Laporan CHF FIX [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Z DENGAN DIAGNOSA GAGAL JANTUNG (CHF) DI RUMAH SAKIT SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA KOTA BOGOR



Dosen Pengampu : Ns. Nelly Febriani S.Kep M.Kep



Disusun Oleh : Devi Agustina (2010701060)



UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN POGRAM DIPLOMA 2021



1



BAB I TINJAUAN TEORITIS A. Tinjauan Teori



1. Latar Belakang Jantung memiliki sebutan lain yaitu kardio, maka kita sering mendengar istilah kardiovaskuler. Kardiovaskuler adalah sistem pompa darah dan saluran-salurannya (sampai ukuran mikro). Sistem ini membawa makanan serta oksigen dalam darah keseluruh tubuh (Russel, 2011) Jantung merupakan organ tubuh manusia yang mempunyai peran penting dalam kehidupan manusia dan pastinya sangat berbahaya jika jantung kita mempunyai masalah mengingat bahwa banyak kematian disebabkan oleh penyakit jantung (Nugroho, 2018). Gagal jantung merupakan suatu keadaan yang serius. Kadang orang salah mengartikan gagal jantung sebagai berhentinya jantung. Sebenarnya istilah gagal jantung menunjukkan berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai hal tergantung bagian jantung mana yang mengalami gangguan (Russel, 2011). Pasien dengan tanda dan gejala klinis penyakit gagal jantung akan menunjukkan masalah keperawatan aktual maupun resiko yang berdampak pada penyimpangan kebutuhan dasar manusia seperti penurunan curah jantung, gangguan pertukaran gas, pola nafas tidak efektif, perfusi perifer tidak efektif, intoleransi aktivitas, hipervolemia, nyeri, ansietas, defisit nutrisi, dan resiko gangguan integritas kulit (Aspani, 2016). Pada pasien dengan gagal jantung perencanaan dan tindakan asuhan keperawatan yang dapat dilakukan diantaranya yaitu memperbaiki kontraktilitas atau perfusi sistemik, istirahat total dalam posisi semi fowler, memberikan terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan, menurunkan volume cairan yang berlebih dengan mencatat asupan dan haluaran (Aspani, 2016).



2



2. Pengertian Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016). Menurut Smeltzert & Bare (2013) CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan



3. Etiologi Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut : (Aspani, 2016) 1. Disfungsi miokard 2. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload). 1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten 2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta 3) Disaritmia 3. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload) 4. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload) Menurut Kasron (2012), ada beberapa penyebab dari gagal jantung diantaranya : 1. Kelainan Otot Jantung Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit degeneratif atau infalamasi. 2. Aterosklerosis Koroner Aterosklerosis Koroner mengakibatkan disfungsi otot jantung karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit otot jantung degenerative, berhubungan dengan gagal jantug karena kondisi yang



3



secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 3. Hipertensi Sistemik atau Pulmonal Meningkatnya beban kerja jantung dan pada akhirnya mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi CHF. 4. Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 5. Penyakit Jantung Lain Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif, atau stenosis katup AV), peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik dapat menyebabkan CHF meskupun tidak ada hipertrofi miokardial. 6.



Faktor Sistemik Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya CHF meningkatnya laju metabolisme, (demam, tirotoksikosis), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung juga dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat CHF menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung.



4



4. Patofisiologi Menurut Smeltzer & Bare (2013), patofisiologi CHF yaitu: Mekanisme yang mendasari Heart Failure (HF) meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih dari curah jantung normal. Konsep curah jantung yang baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO : Cardiac Output) dalah fungsi frekuensi jantung (HR : Heart Rate) X Poltekkes Kemenkes Padang volume sekuncup (SV : Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi pada CHF dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan. Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor; preload; kontraktilitas dan afterload. Preload adalah sinonim dengan hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraktilitas yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole. (Brunner and Suddarth, 2013)



5



5. Pathway



6



6. Manifestasi Klinik a. Gagal Jantung Kiri 1.



Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.



2.



Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal (PND).



3.



Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat berubah menjadi batuk berdahak.



4.



Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).



5.



Perfusi jaringan yang tidak memadai.



6.



Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)



7.



Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.



8.



Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.



b. Gagal Jantung Kanan Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. 1.



Edema ekstremitas bawah



2.



Distensi vena leher dan escites



3.



Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar.



4.



Anorexia dan mual



5.



Kelemahan



7



7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut : a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial. b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya. c. Ekokardiografi 1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan ditanyakan bersama EKG) 2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan) 3) Ekokardiografi



dopoler



(memberikan



pencitraan



dan



pendekatan



transesofageal terhadap jantung) d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi e. Radiografi



dada



:



Dapat



menunjukkan



pembesaran



jantung.



Bayangan



mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal f. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal terapi diuretik g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut menjadi kronis. h. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir) i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung 8



8. Penatalaksanaan Medis Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut : a. Terapi farmakologi : Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan konstipasi. b. Terapi non farmakologi : Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obatobatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.



9



B. Konsep Asuhan Keperawatan



1. Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Dermawan, 2012). 1.1 Pengkajian Diagnosa CHF 1) Keluhan utama Keluhan klien dengan CHF adalah kelemahan saat beraktivitas dan sesak napas. 2) Riwayat Penyakit saat ini Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama



dilakukan



dengan



mengajukan



serangkaian



pertanyaan



mengenai kelemahan fisik klien Secara PQRST, yaitu: a) Provoking Incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai derajat gangguan pada jantung b) Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap beraktivitas klien merasakan sesak napas (dengan menggunakan alat atau otot bantu pernapasan) c) Region radiation, relief d) Severity (scale) of pain: kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang dialami organ.



10



e) Time: sifat mula timbulnya (onset), keluhan kelemahan beraktivitas biasanya timbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istiahat maupun saat beraktivitas. 3) Riwayat penyakit dahulu Pengkajian RPD yang mendukung dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan hiperpidemia. Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-obat ini meliputi diuretik, nitrat, penghambat beta, dan antihipertensi. 4) Riwayat keluarga Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya. 5) Riwayat pekerjaan dan kebiasaan Perawat menanyakan situasi klien bekerja dan lingkungannya. Menanyakan kebiasaan dan pola hidup misalnya minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berapa lama, berapa batang perhari, dan jenis rokok. 6) Pengkajian Psikososial Perubahan integritas ego didapatkan klien menyangkal, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan yang tak perlu, khawatir dengan keluarga, pekerjaan dan keuangan. Kondisi ini ditandai dengan sikap menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri. Interaksi sosial dikaji terhadap adanya stres karena keluarga, pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi, kesulitan koping dengan stressor yang ada. Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari



11



curah jantung dapat ditandai dengan insomnia atau tampak kebinggungan. 7) Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi system saraf pusat. 1. Keadaan umum Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos metis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi system saraf pusat. B1 (Breathing) 1) Kongesti Vaskular Pulmonal Gejala-gejala kongesti vascular pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea noktural paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut. 2) Dispnea Dispnea, di karakteristikan dengan pernafasan cepat, dangkal, dan keadaan yang menunjukkan bahwa klien sulit mendapatkan udara yang cukup, yang menekan klien. Terkadang klien mengeluh adanya insomnia, gelisah, atau kelemahan, yang disebabkan oleh dispnea. 3) Ortopnea Ortopnea adalah ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea, adalah keluhan umum lain dari gagal vertikel kiri yang berhubungan dengan kongesti vaskular pulmonal. Perawat harus menetukan apakah ortopnea benar-benar berhubungan dengan penyakit jantung atau apakah peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien. Sebagai contoh bila klien menyatakan bahwa ia terbiasa menggunakan tiga bantal saat tidur. Tetapi, perawat harus menenyakan alasan klien tidur dengan menggunakan tiga bantal. Bila klien mengatakan bahwa ia melakukan ini karena menyukai tidur dengan ketinggian ini dan telah dilakukan sejak sebelum mempunyai gejala gangguan jantung, kondisi ini tidak tepat dianggap sebagai ortopnea. 4) Batuk Batuk iritatif adalah salah satu gejala kongesti vascular pulmonal yang sering terlewatkan, tetapi dapat merupakan gejala dominan. Batuk ini dapat produktif, tetapi biasanya kering dan pendek. Gejala ini dihubungkan 12



dengan kongesti mukosa bronkial dan berhubungan dengan peningkatan produksi mucus.



5) Edema pulmonal Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi dihubungkan dengan kongesti vascular pulmonal. Ini terjadi bila tekanan kapiler pulmonal melebihi tekanan yang cenderung mempertahankan cairan di dalam saluran vaskular (kurang lebih 30 mmHg). Pada tekanan ini, terdapat transduksi cairan ke dalam alveoli, yang sebaliknya menurunkan tersediannya area untuk transport normal oksigen dan karbondioksida masuk dan keluar dari darah dalam kapiler pulmonar. Edema pulmonal akut dicirikan oleh dispnea hebat, batuk, ortopnea, ansietas dalam, sianosis, berkeringat, kelainan bunyi pernapasan, sangat sering nyeri dada dan sputum berwarna merah mudah, dan berbusa dari mulut. Ini memerlukan kedaruratan medis dan harus ditangani. B2 (Blood) 1) Inspeksi Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan fisik, dan adanya edema ekstermitas 2) Palpasi Denyut nadi perifer melemah. Thrill biasanya ditemukan. 3) Auskultasi Tekanan darah biasanya menurunkan akibat penurunan volume sekucup. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup biasanya ditemukan apabila penyebab gagal jantung adalah kelainan katup 4) Perkusi Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung (kardiomegali). 5) Penurunan Curah Jantung Selain gejala-gejala yang diakibatkan gagal ventrikel kiri dan kongesti vascular pulmonal, kegagalan ventrikel kiri juga dihubungkan dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah 13



jantung. Klien dapat mengeluh lemah, mudah lelah, apatis letargi, kesulitan berkonsentrasi, defisit memori, atau penurunan toleransi latihan. Gejala ini mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama klien. curah jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama klien.Namun, gejala ini tidak spesifik dan sering dianggap sebagai depresi, neurosis atau keluhan fungsional. 6) Bunyi Jantung dan Crackles Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan vertikel kiri yang dapat dikenali dengan mudah adalah adanya bunyi jantung ketiga dan keempat (S3, S4) dan crakles pada paru-paru. S4 atau gallop atrium, dihubungkan dengan dan mengikuti konstraksi atrium dan terdengar paling baik dengan bell stetoskop yang ditempelkan dengan tepat pada apeks jantung. Klien diminta untuk berbaring pada posisi miring kiri untuk mendapatkan bunyi. Bunyi S4 ini terdengar sebelum bunyi jantung petama (S1) dan tidak selalu merupakan tanda pasti kegagalan kongestif, tetapi bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu merupakan tanda pasti kegagalan kongestif, tetapi dapat menunjukkan adanya



penurunan



complains



(peningkatan



kekakuan)



miokardium.Bunyi S4 umumnya ditemukan pada klien dengan infark miokardium akut. S3 terdengar pada awak diastolik setelah bunyi jantung kedua (S2) dan berkaitan dengan periode pengisian ventrikel pasif yang cepat. Suara ini juga terdengar paling baik dengan bell stetoskop yang diletakkan tepat apeks, akan lebih baik dengan posisi klien berbaring miring kiri, dan pada akhir ekspirasi. Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada dasar posterior paru dan sering dikenali sebagai bukti gagal vertikel kiri. Sebelum crackles ditetapkan



sebagai



kegagalan



pompa



jantung,



klien



harus



diinstruksikan untuk batuk dalam yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin mengalami kompresi karena berada di bawah diafragma. 7) Disritmia Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respons awal jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering 14



ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi konstraksi atrium prematur, takikardia atrium proksimal, dan denyut vertikel prematur. Kapan pun abnormalitas irama terdeteksi, seseorang harus berupaya untuk menemukan mekanisme dasar patofisiologisnya, kemudian terapi dapat direncanakan dan diberikan dengan tepat. 8) Distensi Vena Jugularis Bila vertikel kanan tidak mampu berkompensasi, maka akan terjadi dilatasi ruang, peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir vertikel kanan, tahanan untuk mengisi vertikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan. Peningkatan tekanan ini sebaiknya memantulkan ke hulu vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis. Klien diinstruksikan untuk berbaring ditempat tidur dengan kepala tempat tidur ditinggikan antara 30 sampai 60 derajat, kolom darah di vena-vena jugularis eksternal akan meningkat. Pada orang normal, hanya beberapa millimeter di atas batas atas klavikula, namun pada klien gagal vertikel kanan akan tampak sangat jelas dan berkisar 1 sampai 2 cm. 9) Kulit dingin Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda yang menunjukkan berkurangnya perfusi ke organ-organ. Karena darah dialihkan dari organ-organ nonvital ke organ-organ vital seperti jantung dan otak untuk mempertahankan perfusi organ-organ seperti kulit dan otot-otot rangka. Kulit tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh darah perifer mengalami vasokonstriksi dan kadar hemoglobin yang tereduksi meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis. 10) Perubahan nadi. Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung menunjukkan denyut yang cepat dan lemah. Denyut jantung yang cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan saraf simpatis. Penurunan yang bemakna dari curah sekuncup dan adanya vasokonstriksi perifer mengurangi tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik), sehingga menghasilkan denyut yang 15



lemah atau theready pulse. Hipotensi sistolik ditemukan pada gagal jantung yang lebih berat. Selain itu, pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus alternans (suatu perubahan kekuatan denyut arteri). Pulsus alternans menunjukkan gangguan fungsi mekanis yang berat dengan berulangnya variasi denyut ke denyut pada curah sekuncup. B3 (Brain) Kesadaran klien biasanya compos mentis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien meliputi wajah meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat. B4 (Bladder) Pengukuran volume keluaran urine selalu dihubungan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstermitas menandakan adanya retensi cairan yang parah. B5 (Bowel) 1) Hepatomegali Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafargma dan distress pernapasan. 2) Anoreksia Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena di dalam rongga abdomen. B6 (Bone) 16



1) Edema Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung ditandai dengan gagal vertikel kanan . Akibat ini terutama lansia yang menghabiskan waktu mereka untuk duduk di kursi dengan kaki tergantung sehingga terjadi penurunan tugor jaringan subkutan yang berhubungan dengan usia lanjut, dan mungkin penyakit vena pimer seperti varikositis, edema pergelangan kaki dapat terjadi yang mewakili faktor ini daripada kegagalan ventrikel kanan. Bila edema tampak dan berhubungan dengan kegagalan di vertikel kanan, bergantung pada lokasinya. Bila klien berdiri atau bangun, edema akan ditemukan secara primer pada peRgelangan kaki dan akan terus berlanjut ke bagian atas tungkai bila kegagalan makin buruk. Bila klien berbaring di tempat tidur, bagian yang bergantung adalah area sacrum. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstermitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan piting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga peritoneum), anoreksia dan mual, nokturia, serta kelemahan. 2) Mudah lelah Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi akibat curah jantung yang berkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jaringan dan menghambat pembuangan



sisa



hasil



katabolisme.



Juga



terjadi



akibat



meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa menurut SDKI Tahun 2017 adalah : 2. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan kontraktilitas , frekuensi , preload , afterload, dan irama Jantung d.d Dispnea, Gambaran EKG aritmia, takikardia/bradikardia, edema, ortopnea, PND , batuk. (D.0008, SDKI Hal 34) 17



3. Gangguan Pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus – kapiler d.d Dispnea , PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun , takikardia, dan bunyi nafas tambahan (D.0003, SDKI Hal 22). 4. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (misal: iskemia) d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah , dan frekuensi nadi meningkat. (D.0077, SDKI Hal. 172) 5. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas d.d dispnea, ortopnea , pola nafas abnormal, fase ekspirasi memanjang, dan pernafasan cuping hidung (D.0005 SDKI Hal 28) 6. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks hepatojugular (+) , PND, Ortopnea (D.0022 , SDKI Hal 62 ) 7. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan/atau vena d.d Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit menurun (D.0009 , SDKI Hal 37) 8. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh Lelah, Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, dispnea setelah /saatt aktivitas. (D.0056, SDKI Hal 128 ) 3. Perencanaan Keperawatan/Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Intervensi menurut SIKI adalah N O 1.



Diagnosa Keperawatan



Luaran



Intervensi



Penurunan Curah



Setelah



Jantung b.d Perubahan



dilakukan



kontraktilitas ,



tindakan



primer penurunan curah



frekuensi , preload ,



keperawatan



jantung



afterload, dan irama



selama 3x24 jam



Jantung d.d Dispnea,



diharapkan



sekunder penurunan curah



Gambaran EKG



curah jantung



jantung



18



Perawatan jantung ( I.02075) 1. Identifikasi



2. Identifikasi



tanda/gejala



tanda/gejala



aritmia,



meningkat



3. Monitor intake dan output



dengan kriteria hasil :



cairan 4. Monitor



Curah jantung ( L.02008, SLKI



nyeri



dada 5.



Berikan terapi terapi



Hal 20)



relaksasi



1.Tanda vital



mengurangi strees, jika



dalam rentang



perlu



normal perifer meningkat 3. Edema



untuk



6. Anjurkan beraktifitas fisik



2.Kekuatan nadi



2.



keluhan



sesuai toleransi 7.



Anjurkan



berakitifitas



fisik secara bertahap 8. Kolaborasi



pemberian



Gangguan Pertukaran



menurun Setelah



gas b.d perubahan



dilakukan



1. Monitor frekuensi irama,



membrane alveolus –



tindakan



kedalaman dan upaya



kapiler d.d Dispnea ,



keperawatan



nafas



PCO2



selama 3x24 jam



2. Monitor pola nafas



meningkat/menurun,



diharapkan



3. Monitor kemampuan



PO2 menurun ,



pertukaran gas



takikardia, dan bunyi



meningkat



4. Monitor nilai AGD



nafas tambahan



dengan Kriteria



5. Monitor saturasi oksigen



hasil :



6. Auskultasi bunyi nafas



Pertukaran gas



7. Dokumentasikan hasil



(L.01003, SLKI hal 94) 1. Dipsnea menurun 2.Bunyi nafas



antiaritmia, jika perlu Pemantauan Respirasi (I.01014)



batuk efektif



pemantauan 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 9. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



tambahan



10. Kolaborasi penggunaan



menurun



oksigen saat aktifitas



3. Pola nafas



dan/atau tidur



membaik 19



4. PCO2 dan O2 3.



Nyeri Akut b.d agen



meningkat Setelah



pencedera fisiologis



dilakukan



(misal: iskemia) d.d



tindakan



karakteristik



mengeluh nyeri,



keperawatan



durasi,



tampak meringis,



selama 3x24 jam



intensitas nyeri.



gelisah , dan frekuensi



diharapkan



2. Identifikasi skala nyeri



nadi meningkat



tingkat nyeri



3. Identifikasi faktor yang



Manajemen nyeri I.08238) 1. Identifikasi



lokasi, nyeri, frekuensi,



menurun dengan



memperberat



kriteria hasil :



memperingan nyeri



Tingkat nyeri



4. Berikan



dan



terapi



non



(L.08066, SLKI



farmakologis



Hal 145)



mengurangi rasa nyeri



1. Keluan nyeri



untuk



5. Kontrol lingkungan yang



menurun



memperberat rasa nyeri



2. Meringis



(mis:



menurun



pencahayaan,kebisingan)



3. Gelisah



6. Anjurkan



menurun 4. Frekeunsi



suhu



ruangan, memonitor



nyeri secara mandiri 7. Ajarkan



nadi membaik



teknik



farmakologis



non untuk



mengurangi nyeri 8.



Kolaborasi



pemberian



analgetik, jika perlu 4. Pelaksanaan Keperawatan/ Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)



20



5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari 51 tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan evaluasi (Ali 2016). Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.



21



C. Konsep Penurunan Curah Jantung



1. Pengertian Penurunan curah jantung merupakan suatu keadaan dimana ketidakadekuatan jantung memopa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh ( Dinarti, Aryani, R. 2013) 2. Pengkajian Pada Penurunan Curah Jantung Pengkajian dilakukan sesuai dengan tanda mayor penurunan curah jantung yaitu dilihat dari data subjektifnya yaitu pasien mengalami perubahan irama jantung berupa palpitasi, perubahan preload berupa lelah, perubahan afterload berupa dyspnea, perubahan kontraktilitas berupa paroxysmal nocturnal dyspnea (PND), ortopnea, batuk. Dilihat dari data objektif yaitu pasien mengalami perubahan irama jantung berupa bradikardia atau takikardia, gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi, perubahan afterload berupa edema, distensi vena jugularis, Central Venous Pressure (CVP), meningkat atau menurun, hepatomegali, perubahan afterload berupa tekanan darah meningkat, nadi perifer teraba lemah, capillary refill ime >3 detik, oliguria, warna kulit pucat dan atau sianosis, perubahan kontraktilitas berupa terdengar suara jantung S3 atau S4 dan Ejection Fraction (EF) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). 3. Pathway Penurunan Curah Jantung



22



DAFTAR PUSTAKA



Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien Gangguan Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Wijaya, Andra Saferi dan Putri, Yessie Marita. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika Smelzer, Suzanne dan Bare Brenda. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddart. Jakarta: EGC. PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan. PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan. PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan



23



2. Data Fokus Data Subyektif



Data Objektif



24



3. Analisa Data No



Data



Masalah



25



Etiologi



4. Diagnosa Keperawatan



26



No.



Diagnosa Keperawatan



Tanggal ditemukan



5. Perencanaan Keperawatan 27



Tanggal Teratasi



Nama Jelas



Tgl



No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan



Rencana Tindakan



Paraf dan



kriteria hasil



(NIC)



nama jelas



6. Pelaksanaan Keperawatan (Catatan Keperawatan) 28



Tgl/



No.



Waktu



DX



Tindakan Keperawatan dan Hasil



Paraf dan Nama jelas



7. Evaluasi Keperawatan



29



No.



Hari/Tgl/Ja



Dx



m



Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan)



Paraf dan Nama jelas



30