Lapkas Varicella (Cacar Air) [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS VARISELA



Pembimbing: dr. Ratu Wulandari



Disusun oleh : dr. Jessica Stephanie Soedarso FK Universitas Pelita Harapan



PROGRAM DOKTER INTERNSIP UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH-TANGERANG SELATAN PERIODE 6 Februari 2017- 3 Juni 2017



DAFTAR ISI DAFTAR ISI



BAB I. LAPORAN KASUS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Identitas Pasien ………………………………………………………………………..3 Anamnesis ………………………………………………………………………….....3 Pemeriksaan Fisik …………………………………………………………………….4 Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………………………….6 Resume ……………………………………………………………………………......6 Diagnosa Kerja ………………………………………………………………………..7 Diagnosa Banding …………………………………………………………………….7 Terapi …………………………………………………………………………………7 Prognosis ……………………………………………………………………………...7



BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi ………………………………………………………………………………..8 2. Klasifikasi ……………………………………………………………………………..8 3. Etiologi ………………………………………………………………………………..9 4. Patofisiologi …………………………………………………………………………12 5. Gejala dan Tanda …………………………………………………………………….13 6. Diagnosis …………………………………………………………………………….14 7. Diagnosis Banding …………………………………………………………………..15 8. Penatalaksanaan ……………………………………………………………………..16 9. Komplikasi …………………………………………………………………………..20 10. Prognosis …………………………………………………………………………….20



BAB I LAPORAN KASUS 1. IDENTITAS PASIEN Nama : An. M Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 9 tahun Alamat : Kp. Sawah Pekerjaan : pelajar Agama : Islam 2. ANAMNESIS  KELUHAN UTAMA Demam selama 3 hari dan ada bintik-bintik merah berisi cairan dan terasa gatal. 2







RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mulai demam mulai 3 hari yang lalu, demam muncul saat setelah makan malam bersama, diukur suhu nya 380C, lalu dikompres. Keesokan harinya panasnya tetap tidak turun. Panasnya semakin lama suhunya semakin naik. Pada saat sore harinya suhu sudah mulai turun lalu munculnya bintik-bintik merah yang berukuran kecil pada bagian punggung dan dada pasien. Bintikbintik merah tersebut awalnya tidak timbul. Malam harinya pasien mengeluh gatal. Pada hari ini (hari ketiga), bintik-bintik merah tersebut berubah, beberapa bintik-bintik merahnya menjadi timbul dan berisi cairan, bertambah banyak dan gatal, ditemukan juga di bagian yang lain, yaitu pada tangan dan kaki. Ditemukan juga oleh ibunya ada bekas garuk dan bekas yang sudah pecah dan mengering. Ibunya diberitahu oleh tetangganya bahwa anak tetangganya juga mengalami hal yang sama 4 hari yang lalu, karena itu tidak masuk sekolah. Dan tetangganya mengaku bahwa anaknya terkena cacar air. Lalu pasien dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan tersebut. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun selama tiga hari ini. Pasien tidak mengalami mual, muntah, BAK normal, BAB normal, nafsu makan baik.







RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien juga tidak ada riwayat asma, kejang demam maupun penyakit yang lain.







RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengaku di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama. Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit turunan dari keluarga.







RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Status ekonomi pasien adalah cukup. Pasien tinggal bersama dengan orangtua dan kakaknya.







RIWAYAT KEBIASAAN & ALERGI Pasien tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. Pasien tidak ada alergi obat maupun makanan.



3. PEMERIKSAAN FISIK  Keadaan umum  Kesadaran  Tanda vital



: tampak sakit ringan : compos mentis 3



o o o o 



Nadi Laju nafas Suhu Berat badan



: 94 x/menit : 18 x/menit : 36.5oC : 26 kg



Status Generalis Kepala dan Leher Normosefali, rambut tidak mudah Kepala



dicabut. Pada wajah juga terdapat beberapa bintik merah di daerah pipi. Sklera tidak ikterik, konjungtiva



Mata



Leher



anemis -/-, refleks cahaya langsung +/ +, tidak langsung +/+ Leher muncul beberapa bintik merah. Pembesaran KGB (-)



THT Telinga tidak ada lesi maupun nyeri Telinga



Hidung Tenggorokan



tekan, bagian belakang telinga muncul bintik-bintik merah. Mukosa hidung dalam batas normal, sekret (-), darah (-) Tonsil T1/T1, mukosa faring tidak hiperemis Pada inspeksi warna kulit sawo matang, tidak ada deformitas, tidak ada hiperpigmentasi, pergerakan rongga



Thorax



dada saat bernafas dalam batas normal, hanya saja terlihat adanya macula, papul, vesikel-vesikel pada permukaan dada dan punggung pasien. - Palpasi: gerakan napas simetris



Paru



Jantung



-



kanan dan kiri Perkusi: sonor pada kedua lapang



-



paru Auskultasi: suara nafas vesikuler



-



+/+, ronchi -/-, wheezing -/Inspeksi: tidak tampak iktus



-



kordis Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) 4



-



Inspeksi: terlihat adanya macula, papul, dan vesikel-vesikel pada



Abdomen



-



permukaan abdomen. Palpasi: supel, hepar dan lien



-



tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi: timpani pada seluruh



lapang abdomen - Auskultasi: bising usus (+) Akral hangat, edema (-), sianosis (-), capillary refill time < 2 detik. Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat vesikel-vesikel dan terasa gatal, tetapi tidak ada nyeri tekan di Ekstrimitas



sekitar vesikel-vesikel tersebut. Dan terdapat bekas garukan di sekitar vesikel-vesikel tersebut. Dan ada pada ekstremitas bawah bekas vesikel yang pecah dan mongering (krusta).







Status Dermatologis : Pada kulit terdapat lesi multiformis berupa macula, papul, vesikel hingga krusta yang menyebar secara generalisata.



4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan. 5. RESUME Seorang pasien anak-anak laki-laki, berusia 9 tahun datang dengan keluhan utama demam selama 3 hari terakhir dan disertai muncul bintik-bintik merah pada tubuh pasien dan terasa gatal. Demam dimulai sejak 3 hari yang lalu setelah makan malam, 380C, sudah di kompres. Demamnya memuncak pada hari kedua dan sore harinya mulai turun suhunya. Lalu di ikuti dengan munculnya bintik-bintik merah pada tubuh pasien, yang awalnya muncul pada bagian punggung dan dada pasien, dan sekarang menjalar ke bagian tubuh pasien yang lain dan terasa gatal. Bintik-bintik merah tersebut awalnya tidak timbul dan tidak berisi cairan, baru mulai tadi pagi ibunya mengetahui bahwa bintik-bintik tersebut berubah menjadi menonjol dan berisi cairan dan terasa sangat gatal dan pada bagian tungkai dan kaki sudah terdapat bekas yang



5



sudah pecah dan mengering. Pasien juga mempunyai keluhan tentang pilek yang sudah berlangsung selama seminggu ini. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun. 6. DIAGNOSA KERJA Varisela zoster (chicken pox) 7. DIAGNOSA BANDING Variola 8. TERAPI  FARMAKOLOGI Paracetamol 500 mg Acyclovir 400mg CTM tab Bedak Salisil Acyclovir ointment 



3 x ½ tab 5 x 1 tab 2 x ½ tab ue 2 x sehari setelah mandi (badan) ue 2 x sehari setelah mandi (wajah)



NON-FARMAKOLOGI Edukasi : Pasien boleh mandi seperti biasa. Pasien harus mengkonsumsi obat yang diberikan secara rutin sesuai dengan anjuran dokter. Bintik-bintik merah yang berisi cairan dan belum pecah tidak boleh dengan sengaja di pecahkan. Jangan menggaruk jika merasa gatal, boleh diberi bedak atau di tepuk-tepuk saja. Hal ini dilakukan untuk menghindari bekas luka pada saat penyakit sudah sembuh. Penyakit ini menular, sehingga diperbolehkan untuk ijin tidak masuk sekolah.



9. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam



: bonam : bonam : bonam



6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



1.



DEFINISI Varicella (Cacar Air) adalah penyakit infeksi yang umum yang biasanya terjadi pada anakanak dan merupakan akibat dari infeksi primer Virus Varicella Zoster. Varicella pada anak mempunyai tanda yang khas berupa masa prodromal yang pendek bahkan tidak ada dan dengan adanya bercak gatal disertai dengan papul, vesikel, pustula, dan pada akhirnya, crusta, walaupun banyak juga lesi kulit yang tidak berkembang sampai vesikel. June M. Thomson mendefinisikan varisela sebagai penyakit yang disebabkan oleh virus varisela-zoster (V-Z virus) yang sangat menular bersifat akut yang umumnya menganai anak, yang ditandai oleh demam yang mendadak, malese, dan erupsi kulit berupa makulo papular untuk beberapa jam yang kemudian berubah menjadi vesikel selama 3-4 hari dan dapat meninggalkan keropeng (Thomson, 1986, p. 1483). Sedangkan menurut Adhi Djuanda varisela yang mempunyai sinonim cacar air atau chickenpox adalah infeksi akut primer oleh virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa yang secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorfi terutama dibagian sentral tubuh.



2.



EPIDEMIOLOGI Di amerika serikat dan daerah beriklim sedang lain, 90-95% indidu dapat VVZ pada masa anak epidemi varisella tahunan terjadi pada musim dingin dan musim semi. Strain VVZ tipe – liar yang menyebabkan epidemi varisela tahunan tidak menunjukkan perubahan dalam virulensi sebagaimana dinilai dengan keparahan klinis infeksi VVZ primer dalam tahun 7



ketahun. Angka penularan rumah tangga adalah 80-90%; lebih banyak kontak secara kebetulan , seperti pemajanan ruang kelas sekolah,disertai dengan angka serangan 30% atau kurang. Varisela adalah menular dari 24-48 jam sebelum ruam muncul dan sementara vesikel belum berkrusta,yang biasanya 3-7 hari. Anak yang rentan mendapatkan varisela sudah kontak langsung,dekat dengan orang dewasa yang menderita herpes zoster;rute penilaran ini mempertahankan sirkulasi virus dalam populasi. Karena alasanyang tidak jelas,varisela jauh kurang lazim di daerah tropik sehingga angka kerentanan pada orang dewasa setinggi 20-30 %. Herpes zoster tidak menunjukkan variasi musim dalam insiden karena herpes ini disebabkan oleh reaktivasi virus laten secara endogen. Walaupun laporan laporan anekdot,penelitian epidemiologis memperagakan bahwa majanan terhadap varisela tidak menyebabkan herpes zoster. Herpes zoster sangat jarang pada anak umur kurang dari 10 tahun kecuali pada mereka yang diberi terapi imonosupresi untuk keganasan atau penyakit lain,mereka yang menderita infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV), dan mereka yang telah terinfeksi dalam rahim atau selama umur tahun pertama. Resiko infeksi primer atau berulang berat atay mengancam jiwa terkait terutama pada faktor hospes bukannya variasi dalam padogenisitas strai VVZ. 3.



ETIOLOGI VVZ adalah herpes virus manusia, ia diklasifikasi sebagai herpes virus alfa karena kesamaannya prototipe kelompok ini, yang adalah virus herpes simpleks (HSV). VVZ adalah virus DNA helai ganda, terselubung; genom virus mengkode lebih dari pada 70 protein, termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus, yang membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh asiklofir dan dihubungkan dengan agen anti virus.



4.



TANDA DAN GEJALA Diawali dengan gejala melemahnya kondisi tubuh. 



Sebelum munculnya erupsi pada kulit, penderita biasanya mengeluhkan adanya rasa tidak







enak badan, lesu, tidak nafsu makan dan sakit kepala. Satu atau dua harikemudian, muncul erupsi kulit yang khas. Terakhir menjadi benjolanbenjolan kecil berisi cairan.



Munculnya erupsi pada kulit diawali dengan bintik-bintik berwarna kemerahan (makula), yang kemudian berubah menjadi papula (penonjolan kecil pada kulit), papula kemudian berubah menjadi vesikel (gelembung kecil berisi cairan jernih) dan akhirnya cairan dalam 8



gelembung tersebut menjadi keruh (pustula). Bila tidak terjadi infeksi, biasanya pustel akan mengering tanpa meninggalkan abses. Walaupun masa inkubasi variasela berkisar dari 10-21 hari, penyakit biasanya mulai dari 1416 hari sesudah pemajanan. Hampir semua yamg terpajan, anak rentan menderita ruam, tetapi ruam ini mungkin terbatas kurang dari 10 lesi. Gejala – gejala prodormal lazim ada, terutama pada anak yang lebih tua; demam, malaise anoreksia, nyeri kepala, dan kadang-kadang nyeri abdomen ringan terjadi 24-48 jam sebelum ruam muncul. Kenaikan suhu biasanya sedang,berkisar dari 100-102 oF tetapi mungkin setingginya 106oF; demam dan gejala sistemik lain menetap selama 2-4 hari pertama sesudah mulai ruam. Lesi varisela tanpak mula-mula pada kulit kepala, muka atau batang tubuh. Eksantem awal terdiri atas makula aritematosa yang sangat gatal yang berkembang membentuk vesikel berisi cairan jernih. Pengaburan dan pembetukan pusat lesi mulai dari 24-48 jam. Sementara lesi awal berkrusta, kumpulan baru terbentuk pada batang tubuh dan kemudian tungkai; adanya lesi simultan pad berbagai stadium evolusi khas varisela. Lesi ulseratif yang melibatkan oropharing dan vagina adalah biasa; beberapa anak mempunyai lesi vesikuler pada kelopak mata dan konjungtiva, tetapi penyakit okuler serius jarang. Jumlah lesi varisela rata-rata adalah sekitar 300, tetapi anak sehat dapat kurang dari 10 sampai lebih dari 1.500 lesi. Pada kasus rumah tangga sekunder dan kasus yang melibatkan anak yang lebih tua, lebih banyak hari untuk pembentukan lesi barudan kemungkinan lebih banyak lesi. Eksantem ini lebih luas pada anak dengan gangguan kulit, seperti eksem atau baru terbakar sinar matahari. Tempat hipopigmentasi lesi menetapkan selama beberapa hari sampai beberapa minggu pada beberapa anak, tetapi parut tidak lazim. Diagnosis banding varisela meliputi ruam vasikuler yang disebabkan oleh agen infeksi lain, seperti enterovirus atau staphylococus aureus, reaksi obat, dermatitis kontak dan gigitan serangga. 5.



PATOFISIOLOGI Varisella mulai dengan pemasukan virus ke mukosa yang dipindahkan dalam sekresi saluran pernapasan atau dengan kontk langsung lesi kulit varisella atau herpes zoster. Pemasukan disertai dengan masa inkubasi 10-21 hari, pada saat tersebut penyebaran virus subklinis terjadi. Akibat lesei kulit tersebar bila infeksi masuk fase viremi; sel mononuklear darah perifer membawa virus infeksius, menghasilkan kelompok vesikel baru selama 3-7 hari. VVZ juga diangkut kembali ketempat mukosa saluran pernafasan selama akhir masa inkubasi, memungkinkan penyebaran pada kontak rentan sebelum muncul ruam. Penularan viris 9



infeksius oleh droplet pernafasan membedakan VVZdari virus herpes manusia yang lain. Penyebaran viseral virus menyertai kegagalan respon hospes untuk menghentikan viremia, yang menyebabkan infeksi paru, hati, otak dan organ lain. VVZ menjadi laten disel akar ganglia dorsal pada semua individu yang mengalami infeksi primer. Reaktifasinya menyebabkan ruam vesikuler terlokalisasi yang biasanya melibatkan dermatom dari satu syaraf sensorik; perubahan nekrotik ditimbulkan pada ganglia terkait, kadang-kadang meluas kedalam kornu posterior. Histopatologi varisella dan lesi herpes zoster adalah identik; VVZ infeksius ada pada lesi herpes zoster, sebagaimana ia berada dalam lesi varisella, tetapi tidak dilepaskan kedalam sekresi pernapasan. Varisella mendatangkan imunitas humoral dan sululer yang sangat protektif terhadap infeksi ulang bergejala. Supresi imunitas seluler pada VVZ berkolerasi dengan menambah resiko reaktifasi VVZ sebagai herpes zoster. 6.



KOMPLIKASI Komplikasi varisela pada anak biasanya jarang dan lebih sering pada orang dewasa. a. Infeksi sekunder  Infeksi sekunder disebabkan oleh Stafilokok atau Streptokok dan menyebabkan selulitis, furunkel. Infeksi sekunder pada kulit kebanyakan pada kelompok umur di bawah 5 tahun. Dijumpai pada 5-10% anak. Adanya infeksi sekunder bila manifestasi sistemik tidak menghilang dalam 3-4 hari atau bahkan memburuk. b. Otak  Komplikasi ini lebih sering karena adanya gangguan imunitas. “Acute postinfectious cerebellar ataxia” merupakan komplikasi pada otak yang paling ditemukan (1:4000 kasus varisela). Ataxia



timbul tiba-tiba biasanya



pada 2-3 minggu setelah varisela dan menetap selama 2 bulan. Klinis mulai dari yang ringan sampai berat, sedang sensorium tetap normal walaupun ataxia berat. Prognosis keadaan ini baik, walaupun beberapa anak dapat 



mengalami inkoordinasi atau dysarthria. “Ensefalitis” dijumpai 1 dari 1000 kasus varisela dan memberikan gejala ataksia serebelar dan biasanya timbul antara hari ke-3 sampai hari ke-8 setelah timbulnya



rash. Biasanya bersifat fatal. c. Pneumonia  Komplikasi ini lebih sering dijumpai pada penderita keganasan, neonatus, imunodefisiensi, dan orang dewasa. Pernah dilaporkan seorang bayi 13 hari dengan komplikasi pneumonitis dan meninggal pada umur 30 hari.



10







Gambaran klinis pneumonitis adalah panas yang tetap tinggi, bantuk, sesak napas, takipnu dan kadang-kadang sianosis serta hematom. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran nodular yang radio-opak pada kedua paru.



d. Sindrom Reye  Komplikasi ini lebih jarang dijumpai. Dengan gejala sebagai berikut, yaitu nausea dan vomitus, hepatomegali dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan SPGT dan SGOT serta ammonia. e. Hepatitis  Dapat terjadi tetapi jarang. 7.



PENATALAKSANAAN Karena umumnya bersifat ringan, kebanyakan penderita tidak memerlukan terapi khusus selain istirahat dan pemberian asupan cairan yang cukup. Yang justru sering menjadi masalah adalah rasa gatal yang menyertai erupsi. Bila tidak ditahan-tahan, jari kita tentu ingin segera menggaruknya. Masalahnya, bila sampai tergaruk hebat, dapat timbul jaringan parut pada bekas gelembung yang pecah.Tentu tidak menarik untuk dilihat.



1. 2. 3. 4.



Isolasi untuk mencegah penularan Diet bergizi tinggi (Tinggi Kalori dan Protein) Bila demam tinggi, kompres dengan air hangat Upayakan agar tidak terjadi infeksi pada kulit, misalnya pemberian antiseptik pada air



mandi 5. Upayakan agar vesikel tidak pecah a. Jangan menggaruk vesikel b. Kuku jangan dibiarkan panjang c. Bila hendak mengeringkan badan, cukup tepal-tepalkan handuk pada kulit, jangan di gosok. 8.



PENCEGAHAN Penularan VVZ sukar untuk dicegah karena infeksi menular selama 24-48 jam sebelum ruam muncul. Praktek-praktek pengendalian infeksi,termasuk perawatan penderita terinfeksi dalam kamar isolasi dengan sistem udara tersaring, sangat penting dirumah sakit yang mengobati anak tergannggu imun. Pekerja kesehatan yang rentan yang telah mengallami pemajanan yang dekat dengan varisela harus tidak merawat penderita resiko tinggi selama masa inkubasi. 11



Profilaksis globulin imun varisela zuster(GIVZ) dianjurkan untuk anak tergannggu imun,wanita hamil ,dan bayi baru lahir yang terpajan terhadap varisela ibu. GIVZ didistribusiakn oleh pelayanan darah palang merah Amerika:dosisnya 1 botol(vial) per 10 kg secara intra muscular diberikan dalam 96 jam atau ,jika mungkin dalam 48 jam sesudah pemajanan. Orang dewasa harus diuji untuk anti bodi IJJ VVZ sebelum pemberian GIVZ karena banyak orng dewasa tanpa riwayat klinis varisela adalah imun. Karena profilaksis GIVZ tidak melenyapkan kemungkinan penyakit progesif, penderita harus dipantau dan diobati dengan asiklovir jika diperlukan. Penderita teganggu imun yang telah mendapat globulin imun intravena dosis tinggi (100-400 mg/kg) untuk indikasi-indikasi lain dalam 2-3 minggu sebelum pemajanan dapt di harapkan mempunyai anti bodi serum terhadap VVZ. Kontak dekat antara penderita resiko tinggi rentan dan penderita dengan herpes zoster juga merupakan indikasi untuk profilaksis GIVZ. Profilaksis anti bodi pasif tidak mengurangi resiko herpes zoster bila diberikan sesudah mulai gejala. Asiklovir tidak boleh diberikan sebagai profilaksis terhadap varisela. Provilaksis asiklovil untuk herpes zoster tidak penting karena pemberian asiklofil yang tepat untuk pengobatan infeksi VVZ berulang sangat efektif mengurangi morbiditas dan mortalitas pada penderita gangguan imun. Pemberian dosis rendah lama asiklovil harus dihindari untuk meminimalkan munculnya VVZ resisten obat. Vaksi varisela hidup yang dilemahkan ,yang dubuat dari strai Oka, merupakan herpes virus manusia pertama. Vaksi varisela hidup yang dilemahkan(strai Oka – Merck) telah diberikan lebih dari 8500 anak dam orang dewasa sehat pada trial klinis di AS. Kecepatan serokonveksi akibat vaksin lebih dari 95% dengan proteksi sepurna terhadap penyakit pada 85-95% pemajanan. Menetapnya imonitas humoral dan seluler telahb didokumentasi pada 94-100% penerima vaksin yang dipantau selama 1-6 tahun. Vaksi varisela OKA-Merck dapat diberikan pada anak dengan lukimia akut, yang dalam remisi,dengan oerhatian yang tekiti terhadap setatus penyakit yang mendasarinya dan regimen terapi imuno supresif. Reaktivasi VVZ telah diuraikan pada beberapa penerima vaksin sehat,tetapi insiden herpes zoster akibat virus vaksin pad anak dengan leukimia sangat lebih rendah daripad reaktivasi VVZ secara alamiah. Izin untuk vaksin Oka –Merck telah disetujui pada tahun 1995 di AS:vaksi varisela hidup



12



yang dilemahkan telah disetujui untuk penggunaan klinik di Jepang,Korea dan beberapa Negara di Eropa. DAFTAR PUSTAKA 1. Adhi Djuanda (1993). Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi Kedua, FK Universitas Indonesia, Jakarta, 1993. 2. Doengoes, Marilynn. E,.(1999). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta. 3. Tarwoto dan Wartonah. (2000). Kebutuhan Dsar Mnusia dan Proses Keperawatan. Salemba Medika : Jakarata



13