Lapkas Kista Radikuler Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “KISTA RADIKULER REGIO GIGI 321 ” Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas akhir Kepaniteraan Klinik Madya di Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura



Oleh:



1. BENEDIKTUS R. KAYAME (0120840040)



2. SONDI V. LUMBAN BATU (0120840257)



Pembimbing : drg. Meiske. E. Paoki. Sp. BM



KEPANITERAAN KLINIK MADYA SMF GIGI DAN MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA PAPUA 2019



BAB I PENDAHULUAN



Kista radikuler disebut juga kista periapikal. Kista ini merupakan jenis kista yang paling sering ditemukan. Kista radikuler terbentuk oleh karena iritasi kronis gigi yang sudah tidak vital. Kista ini tumbuh dari epitel rest of Malassez yang mengalami proliferasi oleh karena respon terhadap proses radang yang terpicu oleh karena infeksi bakteri pada pulpa yang nekrosis.1,2 Kista radikuler disebut juga kista inflamasi, kista periapikal. Kista radikuler merupakan kista yang paling sering dijumpai di rongga mulut, kurang lebih 60%75% dari seluruh kista odontogenik, dengan frekuensi tersering di rahang atas terutama di regio anterior lebih kurang sekitar 60%, sedangkan pada rahang bawah sering terjadi pada regio posterior, namun kista ini dapat terjadi di region mana saja pada rahang. Biasanya peradangan mengikuti kematian pulpa gigi dan kista yang timbul dengan cara ini tersering ditemukan apeks gigi yang terkena. Sering terjadi pada usia 20-40 tahun. Lebih sering terjadi pada laki-laki. Lokasi yang paling sering terkena adalah maxilla teruatma pada region anterior maxilla. 1,2



Pada umumnya kista radikular dirawat dengan enukleasi dan kuretase. Enukleasi saja dapat dilakukan pada kista radikular yang kecil melalui soket gigi. Gigi penyebab dan yang terlibat dapat dirawat endodontik, apikoektomi dan retrograde filling, atau diekstraksi. Enukleasi tanpa kuretase dapat menyebabkan terjadinya kista residual, demikian pula ekstraksi gigi non vital yang sudah mengandung granuloma. Granuloma yang tertinggal dapat pula menyebabkan kista residual. Marsupialisasi dapat dilakukan bila ada kemungkinan tertembusnya sinus maksilaris, hidung atau kanalis mandibularis, juga pada pasien lanjut usia atau debil. Kelemahan teknik itu adalah kemungkinan rekurensi akibat tertinggalnya sebagian dinding kista yang juga dapat menimbulkan kista residual. Kay dan Kramer (dikutip dari Laskin) melaporkan kasus karsinoma sel skuamosa yang berasal dari dinding epitel kista residual. Dengan demikian marsupialisasi bukan merupakan terapi pilihan untuk kista.3



2



BAB II KAJIAN PUSTAKA



1. Definisi Kista Radikuler Kista radikuler adalah kista odontogenik yang terjadi pada apeks gigi nonvital yang mengalami peradangan. Terjadinya kista ini diakibatkan oleh infeksi gigi yang berkembang dari granuloma berisi sel epitel massez. 1,2 Kista radikuler disebut juga kista inflamasi, kista periodontal, atau kista periodontal apikal.kista radikuler merupakan kista paling sering dijumpai di rongga mulut (sekitar 60-75% dari seluruh kista odontogen) dengan frekuensi tersering di rahang atas terutama regio anterior (kurang lebih 60%) dan di rahang bawah terutama regio posterior. Akan tetapi, kista ini dapat terjadi di regio mana saja di rahang. 1,2,3



2. Etiologi Kista radikuler diperkiarkan terjadi karena faktor fisik, kimia, atau luka karena bakteri yang mengakibatkan pulpa mati dan diikuti stimulasi dari sel epitel rest of Malaseez yang muncul pada ligamen periodontal. 2,3 Sifat dan reaksi lesi yang terbentuk di apeks gigi adalah bayangan kondisi yang memulai penghancuran dari pulpa gigi yang terserang. Empat faktor mayor yang berperan : i. Timbulnya pulpitis terbuka maupun tertutup ii. Berbagai jenis mikroorganisme yang bersangkutan iii. Tingkat sklerosis dari tubulus dentis iv. Kemampuan dari respon imun host Faktor-faktor tersebut dikatakan optimal saat timbul pulpitis kronis terbuka, bakteri bervirulensi rendah, gigi tua dengan sklerosis tubulus dentis, pasien sehat, serta perubahan dari apeks gigi menjadi jinak dan kronis. Banyaknya faktor optimal kadang-kadang berhubungan dengan sedkit atau tanpa aktivitas dari respon imun. Sebagai gantinya faktor-faktor tersebut menjadi stimulus sel fibroblastik, sel osteoblastik, jaringan tulang, dan jaringan parut untuk berproduksi terus sehingga menebal di daerah tersebut. Ketika



3



kondisi merugikan seperti timbulnya pulpitis akut tertutup, peningkatan jumlah bakteri bervirulensi tinggi, dan pembukaan tubulus dentin muda, inflamasi dari apeks gigi akan lebih ganas dan banyak toksin bakteri dan enzim otolitik yang diproduksi dan menyebar. Di dalam kondisi penghancuran cepat dari jaringan periapikal dan tulang-tulang di sekitar, proses akan cepat meluas ke dalam ruang sumsum tulang yang berdampingan. 3,4



3 . EPIDEMIOLOGI Frekuensi terjadinya paling banyak dari semua lesi kistik rahang (kira-kira 52,3%). Sering terjadi pada usia 20-40 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita (58% : 42%).orang kulit putih mempunyai frekuensi 2 kali lipat terkena kista jenis ini daripada ras kulit hitam. Kista ini dapat terjadi di semua gigi di kedua rahang, tetapi lebih banyak terjadi di regio maxilla anterior. 1,2,3,4 Jenis kista radikuler A. Apikal Kista radikuler mengarah ke puncak akar. B. Lateral Kista radikular mengarah ke bagian samping saluran akar yang terbuka daru gigi yang terserang



4 . PATOGENESIS Lapisan kista radikuler berasal dari proliferasi sisa epitel Malassez yang terjadi sebagai efek proses inflamasi. Faktor pencetusnya belum dapat dipastikan. Endotoksin bakteri dan sitokin sel-sel inflamasi serta faktor pertumbuhan epidermal terbukti sebagai salah satu pencetus proliferasi epitel. Proliferasi epitel akan terus berlanjut selama masih ada faktor stimulus. 4,5,6,7 A. True cyst Tahap awal ditandai dengan proliferasi sisa sel Malassez sebagai reaksi inflamasi. Pada tahap kedua terbentuk rongga yang dilapisi epitel. Ada 2 hipotesis mengenai pembentukan rongga kista :



4



1. Nutritional deficiency theory Sel-sel mengalami kekurangan nutrisi dan mengalami nekrosis menuju degenerasi likuifaktif. Akumulasi produk nekrotik ini akan menarik granulosit neutrofilik ke daerah nekrotik. Sel-sel akan berdegenaratif. Leukosit yang terinfiltrasi bersama eksudat jaringan akan menjadi satu membentuk rongga kista yang dilapisi oleh epitel skuamos nonkeratinisasi. 2. Abscess theory Epitel yang berproliferasi akan menutupi abses yang terbentuk di jaringan nekrotik yang lisis. Secara alamiah sel-sel epitel akan melindungi jaringan ikat yang terekspos. 3. Kista akan mulai membesar. Mekanisme pertumbuhan kista juga belum diketahui pasti. Telah dikemukan teori tekanan osmotik sebagai sebagai salah satu faktor dalam pertumbuhan kista. Likuifikasi sel-sel menyebabkan tekanan osmotik di dalam rongga kista menjadi tinggi menyebabkan resorpsi tulang alveolar di sekitarnya dan rongga kista membesar. Karies  nekrosis pulpa  inflamasi periapikal  granuloma periapikal  timbul area kaya vaskularisasi untuk rest of Malassez  proliferasi rest of Malassez  terbentuk massa besar  inner cells of mass deprived of nourishment  terjadi liquefaction necrosis  muncul kavitas di tengah-tengah granuloma  kista radikuler



5



B. Pocket cyst Pembentukan pocket cyst dimulai dengan akumulasi neutrofil di sekitar foramen apikalis sebagai respon terhadap eksistensi bakteri di dalam saluran akar. Kemudian terjadi mikroabses yang dilapisi oleh epitel yang berproliferasi. Ketika berkontak dengan ujung akar akan terbentuk leher epitel dengan perlekatan epitel. Keadaan ini akan memisahkan saluran akar yang terinfeksi dan mikroabses dengan lingkungan periapeks. Neutrofil di dalam mikroabses akan mati den berintegrasi membentuk kantung mikrositik. Bakteri dalam saluran akar dan produknya beserta selsel mati akan menarik lebih banyak granulosit neutrofilik ke dalam lumen kista. Akumulasi sel-sel nekrotik akan menyebabkan kantung membesar guna mengakomodasi debris yang terbentuk membentuk perpanjangan dari ruang saluran akar ke arah periapeks. Secara histologis lapisan epitel dan dinding kista mirip dengan true cyst. 4,5,6,7



5 . Gambaran Kista Radikuler 1. Gambaran klinis kista radikuler Kebanyakan pada penyakit kista radikuler tersebut tidak terdapat gejala-gejala yang signifikan (asimptomatik), terutama pada kista yang berukuran kecil. Hal ini baru akan terlihat setelah dilakukannya pemeriksaan rontgen foto pada pasien, kecuali jika kista tersebut bernanah, di mana rasa sakit terjadi seperti pada gejala yang biasa ditunjukkan. Kista yang besar akan menghasilkan pembengkakan pada bagian bukal dan meluas hingga bagian lingual atau palatal. Pembengkakan ini terjadi sebagai bentuk perluasan pada dasar kortikal bukal, yang menyebabkannya menjadi tipis dan dapat menimbulkan bunyi “cracking” (crepitus). Jika tulang sudah benar-benar hancur maka kista tersebut akan terhubung dengan periosteum dan mukosa pada daerah tersebut akan terlihat berwarna merah kebiru-biruan. 6,7,8



6



2. Gambaran radiografis kista radikuler Secara radiografi kista radikuler menunjukkan adanya osteolytic atau lesi radiolucent (berbentuk bulat atau oval) dengan pinggiran radiopac yang terlihat jelas, kecuali jika daerah tersebut sudah terinfeksi maka gambaran perifer radiopac tidak akan terlihat.



3. Aspirasi pada isi kantung kista Sebagai tambahan dari pemeriksaan klinis dan radiologi, aspirasi terhadap isi kantung kista tersebut merupakan diagnosis tambahan yang sangat berharga. Kista dengan ukuran yang lebih besar dari 1,5-2 cm, sedikit atau banyaknya cairan, tetap dapat diaspirasi untuk mencegah timbulnya lesi yang lebih padat lainnya



6 . DIAGNOSIS Diagnosis ditegakan dengan cara : A. Radiografi Gambarannya khas. Kista memiliki dinding epitel gepeng berlapis berkeratin dan berisi cairan kental, berbentuk bundar atau oval, dan besarnya bervariasi. Lamina dura dan membran periodontal menghilang. Oleh karena cairan yang bertambah besar dan menekan ke segala arah sehingga gambaran radiolografisnya berbentuk bundar atau oval, berbatas garis putih yang tegas dan jelas, dindingnya halus, dna teratur sehingga dapat dibedakan dengan daerah sekitarnya yang normal. Lokasinya dapat mengenai hanya satu atau beberapa gigi sekaligus. 1,2,3,4,5



7



B. Histopatologi 1. Lapisan epitel Kebanyakan kista radikuler merupakan suatu satu kesatuan atau dalam bagian-bagian berlapis dengan stratified squamous epithelium dan jangkuan ketebalannya dari 1 sampai 50 lapis sel 2. Rushton hyalin bodies Kira-kira 10% dari kista radikuler ditemukan Rushton hyalin bodies di lapisan epitel. Kadang-kadang, namun sangat jarang bisa juga ditemukan di kapsul fibrous. 3. Belahan kolesterol Deposisi kristal kolesterol ditemukan pada banyak kista radikuler. Akumulasi kolesterol dapat terjadi melalui degenerasai dan deintegrasi dari limfosit, plasma sel, dna makrofag yang memiliki peran pada



8



proses inflamasi. Pada akhirnya kolesterol ini akan keluar dari dinding sel. 4. Kapsul fibrous Kapsul fibrous kista radikuler tersusun terutama dari pemadatan kolagen perifer dan jaringan pengikat longgar yang berdampingan dengan lapisan epitel. 5. Sel inflamasi Sel inflamasi akut muncul ketika terjadi proliferasi epitel. Sel inflamasi kronis muncul pada jaringan pengikat segera berdampingan ke epitel. 6. Sel mast Sisa-sisa dari epitel odontogenik dan kadang-kadang satelite microcyst juga muncul. Beberapa kista tampak jelas bervaskularisasi. Berbagai macam kalsifikasi juga muncul.



7 . PENATALAKSANAAN A. Biopsi 3,4,5 1. Aspirasi jarum halus (FNAB) Jarum diameter < 1 mm, ujung jarum ditusukan ± 5 kali kemudian dibuat hapusannya (one layered smear) 2. Eksisi Guna mengambil lesi kecil yang secara klinis merupakan lesi jinak (ᴓ < 1 cm) baik lesi superfisial maupun lesi profunda, lunak, atau



9



keras. Pendekatan yang dilakukan bisa insisi berbentuk elips (untuk lesi permukaan) atau modifikasinya (apabila lesi terletak di jaringan lunak) 3. Insisi Digunakan pada lesi berukuran besar atau potensial ganas (nantinya memerlukan eksisi luas) atau untuk menghindari struktur penting di sekitarnya (misalnya arteri atau saraf). Biopsi insisional biasanya dipilih untuk lesi besar dan terletak di dalam tulang baik lesi kistik maupun solid. Digunakan untuk menentukan sifatnya. Hasil ini dapat digunakan untuk merencanakan tindakan rehabilitasi. 4. Aspirasi Suatu pendekatan untuk fluktuan di dalam lesi jaringan lunak baik superfisial atau profunda. Lesi sentral pada tulang diaspirasi dahulu sebelum diambil karena dikhawatirkan akan terjadi perdarahan yang disebabkan oleh adanya hemangioma sentral atau anomali vaskuler. Aspirasi kurang bermanfaat untuk diagnosis lesi solid. B. Perlakuan endodontik 3,4,5 Lesi perifer termasuk juga kista radikuler disingkirkan oleh tubuh segera setelah agen penyebab disingkirkan. Kebanyakan kista radikuler dapat mengalami mengalami resolusi sebagai akibat perawatan saluran akar dan tidak membutuhkan intervensi bedah. Mekanisme potensial untuk degenerasi kista dan perbaikan jaringan dengan



perawatan



endodontik



konvensial



dapat



dicapai



dengan



debridemen sistem saluran akar untuk mengangkat semua iritan. Tahapan pembentukan dan pembersihan sistem saluran akar merupakan suatu tahapan penting dalam mendukung suksesnya perawatan saluran akar. Pembentukan dan pembersihan saluran akar akan memudahkan pengisian saluran akar yang benar-benar padat dalam tida dimensi. Selain tahap pembentukan dan pembersihan saluran akar penggunaan medikamen saluran akar yang dapat dengan kalsium hidroksida juga sangat menunjang suksesnya perawatan kista periapikal.



10



Pada gigi-gigi dengan lesi periapikal, pengangkatan iritan, atau jaringan yang mengalami inflamasi atau nekrotik dari sistem saluran akar akan menstimulasi proses perbaikan dan pengecilan lesi. Perbaikan lesi periapikal terutama ditandai dengan infiltrasi sel-sel inflamasi yang berperan dalam mengangkat iritan endogenous dan eksogenous diikuti dengan proliferasi kolagen oleh sel-sel fibroblas dan pembentukan tulang. Adanya integrasi seluler dan fenomena imunologi akan membersihkan semua debris dan benda-benda asing yang meningkatkan proses perbaikan. Kalsium hidroksida dapat dipakai sebagai medikamen saluran akar karena mempunyai efek antibakterial dan anti jamur karena pH nya tinggi dengan berkontak pada jaringan periapikal akan mempengaruhi aktivitas osteoklas dan memacu perbaikan. Pada kasus di mana terjadinya resorpsi tulang oleh aktivitas enzimatik, kalsium hidroksida menyebabkan suasana alkalin sehingga deposit jaringan keras dapat terjadi. Penempatan kalsium hidroksida berkontak dengan jaringan periapikal akan mempengaruhi langsung jaringan yang mengalami inflamasi. Kemampuan kalsium hidroksida menyebabkan nekrotik dan rusaknya dinding epitelium menyebabkan jaringan ikat dapat mengadakan invaginasi ke dalam lesi sehingga penyembuhan dapat terjadi. Aksi kalsium hidroksida melewati apeks memberi empat keuntungan, yaitu: 1. Anti inflamasi dengan sifat higroskopisnya membentuk jembatan dentin kalsium protein dan menginhibisi fosfolipase 2. Menetralkan



produk-produk



asam



seperti



hidrolase



yang



berpengaruh pada aktivitas osteoklastik 3. Mengaktifkan fosfatase alkali 4. Aksi antibakterial Peletakan kalsium hidroksida sebagai medikamen intrakranial setelah overinstumen ke dalam kista periapeks dan hasil yang dicapai biasanya jauh lebih baik. Kalsium hidroksida berlebih melewati foramen apikal menunjukkan penyembuhan lesi yang tidak berbeda bila kalsium hidroksida tidak melewati apeks.



11



Penyembuhan kista terjadi dalam waktu 6 bulan setelah dilakukan perawatan endodontik non-bedah dengan kalsium hidroksida sebagai medikamen intrakanal. Penyembuhan dapat dicapai dengan kemampuan neutrofil untuk merusak jaringan dengan enzim-enzim proteolitiknya dan kemampuan merusak epithelial lining dari dinding kista. Hal inilah yang diharapkan dalam proses penyembuhan kista radikuler. Instrumentasi pada awal perawatan melewati foramen apikal juga merupakan tindakan untuk mempercepat proses pengecilan kista melalui : 1. Inflamasi akut dengan terjadinya distraksi epitelial 2. Perdarahan subepitelial dengan ulserasi dari epithelial lining C. Perlakuan bedah 3,4,5 1. Enukleasi Gigi yang terpengaruhi diekstraksi atau dipelihara melalui perawatan saluran akar dengan apicocetomy. Lapisan mukoperiosteal di sekitar kista diangkat dan celah terbuka pada tulang untuk memberi akses yang cukup. Kista dengan hati-hati dipisahkan dari dinding tulang. Seluruh kista disingkirkan. Tepi dari lubang tulang dihaluskan, perdarahan dikendalikan, dan lubang diirigasi untuk membuang debris. Lapisan mukoperiosteal dikembalikan dan disambungkan kembali. 2. Marsupialisasi Kista yang utama dibuka. Sama seperti enukleasi tepi lapisan epitel dijahit ke membran mukosa di tepi dari tempat pembukaan. Dengan maksud untuk menghasilkan pembersihan dari rongga sendiri di mana menjadi sebuah invaginasi jaringan oral. Pada awalnya rongga ditutup dengan pita seperti kasa dan setelah bagian tepinya sembuh, penyumbat atau penyambung dari gigi buatan dibuat untuk menutup pembukaan. Rongga biasanya ditutup oleh pertumbuhan kembali dari jaringan di sekelilingnya dan terjadi perbaikan dari garis normal bagian itu. Penggunaan utama adalah untuk mengurangi tekanan udara sementara dari kista yang luar biasa besar di mana fraktur rahang



12



sebagai faktor risiko. Ketika tulang baru yang terbentuk cukup kista dapat dienukleasi.



8 . PROGNOSIS Prognosis tergantung dari gigi yang terkena, derajat kerusakan tulang, dan kemudahn perawatan. Terapi dari kista radikuler sebagai penyakit dari infeksi saluran akar terdiri dari pembasmian mikroba atau pada hakikatnya menurunkan jumlah mikroba dari saluran akar dan mencegah infeksi kembali dari orthograde root filling. Terapi ini memiliki tingkat kesuksesan tinggi, namun terapi endodonti dapat gagal. Kegagalan terbanyak terjadi pada saat prosedural terapi, kebanyakan dari teknik dasar tidak tercapai standar yang memuaskan, sebagai kontrol, dan pehilangan infeksi, bahkan ketika standar tinggi dan prosedur paling hati-hati telah dilaksanakan, kegagalan dapat terjadi. Hal ini dikarenakan daerah saluran akar yang tidak dapat dibersihkan dan



13



obturated peralatan yang ada, material, dan teknik sehingga menyebabkan infeksi menetap. 2,3,4,5



9 . KOMPLIKASI A. Perubahan menjadi karsinoma atau neoplasma Squamous cell carcinoma atau epidermoid carcinoma biasanya tumbuh dari lapisan epitel kista radikuler B. Fraktur patologis pada rahang Apabila kista telah tererosi seluruhnya khususnya saat muncul pada regio posterior yang kasusnya sangat jarang terkena ksita radikuler, bisa mengakibatkan C. Secondary infection Kista bisa menjadi secondary infection dan menimbulkan komplikasi lebih jauh.



10 .Diffential Diagnosis Dental granuloma Tumor odontogenik



14



BAB III LAPORAN KASUS



3.1. Identitas Pasien a. Nama



:



Ny. C.P



b. Umur



:



51 tahun



c. Tanggal Lahir



:



03 Mei 1968



d. Jenis Kelamin



:



Perempuan



e. Suku



:



Merauke



f. Alamat



:



Jl. Kampung Timur Merauke / Jl. Kayu Batu Base-G



g. Pekerjaan



:



Ibu Rumah Tangga



h. Tanggal MRS



:



17 Agustus 2019



Nomor Rekam Medik



:



46 05 92



3.2. Anamnesis (Autoanamnesis) Pasien rujukan dari Rumah Sakit Umum Merauke datang dengan keluhan bengkak pada gusi gigi atas ± 3 bulan yang lalu disertai nyeri tekan. Riwayat trauma (+) ± 30 tahun yang lalu dan mengakibatkan gigi depan terjatuh kebelakang. Oleh dokter umum direposisi ulang dan diberikan obat dan sampai sekarang gigi depan masih bertahan. 1) Keluhan Utama Pembengkakan pada gusi gigi atas 2) Riwayat Penyakit / Pengobatan Dahulu Obat analgesik : As. Mefenamat ? 1x kemudian bengkak menurun → STOP 3) Riwayat Penyakit lain - Riwayat diabetes melitus



: (+)



- Riwayat Penyakit kardiovaskular



: disangkal



4) Riwayat Alergi -



Riwayat alergi makanan



: disangkal



-



Riwayat alergi obat



: disangkal



15



3.3. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda Vital a. Kesadaran



:



Compos Mentis



b. Tekanan Darah :



120/80 mmHg



c. Nadi



:



72 x/menit



d. Respirasi



:



18 x/menit



e. Suhu



:



36,5oC



2) Pemeriksaan Ekstraoral - Muka: dalam batas normal - Pipi : dalam batas normal - Bibir: dalam batas normal - Tampak wajah asimetris (-) - Bengkak (-) - Trismus (-) 3) Pemeriksaan Intra oral: - Lidah: dalam batas normal - Mukosa bukal: dalam batas normal - Mukosa palatinal: dalam batas normal - Gingival: eritema regio gigi 21 - Gigi-geligi : gigi 2 mobil depan/belakang (+/+)



16



3.4.Pemeriksaan Penunjang Foto Panoramik



Gambar. Hasil foto panoramik Radiolusen yang jelas dan berbatas tegas, membulat dengan diameter 2 cm di apikal gigi insicivus media dan lateralis kanan atas.



Foto Thoraks



Cor tidak membesar Sinuses dan Diafragma normal Pulmo : Hili normal Corakan bronchovasculer normal Tidak tampak infiltrat Bone dan soft tissue : Baik Kesimpulan : Cor dan pulmo dalam batas normal



Gambar. Hasil foto thoraks



17



Pemeriksaan Darah



Gambar. Hasil pemeriksaan darah 3.5.RESUME Pasien rujukan dari Rumah Sakit Umum Merauke datang dengan keluhan bengkak pada gusi gigi atas ± 3 bulan yang lalu disertai nyeri tekan. Riwayat trauma (+) ± 30 tahun yang lalu dan mengakibatkan gigi depan terjatuh kebelakang. Oleh dokter umum direposisi ulang dan diberikan obat dan sampai sekarang gigi depan masih bertahan. Pada pemeriksaan fisik didapati Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi 72 x



/menit, Respirasi 18 x/menit, Suhu 36,5oC.



3.6.Diagnosa Kerja Kista radikuler regio gigi 321 + 2 resorbsi berat + DM



18



3.7. Laporan Operasi Hari / tanggal



Selasa, 20 Agustus 2019



Operator



drg. Meiske E. Paoki, Sp.BM



Diagnosis pra bedah



Kista radikuler regio 321 + DM terkontrol + HT



Diagnosis pasca bedah



Kista radikuler beradang regio 321 + DM terkontrol + HT



Indikasi operasi



Eksisi - Biopsi



Rencana operasi



Enukleasi kista radikuler + Odentektomi gigi 21



Jaringan yang dieksisi



Kista tulang alveolar reg 21



Lapoan operasi - SIO diisi - Skin test cetriaxone negatif, inj. Ceftriaxone 2 gr - Pasang duck sterile - Injeksi pehacain:aquades= 1:1 = 1,5cc di labial 321 - Insisi landas tulang ginggiva regio 321 , flek diangkat - Identifikasi lokasi kista diapikal 2 , dibikin window di tulang dengan bor, tulang dibuka - Dilakukan enuklease kista radikuler, pencabutan gigi 21 - Cavitas irigasi flek dikembalikan dan dijahit dengan vicryl 3.0 - Pasang plester tekan dibibir atas - Jumlh perdarahan ±20 cc - Operasi seinstruksi lesai Instruksi post operasi - Infus RL : 1500 cc/24 jam - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam - Inj. Antrain 1gr/8 jam - Pasien sadar baik MSS pukul 15.00, bila tidak mual muntah, makan pukul 16.00 - Monitoring vital sign & tanda perdarahan Obat gula tetap dilanjutkan oleh TS Sp.PD



19



Foto Operasi



20



3.8 Follow up Hari / Tanggal



Perjalanan Penyakit



Instruksi Dokter



Jumat



S: benjolan di gusi atas kanan sering sakit & bengkak. Gigi terbentur 30 thn yang lalu. RPD: DM tak terkontrol O: status general  Kes: CM  KU :Tampak sakit sedang  TD : 130/80 mmHg  N : 69 x/menit  RR : 18 x/menit  Suhu : 36,9 °C  GDS: 285 post terapi poli usul dr.Sp.PD →regulasi cepat di rawat inap A : kista radikuler reg 321 + DM tak terkontrol



 MRS di RPDW  Pro regulasi GD (Raber)  Pro enukleasi kista radikuler bila GDS terkontrol



Kel : lemas (-), pusing (-), mual/muntah (-/-) KU : tampak sakit ringan  Kes: : CM  TD : 140/90 mmHg  N : 79 x / menit  RR : 21 x / menit  Suhu: 36,9 °C Pemeriksaan lab: GDS: 103 mg/dl



Terapi Sp.PD - NaCl 0.9 % 20 tpm - Levemir 0-0-20 Unit - Novorapid 3x15IU - Metformin 3x500mgtab - Amlodipin 1x5 mg



16 Agustus 2019



Sabtu 17 Agustus 2019



Sp.BM - Bila regulasi DM baik rencana operasi hari senin



Dx : kista radikuler reg 321 + DM + HT



Senin 19 Agustus 2019



Kel : lemas (-), pusing (-), mual/muntah (-/-) KU : tampak sakit ringan  Kes: : CM  TD : 120/80 mmHg  N : 75 x / menit



Terapi Sp.PD - NaCl 0.9 % 20 tpm - Levemir 0-0-20 Unit - Novorapid 3x15IU - Metformin 3x500mgtab - Amlodipin 1x5 mg



21



 RR : 18 x / menit  Suhu: 36,8 °C Pemeriksaan lab: GDS: 116 mg/dl Dx : kista radikuler reg 321 + DM + HT Selasa 20 Agustus 2019



Kel : lemas (-), pusing (-), mual/muntah (-/-) KU : tampak sakit ringan  Kes: : CM  TD : 120/80 mmHg  N : 75 x / menit  RR : 18 x / menit  Suhu: 36,8 °C Pemeriksaan lab: GDS: 153 mg/dl Dx : kista radikuler reg 321 + DM + HT



Rabu 21 Agustus 2019



Kel : perdarahan bekas operasi negatif (-), Nyeri (+) berkurang. KU : tampak sakit ringan  Kes: : CM  TD : 130/80 mmHg  N : 76 x / menit  RR : 19 x / menit  Suhu: 36,8 °C Pemeriksaan lab: GDS: 162 mg/dl



Sp.BM Rencana operasi besok selasa, 20 Agustus 2019 . pasien di puasakan makan dan minum sejak pukul 22.00



Terapi Sp.PD - NaCl 0.9 % 20 tpm - Levemir 0-0-20 Unit - Novorapid 3x15IU - Metformin 3x500mgtab - Amlodipin 1x5 mg Sp.BM - Infus RL : 1500 cc/24 jam - Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam - Inj. Antrain 1gr/8 jam - Pasien sadar baik MSS pukul 15.00, bila tidak mual muntah, makan pukul 16.00 - Monitoring vital sign & tanda perdarahan - Obat gula tetap dilanjutkan oleh TS Sp.PD Terapi Sp.PD - NaCl 0.9 % 20 tpm - Levemir 0-0-20 Unit - Novorapid 3x15IU - Metformin 3x500mgtab - Amlodipin 1x5 mg Sp.BM - BPL - Obat oral: Cefadroxil 2x500mg (PO)



22



Dx : Kista radikuler beradang regio 321 + DM terkontrol + HT post Enukleasi kista radikuler + Odentektomi gigi 21 (H-I)



Asam mefenamat 3x500mg (PO) - Kontrol polik hari Jumat tgl 23 Agustus 2019



23



BAB IV PEMBAHASAN



Telah dilaporkan suatu kasus wanita 51 tahun yang kemudian didiagnosa dengan diagnosa kista radikuler reg 321 + DM + HT. Selanjutnya akan dibahas: 4.1



Apakah klinis pasien sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan? Kista radikuler adalah suatu kavitas tertutup atau kantung patologis pada ujung akar gigi (periapikal), berisi massa setengah padat atau cairan yang dilapisi oleh jaringan epitel1. Kista radikular adalah kista yang berhubungan dengan peradangan (inflammatory cysts). Kista tersebut berasal dari sisa-sisa sel epitel Malassez di ligamen periodontal sebagai hasil periodontitis apikalis yang mengikuti kematian pulpa. Kista radikular yang tertinggal di rahang setelah pengangkatan gigi penyebab disebut sebagai kista residual. Kista radikuler ini diklasifikan ke dalam inflammatory odontogenic cyst, yaitu kista yang timbul sebagai akibat dari proses peradangan atau inflamasi pulpa gigi yang tidak dirawat sampai menyebabkan inflamasi hingga pulpa mengalami kematian atau menjadi nekrosis.2,4 Selain karies, penyebab lainnya adalah trauma benturan, pukulan keras, terjatuh, sehingga menyebabkan gigi menjadi nekrosis, atau dapat juga disebabkan karena gigi pernah mendapatkan perawatan restorasi yang tidak tepat.3 Kasus penyakit ini lebih sering diemukan pada gigi permanen dan dapat terjadi pada usia berapa pun, dan lebih sering pada laki-laki antara umur 30 sampai 50 tahun. Berdasarkan perhitungan pasien dengan kista rahang dari semua kelompok usia, kista radikuler merupakan kista odontogenik yang paling umum terjadi pada rahang, dengan persentase kejadian sekitar 52%68% dari semua kista rahang yang ada. Kasus kista ini juga dapat terjadi pada gigi sulung namun dengan presentase kejadian yang sangat kecil, yaitu < 1% dari seluruh kejadian kista radikuler yang ada.2,3 Kista ini dapat terjadi di daerah periapikal dari gigi regio manapun, namun dilaporkan lebih sering terjadi pada gigi anterior maksila, sementara pada mandibula lebih sering terjadi pada regio premolar.2



24



Patogenesis penyakit ini mencakup tiga fase, yaitu fase inisiasi, fase pembentukan kista, dan fase pembesaran. Dimulai dari produk dari pulpa nekrosis yang keluar ke jaringan periapikal, menginduksi terjadinya respon inflamasi. Pertahanan tubuh pertama dari nekrosis pulpa ini adalah pembentukan granuloma sebagai respon inflamasi tersebut. Kemudian sisasisa epitel malassez yang terjerat dalam granuloma distimulasi untuk berproliferasi secara ekstensif. Epitel malassez merupakan bagian dari selubung hertwig akar yang tidak aktif yang berada dekat dengan ligamen periodontal. Massa sel-sel epitel ini berkembang terus menerus membentuk dinding kista sehingga bagian tengah semakin jauh atau terhalang untuk mendapatkan suplai darah dan nutrisi. Hal ini menyebabkan defisiensi nutrisi yang mengakibatkan bagian tersebut mati dan terjadilah akumulasi cairan. Kemudian terjadi pembesaran kista. Berdasarkan studi, terbukti bahwa tekanan osmosis memiliki peranan dalam peningkatan ukuran kista. Adanya jaringan nekrotik, eksudat plasma protein, dan asam hialuronat dalam rongga atau bagian tengah kista mengakibatkan tekanan osmosis cairan kista lebih tinggi dibandingkan cairan jaringan sekitarnya, sehingga akan menarik cairan disekitarnya masuk ke dalam ronga kista dan menyebabkan ukuran kista membesar.2,3,4 Pelebaran tulang korteks tulang membutuhkan proses yang lama dan juga tidak menimbulkan rasa sakit, oleh karena itu lesi ini dapat ditentukan secara tidak terduga dalam radiografi periapikal seperti dalam kasus ini. Ciri khas dari kista radikuler adalah adanya gigi dengan keadaan pulpa yang non vital, dan terkadang disertai sinus yang muncul dari ruang kista. Kista ini dapat terjadi pada bagian periapikal dari setiap gigi, tetapi jarang terlihat pada periode gigi desidui. Beberapa penelitian populasi di Inggris dan Afrika Selatan menunjukkan bahwa kista radikuler biasanya terjadi pada dekade ketiga dan kelima masa hidup, lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan lebih sering terjadi pada bagian anterior rahang atas. Pada kasus ini terjadi pada rahang bawah dan bilateral2,4 Sebagian besar, lesi kista radikuler tidak terdeteksi secara klinis karena lesi kista umumnya kecil, tumbuh lambat, tanpa gejala (asimptomatis), tidak



25



terasa nyeri, dan tidak menimbulkan pembesaran tulang rahang yang bermakna, sehinga keberadaannya tidak disadari oleh pasien dan umumnya lesi lebih sering ditemukan secara tidak sengaja pada survei radiografi dibandingkan secara klinis dalam rongga mulut. Namun apabila lesi kista ini berkembang cukup besar, biasanya akan terlihat secara nyata dalam rongga mulut berupa benjolan pada gingiva dengan permukaan yang licin, warna sama dengan permukaan disekitarnya atau kebiruan, dan apabila dipalpasi benjolan tersebut akan ikut bergerak atau dikenal dengan fenomena pingpong.3 Gambar radiografi dari kista radikuler adalah radiolusen berbentuk bulat atau oval pada area periapikal gigi dengan batas yang jelas berwarna putih opak dan dalam ukuran yang bervariasi. Lesi lainnya, seperti granuloma dan neoplasma juga menampilkan gambaran radiografi periapikal serupa. Oleh karena itu, radiolusen periapikal yang berbatas jelas tidak dapat secara otomatis dianggap sebagai kista. Beberapa studi menyebutkan bahwa granuloma dan kista dapat dibedakan berdasarkan ukuran dalam radiografi, granuloma umumnya berdiameter < 0,5 cm sementara kista umumnya berdiameter > 0,5 cm. Namun studi lain telah menunjukkan bahwa tidak mungkin mengandalkan ukuran radiografi dari radiolusen periapikal untuk menetapkan diagnosis baik antara granuloma atau kista, kecuali diameter lesi lebih besar dari 2 cm, maka dapat dipastikan bahwa itu adalah kista.1,3,6 Pada kasus diagnosis kista radikuler reg 321 + DM + HT ditegakkan berdasarkan anamnesis berupa adanya riwayat trauma dan juga terdapat benjolan pada gusi yang hilang timbul yang terkadang tidak disadari sendiri oleh pasien dan tanpa diketahui penyebabnya, dan pada pemeriksaan fisik didapati bembengkakan pada gingiva dengan permukaan yang licin, warna sama dengan permukaan disekitarnya dan apabila dipalpasi benjolan tersebut akan ikut bergerak.



Pada



pemeriksaan



radiologis



didapatkan



gambaran



Radiolusen yang jelas dan berbatas tegas berwarna putih opak,



26



membulat dengan diameter 2 cm di apikal gigi insicivus media dan lateralis kanan atas. 4.2



Apa diferensial diagnosis / diagnosis banding dari penyakit ini? Terdapat beberapa kondisi yang merupakan diagnosa banding dari kista radikular, antara lain : a. Periapical granuloma Periapical granuloma adalah massa yang mengalami radang kronis pada jaringan ikat imatur yang berkembang pada bagian apeks gigi non vital yang bereaksi terhadap racun yang berasal dari saluran pulpa.5 Tampilan radiografi : Perubahan periapikal awal pada ligamen periodontal menunjukan adanya penebalan ligamen di bagian apeks akar. Proliferasi jaringan granulasi dan resorpsi tulang berlanjut, periapical granuloma terlihat sebagai area radiolusen ukuran variabel yang tampaknya melekat pada apeks akar. Pada beberapa kasus, gambaran radiolusen ini berbatas jelas dengan tulang sekitarnya dan garis radiopak tipis yang menunjukan zona tulang sklerotik biasanya terlihat membentuk outline dari lesi. Hal ini mengindikasikan bahwa lesi periapikal adalah lesi berprogresif lambat.6 Pada kasus lain, tampilan radiografi dari tepi granuloma mengalami difus daerah radiolusen dengan tulang disekitarnya. Perbedaan ini disebabkan karena adanya perbedaan dalam aktivitas selular disekitar tepi lesi.6



Gambaran radiografi periapikal granuloma



27



b. Periapical scar Periapical scar adalah gabungan dari jaringan fibrosa padat yang terletak pada periapex gigi yang sudah tidak berisi jaringan pulpa dan biasanya sudah dilakukan pengisian saluran akar yang ditunjukan oleh adanya granuloma, kista, atau abses yang telah diobati, penghentian formasi jaringan parut yang memadat lebih tinggi dibandingkan dengan kerusakan pada tulang.5 Gambaran radiologi dari penyakit ini adalah radiolusen tidak beraturan berbatas jelas yang menyerupai periapical granuloma dan kista. Hal ini sering lebih kecil dari dua entitas. Gigi dan gambaran radiolusen asimptomatik jika diamati selama periode waktu, gigi tetap konstan dalam ukuran atau mungkin ukurannya sedikit berkurang. Jika setelah perawatan saluran akar radiolusen tidak mengecil, maka gambaran radiolusen dapat diasumsikan sebagai periapical scar.7



Gambaran radiografi periapical scar



c. Surgical defect Surgical bone defect merupakan daerah yang gagal saat pengisian struktur tulang setelah operasi. Hal ini sering terlihat pada bagian periapikal setelah prosedur reseksi akar terutama ketika kedua plate labial / bukal dan lingual / palatal telah dihilangkan atau dihancurkan.5,6 Gambaran radiolusen periapikal yang dihasilkan oleh surgical bone defect berbentuk bulat. berkontur halus dan memiliki perbatasan tepi yang baik. Bayangan radiolusen dapat diproyeksikan langsung di atas



28



apeks atau beberapa milimeter di luar apeks akar yang direseksi dari gigi endodontik. Biasanya, hal ini akan dapat diselesaikan dengan ukuran tertentu dan kemudian tetap konstan. Gigi dan daerah periapikal akan benar-benar tanpa gejala. Sebuah pemeriksaan klinis dengan hati-hati dapat menentukan mucosal scar dari operasi sebelumnya. Jika kerusakan cukup besar, surgical defect bone dapat dideteksi dengan palpasi.7



Gambaran radiografi surgical defect



d. Keratocystic Odontogenic Tumor ( KOT ) KOT merupakan tumor jinak yang tidak menunjukan gejala, namun jika timbul dengan radang maka akan menyebabkan rasa sakit dan bengkak. KOT biasanya lebih sering terjadi pada rahang bawah dibandingkan



dengan



rahang



atas.



KOT



mudah



mengalami



kekambuhan setelah perawatan, dan biasanya juga dapat mendorong gigi dan tulang kortikal di sekitarnya.5,6 Terlihat gambaran radiolusen menyerupai kista dengan dinding yang bersepta, berbentuk bulat, atau melengkung mengikuti bentuk rahang dengan ekspansi kearah mediolateral. Pada beberapa kasus KOT biasanya meresorpsi tulang kortikal, dan gigi disekitarnya.7



29



Gambaran radiografi Keratocystic Odontogenic Tumor



4.3



Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini? Penatalaksanaan kista radikuler dibedakan berdasarkan dari ukuran kista, yaitu: a. Pada kista radikuler yang berukuran kecil perawatan yang bisa dilakukan adalah perawatan saluran akar dengan apicoectomy atau pemotongan 1/3 apikal gigi pada gigi yang mengalami kista. 3,4,5



Apicoectomy b. Kista radikuler yang berukuran sedang dapat dilakukan perawatan enukleasi atau pengangkatan seluruh jaringan kista tanpa adanya rupture pada kista. Thin-bladed kuret digunakan pada perawatan ini untuk cleaving connective tissue layer pada dinding kista dari rongga tulang sehingga kista dapat terangkat dan dikeluarkan dari tulang. 3,4,5



30



Enukleasi



c. Pada kista radikuler yang berukuran besar dapat dilakukan perawatan marsupiliasi. Perawatan marsupiliasi adalah membuat suatu surgical window pada dinding kista, membuang isi kista, dan mempertahankan kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilaris, dan rongga nasal. Jika kerusakan tulang sudah luas dan tipis karena kista, insisi bisa diperluas ke tulang melalui rongga kista. Kemudian osseus window dihilangkan secara hati-hati dengan bur dan rongeurs. Selanjutnya kista dikeluarkan dan dilakukan pemeriksaan visual pada lapisan residual dari kista. Setelah memastikan lapisan residual pada kista maka lakukan irigasi pada kista untuk menghilangkan residual fragmen atau debris.3,4,5



Marsupiliasi



31



Pada pasien ini dilakukan tindakan Enukleasi kista radikuler + Odentektomi gigi 21 . Dari enukleasi diperoleh jaringan dinding kista sebanyak ± 3 cc berwarna merah kecoklatan dengan konsistensi kenyal. Selanjutnya



akan



diperiksakan



apakah



hasil



pemeriksaan



histopatologinya sesuai dengan histopatologi kista radikular atau tidak.



32



BAB V PENUTUP Kista radikuler adalah kista odontogenik yang terjadi pada apeks gigi nonvital yang mengalami peradangan. Terjadinya kista ini diakibatkan oleh infeksi gigi yang berkembang menjadi granuloma yang berisikan sel epitel malassez. Kista radikuler disebut juga kista inflamasi, kista periodontal, atau kista periodontal apical. Kista radikuler merupakan kista yang paling sering dijumpai di rongga mulut, kurang lebih 60%-75% dari seluruh kista odontogenik, dengan frekuensi tersering di rahang atas terutama di regio anterior lebih kurang sekitar 60%, sedangkan pada rahang bawah sering terjadi pada regio posterior, namun kista ini dapat terjadi di region mana saja pada rahang. Biasanya peradangan mengikuti kematian pulpa gigi dan kista yang timbul dengan cara ini tersering ditemukan apeks gigi yang terkena. Sering terjadi pada usia 20-40 tahun. Lebih sering terjadi pada lakilaki. Lokasi yang paling sering terkena adalah maxilla teruatma pada region anterior maxilla. Prognosis tergantung dari gigi yang terkena, derajat kerusakan tulang, dan kemudahn perawatan. Terapi dari kista radikuler sebagai penyakit dari infeksi saluran akar terdiri dari pembasmian mikroba atau pada hakikatnya menurunkan jumlah mikroba dari saluran akar dan mencegah infeksi kembali dari orthograde root filling.



33



DAFTAR PUSTAKA



1. Regezi JA, Scuiba J. Oral Pathology Clinical-Pathologic Correlation. 2nd ed. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1993: 424-7. 2. Ruslijanto Hartono, karsinoma Sel Skuamosa Pada Lidah, Forum Ilmiah II, Fakultas Kedokteran gigi Universitas Trisakti, 1987. 3. Laskin D. Oral and maxillofacial surgery, vol.2. San Francisco: The C.V Mosby Company;1985.p450-454 4. Torabinejad M., Walton RE. Penyakit Jaringan Pulpa dan Jaringan Sekitar Akar di dalam Prinsip dan Praktik Ilmu Endodental. Ed2. Alih bahasa : Sumawinata N., Shidarta W., Nursasongko B. Jakarta: EGC, 1994: 60-2 5. Theresia Indah Budhy Sulisetyawati, Insidens Tumor ganas Rongga Mulut di Surabaya-Jawa Timur selama periode tahun 1987-199, Majalah kedokteran Gigi Universitas Airlangga, vol 34, no 4, Oktober-Desember 1997. 6. Nuryana E, Syafriadi M. Pembentukan kista radikular dalam granuloma dental. Jurnal PDGI edisi khusus kongres PDGI XXIII 2008.p.61-65 7. Shear M. Cysts of the oral and maxillofacial regions, 4th ed. Copenhagen: BlackwellMunksgaard;2007.p.123-142 8. Danudiningrat CP. Kista odontogen dan nonodontogen. Surabaya: Airlangga University Press;2006.p.39-42



34