Lapkas Post Partum Hemorrhage [PDF]

Citation preview

STATUS ORANG SAKIT SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RS. HAJI MEDAN



1. IDENTITAS a. Identitas Pasien - Nama - Jenis Kelamin - Umur - Agama - Suku - Pekerjaan - Pendidikan - Alamat - Nomor RM - Tanggal Masuk - Pukul



b.



Identitas Suami - Nama - Jenis Kelamin - Umur - Agama - Suku - Pekerjaan - Pendidikan - Alamat



: Ny. R : Perempuan : 32 Tahun : Islam : Batak : IRT : SLTA : Jl. Ambai No 17, Medan : 23.41.01 : 13 Juni 2015 : 10.00 WIB



: Tn. S : Laki-Laki : 34 Tahun : Islam : Batak : Wiraswasta : SLTA : Jl. Ambai No 17, Medan



2. ANAMNESA Ny. R, 32th, P3A0, Batak, Islam, SLTA, IRT i/d Tn.S, 33th, Batak, Islam, SLTA, Wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 13 Juli 2015 pukul 10.00 WIB dengan : KU



: Keluar darah dari kemaluan setelah melahirkan



26



Telaah



: Hal ini dialami pasien sejak 1 hari yang lalu. Pasien sebelumnya telah melahirkan di bidan.



RPT



: (-)



RPO



: (-)



BAK



: (-)



BAB



: (-)



a. Riwayat Menstruasi - Menarche : 11 tahun - Siklus : 25- 26 hari - Haid : 6-7 hari - Banyaknya : 3-4 x pembalut/hari - Dismenorhea : (+) b. Riwayat Persalinan : P3 A0 1. Laki-laki, 3200 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat. 2. Perempuan, 3300 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat. 3. Laki-laki, 2700 gram, PSP, Bidan, Klinik, Sehat. c. Riwayat operasi : (-)



3. PEMERIKSAAN FISIK a. Status present - Sens : CM - TD : 100/50 mmHg - HR : 80 x/i - RR : 20 x/i - T : 360C - BB : 57kg - Gizi : Baik



Anemis Ikterik Dyspnoe Sianosis Oedem



: (-/-) : (-/-) : (-) : (-) : (-)



b. Status Generalisata - Kepala : Normal ,Terlihat pucat (+) - Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-) - Leher : Kelenjar thyroid : dalam batas normal - Thorax :  Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)  Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-) 27



-



Abdomen :  Membesar : (-)  Hepar : DBN  Lien : DBN  Nyeri tekan : (-)  Peristaltic usus : (+) - Fundus uteri : 3 jari di bawah pusar - Kelenjar inguinal : DBN - Genitalia eksterna : DBN c. Status Ginekologis 1. Pemeriksaan Inspekulo  Portio : Licin  Erosi : (-)  Darah : (+)  Livide : (-)  Fluor albus : (-)  Massa : (-) 2. Pemeriksaan Dalam (VT) - Uterus :  Posisi : antefleksi  Konsistensi : normal (lunak)  Besarnya : uterus teraba normal  Nyeri tekan : (-)  Mobilitas : mobile - Porsio :  Bentuk: normal  contact bleeding : (-)  pembukaan : (-)  sakit waktu digerakkan : (+) - Cavum douglasi : Tidak menonjol - Parametria : Kanan lemas dan kiri lemas. - Adnexa : kanan tidak teraba massa dan kiri tidak teraba massa. - Vagina : tanda- tanda peradangan (+), lokiarubra (+), darah (+)



4. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG TAS: a. Hasil laboratorium tanggal 13-06-2015 pukul 10.12 wib



28



Hematologi Darahrutin Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit



Nilai 8,8 3,1 3,900 25,8 122.000



NilaiRujukansatuan 12 – 16 g/dl 3,9 - 5,6 10*5/µl 4,000- 11,000 /µl 36-47 % 150,000-450,000 /µl



Index eritrosit MCV MCH MCHC



82,8 28,6 34,6



80 – 96 27 – 31 30 – 34



Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N.Stab N. Seg Limfosit Monosit LED



2 0 0 75 21 2 41



1–3 0–1 2– 6 53–75 20–45 4–8 0-20



fL pg % % % % % % % mm/jam



b. Hasil laboratorium tanggal 14-06-2015 pukul 12.05 wib Hematologi Darahrutin



Nilai



29



NilaiRujukansatuan



Hemoglobin Hitung eritrosit Hitung leukosit Hematokrit Hitung trombosit



9,8 3,2 14,700 27,1 100.000



12 – 16 3,9 - 5,6 4,000- 11,000 36-47 150,000-450,000



Index eritrosit MCV MCH MCHC



85,3 30,8 36,1



80 – 96 27 – 31 30 – 34



Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N.Stab N. Seg Limfosit Monosit LED



1 0 0 75 5 19 16



1–3 0–1 2– 6 53–75 20–45 4–8 0-20



g/dl 10*5/µl /µl % /µl



fL pg % % % % % % % mm/jam



5. Diagnosa Post Partum Hemorraghe 6. FOLLOW UP a. Follow up tanggal 13 Juni 2015 - KU : Perdarahan post partum (+), tampak pucat (+) - Telaah : Pasien datang dengan keluhan perdarahan post partum di bidan + pukul 07.50 WIB. Pasien melahirkan anak ke 3, pasien -



-



tampak pucat. Status present :  TD : 100/50mmHg  HR : 98x/i  RR : 20x/i  T : 35,6ºC A : Post Partum Hemorraghe a/i post PSP + NH1 Th/ :  IVFD NaCl cor 1 flash  Inj. Vit. K 1 amp  Inj. Ranitidin 1 amp



30



b. Follow Up tanggal 14 Juni 2015 pukul 06.00 WIB - Status Present  Sensorium : Compos Mentis Anemis  TD : 100/50 mmHg Ikterik : (-)  HR : 80x/menit Dyspnoe : (-)  RR : 20x/menit Sianosis : (-)  T : 36ºC Oedem : (-) - Status Lokalisata  Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)  P/V : (-)  TFU : 3 Jari di bawah umbilicus  Kontraksi : (+) kuat  BAB : (-)  BAK : via kateter - A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH2 - Th/ :  IVFD RL : 20gtt/menit  Cefadroxil : 2x500mg  Asam mefenamat : 3x500mg  Grahabion : 1x1  Methergin tab : 3x1



c. Follow up tanggal 15 Juni 2015 - Status Present :  Sensorium : Compos Mentis  TD : 110/80 mmHg  HR : 84x/menit  RR : 20x/menit  T : 36,5ºC - Status Lokalisata  Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)  P/V : (-), liochia rubra (+) 31



Anemis Ikterik Dyspnoe Sianosis Oedem



: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)



: (-)



   



TFU : 3 Jari di bawah umbilicus Kontraksi : (+) kuat BAB : (-) , Flatus (+) BAK : (-) - A : Post Partum Hemorraghe a/i Post PSP + NH3 - Th/ :  Cefadroxil : 2x500mg  Asam mefenamat : 3x500mg  Grahabion : 1x1  Methergin : tab 3x1



32