Laporan 100% [PDF]

Citation preview

LAPORAN 100% BANTUAN PEMERINTAH (DIISI DENGAN NAMA BANTUAN) ………………… TAHUN 2019 (Diwajibkan untuk menyusun laporan secara urut sesuai sistematika)  Bagian Depan.  Halaman Sampul  Halaman Identitas Sekolah.  Halaman Pengesahan (menyetujui, mengetahui)  Halaman Kata Pengantar  Halaman Daftar Isi  Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% (LAMPIRAN 1)  Berita Acara Serah Terima Aset (LAMPIRAN 2.A untuk Sekolah Negeri, LAMPIRAN 2.B untuk Sekolah Swasta, atau LAMPIRAN 2.C untuk Sekolah yang tidak melakukan pembelian aset/peralatan )  Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (LAMPIRAN 3)  Bagian Isi :  Bab I. Pendahuluan (maximal 1 lembar) A. Latar Belakang B. Tujuan  Bab 2. Program dan Perencanaan A. Deskripsi program yang diusulkan B. Program kerja C. Tim Pelaksana D. RPD dan RAB (RPD telah di tanda tangani oleh PPK Subdit Lasjurin dan Kepala Sekolah, sedangkan RAB ditandatangani oleh Kepala Sekolah)  Bab 3. Pelaksanaan Program A. Strategi Pelaksanaan B. Format Matriks Ketercapaian Pelaksanaan Pekerjaan 100% (LAMPIRAN 4) C. Format Rekap Total Penggunaan Dana (LAMPIRAN 5) D. Permasalahan dan Solusi  Bagian Penutup:  Bab 4. Penutup A. Rekomendasi B. Saran dan Tindak Lanjut Program  Lampiran-Lampiran A. Dokumen hasil penyelarasan kejuruan B. Data hasil pelaksanaan Sinkronisasi Kompetensi Pengajar C. Dokumentasi Kegiatan Keterangan: 1. Laporan dituliskan secara urut sesuai dengan sistematika diatas untuk mempermudah proses pemeriksaan. 2. Kuitansi dan dokumen administrasi (daftar hadir, notula, undangan, SK, surat tugas dll) tidak perlu dilampirkan untuk laporan di Takola Dit PSMK



LAMPIRAN 1 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100%



BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN 100% NOMOR ............................. Pada hari ini ................. tanggal ................ bulan .................. tahun ……. , yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat



: .............................................................. : Pimpinan lembaga ................................. : ..............................................................



dengan ini menyatakan sebagai berikut: Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ......................... dan Perjanjian Kerja Sama nomor............................. mendapatkan bantuan (diisi sesuai dengan nama bantuan) ......................... berupa................................ dengan nilai bantuan sebesar Rp. ................ (terbilang) .
 1. Sampai dengan tanggal ..................., kemajuan penyelesaian pekerjaan Bantuan (diisi sesuai dengan nama bantuan)........................... sebesar 100%(16). 2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui (Pejabat yang berwenang di dinas pendidikan provinsi)



.................., .......................... Kepala SMK ...... Materai Rp6.000,-



.......................................... ..........................................



LAMPIRAN 2.A Berita Acara Serah Terima Aset Untuk SMK Negeri



BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BANTUAN ................................. SMK NEGERI ........................ TAHUN ANGGARAN 2019 Nomor : …………………… Pada hari ini …………….. tanggal ……………………. bulan ………….. tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ……………………………….................................................................. NIP : ……………………………….................................................................. Jabatan : Kepala SMK …………………………..................................................... Alamat : ....................................................................................................... ....................................................................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama : ……………………………….................................................................. NIP : ……………………………….................................................................. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi……………………........................... Alamat : ....................................................................................................... ....................................................................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan …………………. Nomor: ........... tanggal ............... antara Kepala Subdit Penyelarasan Kejuruan dan Kerjasama Industri Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan Kepala SMK ……………………….............. 2. Berita Acara Serah Terima Peralatan Hasil pengadaan dari Penyedia kepada Kepala SMK ............ Nomor: ............................. tanggal ...................................................... Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset Pengadaan Peralatan praktik SMK Negeri ...................................................... dengan uraian sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset yang dihasilkan melalui Bantuan …………………. seperti dalam lampiran berita acara ini. 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris Pemerintah Provinsi ......... sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU



PIHAK KEDUA



……..……………… NIP



………………………. NIP Mengetahui Bagian Pencatatan Aset Daerah Provinsi



………………………. NIP *) dinas/bagian pencatatan aset daerah di provinsi



LAMPIRAN 2.B Berita Acara Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta



BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BANTUAN ................................. SMK........................ TAHUN ANGGARAN 2018 Nomor : …………………… Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ………………………………. Jabatan : Kepala SMK ………………………….. Alamat : ..................................... ..................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU. 2. Nama : ………………………………. Jabatan : Ketua Yayasan……………………. Alamat : ..................................... ..................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan …………………. Nomor: ....... tanggal........antara Kepala Seksi Penyelarasan Kejuruan Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan Kepala SMK ……………………… 2. Berita Acara Serah Terima Peralatan Hasil pengadaan dari Penyedia kepada Kepala SMK ............ Nomor: ............................. tanggal .............. Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset Pengadaan Peralatan praktik SMK Negeri................................. dengan uraian sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK KESATU berupa aset yang dihasilkan melalui Bantuan…………………. seperti dalam lampiran berita acara ini. 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris yayasan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK KESATU



PIHAK KEDUA



(……..………………)



(……………………….)



Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan Propinsi .................*)



(……………………….) NIP …………………….



LAMPIRAN 2.B Surat Pernyataan Tidak Melakukan Pembelian Aset/Peralatan



BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BANTUAN ................................. SMK........................ TAHUN ANGGARAN 2018 Nomor : ……………………



Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu Sembilan belas, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat



: ………………………………. : Kepala SMK ………………………….. : ..................................... .....................................



Berdasarkan surat perjanjian kerja sama nomor ………………. Tanggal…………tentang pemberian bantuan (diisi dengan nama bantuan) …………., menyatakan bahwa tidak terdapat pembelian peralatan/aset dalam pelaksanaan program bantuan ………………………… . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



………………… , ……………. Kepala SMK ………...



(……………………………) NIP.



LAMPIRAN 3



Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA* Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama SMK : ........................................................... 2. Nama Pimpinan Lembaga : ........................................................... 3. Alamat Lembaga : ........................................................... 4. Nama Bantuan : …………………….................................. berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........................... dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ............................. mendapatkan Bantuan ........................ sebesar Rp…………………… Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Sampai dengan bulan ..................... telah menerima pencairan Bantuan …………… sebesar Rp………………. dengan rincian penggunaan sebagai berikut: a. Jumlah total dana yang telah diterima : ……………………………. b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ……………………………. c. Jumlah total sisa dana : ……………………………. 2. Persentase jumlah dana bantuan .......... yang telah digunakan adalah sebesar …………………………… ( ………………………………………………………. ) 3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima. 4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah. 6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ……………………………………. Kepala SMK ……………………



Materai Rp6.000,-



……………………………………. * pengisian berpedoman pada PMK No 173/PMK.05/2016



LAMPIRAN 4 Format Matriks Ketercapaian Pelaksanaan Kegiatan



Contoh No.



Kegiatan



Jumlah



Satuan



Total



Dana Terpakai



Sisa Dana



Persentase Pelaksanaan



1



2



3



4



5



6



7



8



15



OK



600.000



200.000



400.000



A 1.



Persiapan Program Rapat Internal



(kolom 5 – kolom 6)



2.



Rapat Eksternal



Total



15



OK



600.000



600.000



0



Rp.



Rp.



Rp.



30% 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 6 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 5



x100%



100%



(rata-rata) 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚



LAMPIRAN 5 Format Rekapitulasi Penggunaan Dana (Rekap Kuitansi)



No.



Tanggal Pembayaran



Keperluan Pembayaran



Jumlah (Rp)



Kewajiban Pajak Yang Sudah Ditunaikan (Rp)



Jumlah Total



.................., .......................... Kepala SMK ......



..........................................