![Laporan 100 Persen [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-100-persen-h64e0ea121a2db.jpg)
10 0 435 KB
CONTOH PELAPORAN 100%
LOGO SMK
LAPORAN 100% Bantuan..........(Diisi sesuai dengan bantuan yang diterima berdasarkan SK penetapan penerima bantuan)
Foto Tampak Depan SMK Foto Tampak Depan SMK
SMK ……………….. Jalan……………………………………….. Provinsi ……………….. TAHUN 2018
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
1
LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAN BANTUAN …………………………………………………………….* (LAPORAN AKHIR) Informasi Umum Nama Sekolah Alamat Kabupaten/Kota Provinsi No Telepon/HP Ka SMK Email Jenis Bantuan Nilai Bantuan Nomor Surat Perjanjian Tanggal Surat Perjanjian
: : : : : : : : : :
Rp. .......................,00
Informasi Pelaksanaan Bantuan Tanggal Dana Diterima : Di Rekening Tahap I Tanggal Dana Diterima : Di Rekening Tahap II Waktu Pelaksanaan : Pembangunan ................................s.d............................. Makanisme Pengadaan : Swakelola/Penyedia Jasa (Pihak ketiga)* Penyelesaian Pekerjaan : Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100% (100%) (Penyelesaian Pekerjaan) Nomor: Tanggal: Serah Terima Aset
:
Berita Acara Serah Terima Aset Nomor:
Tanggal: .............................., tgl/bln/thn Ketua Tim Pendiri/ Kepala SMK .........
(Nama) NIP.............. * pilih salah satu
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
2
Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah) SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN BANTUAN ......................................................... TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: .........................................
Jabatan
: Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK............
Alamat
: .........................................
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……/D5.4/KU/2018, tanggal
……….., tentang ………. , dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan............................... dengan 1. Jumlah total dana yang telah diterima
Rp……………..
2. Jumlah total dana yang dipergunakan
Rp……………...
3. Jumlah total sisa dana
Rp………………
Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi,faktur/nota,bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuanyang disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum. Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya. .................., ...................2018 Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK............... Meterai Rp.6000,-
Nama................................ NIP. ..................................
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
3
Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah) BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI 100% PENYELESAIAN PEKERJAAN BANTUAN ………………………………………….. SMK.......................................... KABUPATEN/KOTA…………….. PROVINSI …………… NOMOR: ……………………..… Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu delapan belas yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Jabatan
: …………………………. : Ketua
Tim
Teknis
Pembimbing
Perencanaan
Dan
Pengawasan. Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK …...... Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan SMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama Jabatan
: …………………………. : Ketua Tim Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK……… Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim Pembangunan SMK ............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK
KESATUdan
PIHAK
KEDUA
secara
bersama-sama
telah
melakukan pekerjaan pembangunan/rehabilitasi* SMK…… yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
4
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan/rehabilitasi* tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan pembangunan/rehabilitasi* SMK ……………… yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat PSMK telah mencapai kemajuan 100% (seratus persen). Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan/ Rehabilitasi* SMK ………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
---------------------------------------
-------------------------------------
Mengetahui/Menyetujui: Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah SMK
--------------------------------------*)coret yang tidak perlu
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
5
Lampiran Berita AcaraKemajuan Pekerjaan 100 % Bantuan........................................ Nomor :................................... Tanggal ................................. LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ....................................... Hari Kerja MINGGU KE:.........................
(Dari Tgl............s.d. Tgl..........)
No
Jenis Pekerjaan
Sat.
Vol.
Nilai Bobot %
1
2
3
4
5
I.
Tahap Penyelesaian % 6
Prestasi Thdp Keseluruhan Pek. % 7
PEK. PERSIAPAN/PONDASI 1 Pek.Pembersihan lahan 2 Pek. Galian Pondasi 3 Pek. Pemasangan Bouplank 4 Pek. Pemasangan Batu Kali 5 Dst............................. Sub Jumlah Pekerjaan I.
II.
PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata 2 Pek. Plesteran 3 Pek. Plesteran kedap air 4 Pek. Acian dinding 5 Pek. Pemas. Batu Bata 6. Dst……………………… Sub Jumlah Pekerjaan II. III. PEKERJAAN LANTAI 1 Pek. Urugan Pasir.. 2 Pek. Adukan 3 Pek. Pemasangan Keramik 40x40 4 Dst................................. IV.
PEKERJAAN ATAP
1 Pek.Penutup Atap 2 Pek. Kuda-kuda 3 Pek. Pemas. Gording 4 Pek. Pemas. Kaso-kaso 5 Dst.................................... Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
6
No
Jenis Pekerjaan ... Sub
Jumlah
Sat.
Vol.
Nilai Bobot %
Tahap Penyelesaian %
Prestasi Thdp Keseluruhan Pek. %
Pekerjaan
IV. V.
PEKERJAAN PLAFON
1 Pek. Rangka uk. 6/10 2 Pek. Rangka Uk. 5/7 3 Pek. Plapond……………. 4 Dst................................... Sub Jumlah Pekerjaan V. VI.
PEKERJAAN KUSEN
1 Pek. Kusen Pintu 2 Pek. Kusen jendela 3 Dst................... Sub
Jumlah
Pekerjaan
VI. VI
DAN SETERUSNYA..........
1. Pek. .......................... Total. Ketua Tim Pembimbing Perencanaan
Ketua Tim Pembangunan
dan Pengawasan
------------------------------Nama dan tanda tangan
-------------------------Nama dan tanda tangan
Mengetahui Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK…………………………
------------------------------Nama, tanda tangan dan cap
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
7
Lampiran 7 JADUAL PELAKSANAAN PRASARANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI*………………… Bulan:..... No.
Jenis Pekerjaan 1
1
Bulan:.....
2
Pekerjaan Persiapan Pek. Pas. Dinding
3
Pek. Pas. Lantai
4
Pek. Pas. Plafon
5
Pek. Pas. Atap
6
Pek. Pas. Kusen
7 8
Pek. Pintu Jendela Pek. Beton
9
Pek. KM/WC
10
Pek. Finishing
2
3
4
5
6
7
Bulan:..... Minggu ke : 8 9 10
Bulan:.....dst........ 11
12
13
14
15
16
&
Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan
Ketua Tim Pendiri/ Kepala SMK
..................................... Nama, tanda tangan
..................................... Nama, tanda tangan dan cap
* ) coret yang tidak perl
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
1
Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah) BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BANTUAN ………………………………… SMK..................... TAHUN ANGGARAN 2018 NOMOR: …………………… Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama
: ……………………………….
NIP
: ……………………………….
Jabatan
: Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Negeri ……………………..
Alamat
: ..................................... .....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama
: ……………………………….
NIP
: ……………………………….
Jabatan
: Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………………
Alamat
: ..................................... .....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan: a. Surat Perjanjian KerjasamaPemberian Bantuan ……………………..Nomor: ……/D5.4/KU/2018
tanggal...................
antaraPejabat
Pembuat
Komitmen Seksi Kelembagaan/Sarana Prasarana*) Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana Direktorat Pembinaan SMK dengan Kepala SMK …………………… b. Berita Acara PemeriksaanKemajuan Pekerjaan 100% bantuan ……..... Nomor :........... tanggal...................
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
1
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan
Bantuan
Pengembangan SMK Rujukan Nomor .........., tanggal.....................(bila ada)
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset bantuan ……………….dengan uraian sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan ……………….seperti dalam lampiran berita acara ini. 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUAakanmencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Provinsi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan ………………….SMK ………………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
(……..………………)
(……………………….)
NIP. …………………….
NIP. …………………
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Keuangan
2
UNTUK SMK NEGERI Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset Nomor : ……………………………. Tanggal : ……………………………. SMK Negeri : ………………………........ Kabupaten/Kota : …………………............... Provinsi : .....................................
No 1
Nama/Jenis Ruang/Perabot
Jumlah Ukuran (unit)
Konstruksi Bangunan Bertingkat/ Beton/T Tidak
idak
Tahun Pembangunan/ Pembuatan
Nilai Perolehan (Rp.) jumlah nilai
Ruang Perkantoran
Sumber Pendanaan APBN 2018
konstruksi +
2
Ruang Kelas Baru
3
Ruang Praktik Siswa
pengawasan,
4
Infrastruktur
pengelolaan
5
Jamban
6
Perabot
perencanaan,
Jumlah PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,
(…………………………) NIP. …………………….
(……………………….) NIP. …………………
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
3
UNTUK SMK NEGERI Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset Nomor : ……………………………. Tanggal : ……………………………. SMK Negeri : ………………………........ Kabupaten/Kota : …………………............... Provinsi : ..................................... No
Nama/ Jenis Alat
Jumlah Alat
Spesifikasi
Merk, Model, Type
Tahun Pembuatan
Harga beli/ Perolehan (Rp)
Sumber Pengadaan
1 2 APBN 2018
3 dst . Jumlah PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA
(…………………………) NIP. …………………….
(……………………….) NIP. …………………….
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
4
Logo Sekolah (Kop Surat Sekolah) BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN PERALATAN BANTUAN ………………………… SMK.......................................... KABUPATEN/KOTA…………….. PROVINSI …………… Nomor: ……………… Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu delapan belas yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Jabatan
:…………………………. : Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK …...... Nomor : ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim Pemeriksa dan PenerimaHasil Pengadaan Peralatan PendidikanSMK ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama Jabatan
: …………………………. : Kepala SMK …………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK KESATUtelah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Peralatan Pendidikan Siswa, yang menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaaan dan Penerimaan Barang Nomor: ……….. Tanggal ……….., dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil pengadaanPeralatan Pendidikan SMK ………… bantuan ………………….ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap Asli. PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
---------------------------------------
-------------------------------------
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
6
Logo Sekolah
UNTUK SMK SWASTA
(Kop Surat Sekolah) BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BANTUAN ………………………… SMK ................... TAHUN ANGGARAN 2018 Nomor: …………………… Pada hari ini …………….. tanggal……………………. Bulan ………….. tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama
:……………………………….
NIP
: ……………………………….
Jabatan
: Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK Swasta………………………
Alamat
: ..................................... .....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama
: ……………………………….
NIP
: ……………………………….
Jabatan
: Ketua Yayasan …………………….
Alamat
: ..................................... .....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan: a. Surat
Perjanjian
KerjasamaPemberian
Bantuan
……………..Nomor:
……/D5.4/KU/2018 tanggal.......... antara Pejabat Pembuat Komitmen Seksi
Kelembagaan
Subdit
Kelembagaan
dan
Sarana
Prasarana*)
Direktorat Pembinaan SMK dengan Kepala SMK ……………………… b. Berita
Acara
PemeriksaanKemajuan
Pekerjaan
100%
Bantuan
…………………Nomor .........., tanggal.......................... c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan 100% Bantuan ………………..Nomor: .........., tanggal..........................................(bila ada)
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
7
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Aset bantuan ………………..dengan uraian sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan ……………………….seperti dalam lampiran berita acara ini. 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Yayasansesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian
Berita
Acara
Serah
Terima
Aset
Bantuan
………………….
SMK………………… ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
(……..………………)
(……………………….)
NIP. ……………….
NIP. ………………… Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………
(……………………….) NIP …………………….
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
8
Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Aset Nomor : ……………………………. Tanggal : ……………………………. SMK Swasta : ………………………........ Kabupaten/Kota : …………………............... Provinsi : .....................................
No 1 2 3 4 5 6
Nama/Jenis Ruang/Perabot
Jumlah Ukuran (unit)
UNTUK SMK SWASTA
Konstruksi Bangunan Bertingkat/ Beton/ Tidak
Tidak
Tahun Pembangunan/ Pembuatan
Nilai Perolehan (Rp.) jumlah nilai konstruksi + perencanaan, pengawasan, pengelolaan
Ruang Perkantoran Ruang Kelas Baru Ruang Praktik Siswa Infrastruktur Jamban Perabot
Sumber Pendanaan APBN 2018
Jumlah PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA,
(…………………………) NIP. …………………….
(……………………….) NIP. ………………… Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ………… (……………………….) NIP …………………….
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
9
Lampiran 2 Berita Acara Serah Terima Aset Nomor : ……………………………. Tanggal : ……………………………. SMK Swasta : ………………………........ Kabupaten/Kota : …………………............... Provinsi : ..................................... No
Nama/ Jenis Alat
Jumlah Alat
UNTUK SMK SWASTA
Spesifikasi
Merk, Model, Type
Tahun Pembuatan
Harga beli/ Perolehan (Rp)
Sumber Pengadaan
1 2 APBN 2018
3 dst .... Jumlah PIHAK KESATU,
PIHAK KEDUA
(…………………………) NIP. …………………….
(……………………….) NIP. ………………… Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan Provinsi ………… (……………………….) NIP …………………….
Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
10
Lampiran: Foto yang dilampirkan
Foto Lahan/Gedung Saat 0%
FotoGedung Saat 30%
Foto Gedung Saat 70%
FotoGedung Saat 10%
FotoGedung Saat 50%
FotoGedung Saat 100%
Foto 100% berwarna terdiri dari: 1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi. 2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi. 3. Pintu dan Jendela terbuka keluar. 4. Lampu penerangan dan instalasi listrik. 5. Atap, Plafon dan Lantai. 6. Perabot. Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan Pertangggungjawaban Keuangan 2018
11
