunctiva tampak pucat Luka masih basah BAK : per kateter 1900 cc / 24 jam BAB : (-) Keluhan: nyeri luka operasi Hasil lab : Hb: 7,4 gr/dl Terapi : -



Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul iv



- Infus RL:D5 1:1 28 tpm - Transfusi PRC 1 kolf - Ganti perban



Tanggal 24/3/2012 (Hari ke-3 post operasi) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD = 120/70 mmHG



RR : 20 x/I 12



N = 82 x/i T : 36,7 oC Conjunctiva tidak tampak pucat Luka kering BAK : per kateter 2000 cc / 24 jam BAB : (-) Keluhan: nyeri luka operasi berkurang Hasil lab : Hb: 9,4 gr/dl Terapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv - Injeksi remopain 3x 1 ampul iv - Venflon - Aff DC



- mobilisasi Tanggal 25/4/2013 (Hari ke-4 post operasi) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD = 120/80 mmHG RR : 20 x/I N = 76 x/i T : 36,8 oC Conjunctiva tidak tampak pucat Luka kering BAK : normal BAB : (+) Keluhan : tidak ada Terapi : -



Aff venflon Ganti perban Boleh pulang Obat pulang: -



Cefadroxyl tablet 3 x 500 mg Paracetamol tab 3 x 500 mg Vit K 3 x 1



13



BAB III Tinjauan Pustaka 3.1



Definisi Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik ialah kehamilan,



dengan



ovum



yang



dibuahi,



berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.5 Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4 3.2 Epidemiologi Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara



14



kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1 Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga progestagen



dosis



rendah.



Meningkatnya



prevalensi



infeksi



tuba



juga



meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.1 Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. 1 Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi.1 Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang.1 3.3 Faktor resiko Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk dalam meta-analisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang kuat antara kehamilan ektopik dengan kondisi yang dianggap



menghambat



migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya.



15



Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang mungkin menjadi penyebab peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6 Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan memiliki lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah lemah



terhadap



peningkatan



risiko



kehamilan



ektopik.



Tidak



jelas



kaitan yang dilaporkan antara kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral, keguguran spontan, atau kelahiran secara sesar.6 Faktor-faktor resiko yang sering terjadi adalah: 



Riwayat Kehamilan Jelek



Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa. 1 



Riwayat infeksi pelvis



Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis. 1 



Riwayat kontrasepsi



Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar 16



daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun. Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1 



Riwayat operasi tuba



Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1 



Merokok



Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba. 1 3.4 Klasifikasi kehamilan ektopik Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan : a.



Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi. 3 Pada kasus kehamilan tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada tuba uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa terjadi kehamilan ektopik:



b.



1.



Pars interstisialis



2.



Isthmus



3.



Ampulla



4.



Infudibulum



5.



Fimbria



Uterus 17



c. d. e.



f.



1.



Kanalis servikalis



2.



Divertikulum



3.



Kornua



4.



Tanduk rudimeter



Ovarium Intraligamenter Abdominal 1. Primer 2. Sekunder Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5



Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik



3.5 Patologi Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.3 18



1.



Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena



vaskularisasi kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah



dari



dinding



tersebut



bersama-sama



dengan



robeknya



pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiruiruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3



gambar 2 Abortus Tuba



19



3. Ruptur dinding tuba Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi kehamilan intraligamenter.3 Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3 Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. 3



20



Gambar 3 Komplikasi Kehamilan Ektopik, Ruptur tuba



3.6 Jenis Kehamilan ektopik 1. Kehamilan pars interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapi akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. 3 Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wedge resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 3



21



2. Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3 Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 3 3. Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu : a.



Tuba pada sis kehamilan harus normal



b.



Kantong janin harus berlokasi pada ovarium



c.



Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium.



d.



Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.3



Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi korialis dan mungkin juga mudigah.3 4. Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal



22



jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3 Paalman dan Mc Ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut : a.



Ostium uteri intertum tertutup



b.



Ostium uteri eksternum terbuka sebagian



c.



Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviks



d.



Peradarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri



e.



Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus.3



5. Kehamilan ektopik kronik Umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. Bila janin cukup besar dapat terus hidup sebagai kehamilan abdominal. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu sehingga tidak bijaksana bila kita menemukan kehamilan abdominal masih berupaya untuk mempertahankan sampai genap bulan. Dianjurkan bila diagnosis kehamilan abdominal sudah tegak harus dilakukan laparotomi untuk penghentian kehamilan tersebut.3 3.7 Gambaran Klinik Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1



23



Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1 Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1 Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1 Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.1 Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1 3.8



Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang



Anamnesis 24



Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8 Pemeriksaan umum Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.1 Pemeriksaan ginekologi Tanda-tanda



kehamilan



muda



mungkin



ditemukan.



Pergerakan



serviks



menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1 Tes kehamilan Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumortumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.5 Dilatasi dan kerokan Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5



Laparoskopi



25



Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.5 Ultrasonografi Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5



Gambar 4 USG Kehamilan Ektopik



Kuldosintesis Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu. Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9 Teknik : 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi 2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik 3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak. 4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. 5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan merupakan : a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal b.



dari arteri atau vena yang tertusuk Darah tua berwarna coklat sampai



hitam



yang



tidak



membeku,darah menunjukkan adanya hematokel retrouterina.3



26



Gambar 5 teknik Kuldosintesis



3.9



Diagnosis Deferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah 1. Infeksi pelvik 2. Abortus 3. Tumor ovarium 4. Ruptur korpus luteum 5



3.10



Penalaksanaan



A. Pembedahan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier, atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4 1. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian



27



diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hatihati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa. 4 Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen.4 Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 4 2. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus



diinsisi



dan



dipisahkan



dengan



hati-hati



untuk



menghindari



terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 28



6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4 3. Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4 Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum. 4 4. Salpingoooforektomi Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi B. Medikamentosa Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4 Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan



29



mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4 Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4 Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m 2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4 Kriteria



untuk



terapi



Methotrexate



adalah



sebagai



berikut:



• Massa belum ruptur