Laporan Fasilitator [PDF]

Citation preview

Lampiran V - 1



BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) 2017 Laporan Harian Tenaga Fasilitator Lapangan Nama Fasilitator Bulan



No



1



2



3



4



5



: .................................................. : ..............................................



Waktu (Hari,Tanggal)



Kegiatan dan Hasil kegiatan



Tempat/Lokasi



Paraf



No



6



7



8



9



10



11



12



Waktu (hari,tanggal)



Kegiatan dan Hasil kegiatan



-



Tempat/Lokasi



Paraf



No



13



14



15



16



17



18



19



Waktu (Hari,Tanggal)



Kegiatan dan Hasil kegiatan



-



Tempat/Lokasi



Paraf



No



20



21



22



23



24



25



26



Waktu (Hari,Tanggal)



Kegiatan dan Hasil kegiatan



-



Tempat/Lokasi



Paraf



No



27



28



29



30



31



Waktu (Hari,Tanggal)



Kegiatan dan Hasil kegiatan



-



Tempat/Lokasi



Paraf



Lampiran V - 2



BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) 2017 Laporan Permasalahan dan Upaya Penyelesaian Masalah Bulan



N o



:..................................



Lokasi



Permasalahan



Upaya Penyelesaian Masalah



Lampiran VI - 1



BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS) 2017 PROGRESS KEGIATAN LAPANGAN Nama Fasilitator: ............................................................... Periode



Kecamatan



: tgl...........s/d..........., .......................2016



Desa/ Kelurahan



Data Alokasi Calon Penerima Bantuan



Sosialisasi



Pertemuan Warga



Peserta



Kesepakatan hasil verifikasi



(orang)



Peserta Pertemuan (orang)



(Jumlah)



Kesepakatan hasil verifikasi Penerima Bantuan



Jumlah Kelompok yang terbentuk (Kelompok)



Pemilihan katagori



Penetapan SK



(Unit) Bentuk uang



Bentuk bahan bangunan



Bentuk Rumah



Pembangunan Baru (PB)



Peningkatan Kualitas (PK)



Peningkatan Kualitas (PK)



Peningkatan Kualitas (PK)



Ringan



Sedang



Sedang



(Jumlah PB)



L 1



2



3



P 4



L 5



P 6



7



8



9



10



11



12



Unit



Rupiah



Unit



Rupiah



Unit



Rupiah



Unit



Rupiah



13



14



15



16



17



18



19



20



Lampiran VI – 2.1



Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan Nama Fasilitator Periode



: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Nilai sesuai Proposal dan katagori pembangunan



No



1



Kecamatan



2



Desa/ Kelurahan



3



Nama Kelompok



4



No BNBA



5



Nama Penerima Bantuan



6



Penyusunan Proposal (proses, selesai)



7



Nilai Proposal Rp (000)



BSPS 8



Swadaya 9



Nilai sesuai SK PPK Rupiah (000)



Katagori pembangunan (PB, PK Ringan, PK Sedang, PK Berat)*



10



Pembangunan Baru (PB)



11



Peningkatan Kualitas (PK) Ringan



Peningkatan Kualitas (PK) Sedang



Peningkatan Kualitas (PK) Berat



12



13



14



Lampiran VI – 2.2



Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan



Nama Fasilitator Periode



: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan



No



1



Kecamatan



2



Desa/ Kelurahan



Nama Kelompok



3



4



No BNBA 5



Nama Penerima Bantuan 6



Penerimaan bahan bangunan



Proses Pembangunan



Pembangunan 100%



8



9



7



Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Rumah Nama Fasilitator Periode No



Kecamatan



Desa/ Kelurahan



Pelaporan 100% (Proses, Selesai)



10



Lampiran VI – 3.1



: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Nama Kelompok



No BNBA



Nama Penerima Bantuan



Katagori pembangunan



Nilai sesuai SK PPK Rupiah (000)



(PB, PK Ringan, PK Sedang, PK Berat)*



Pembangunan Baru (PB)



1



2



3



4



5



6



7



Peningkatan Kualitas (PK) Ringan



Peningkatan Kualitas (PK) Sedang



Peningkatan Kualitas (PK) Berat



9



10



11



8



Lampiran VI – 3.2



Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Rumah Nama Fasilitator Periode



: ................................... : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan) Pelaksanaan Pembangunan



No



Kecamatan



Desa/ Kelurahan



Nama Kelompok



No BNBA



Nama Penerima Bantuan



Proses Pembangunan (....%)



Pembangunan 100%



1



2



3



4



5



6



7



8



Lampiran VII.1



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama :___________________________ Lokasi pendampingan



:



Desa/Kelurahan



:___________________________



Kecamatan



:___________________________



Kota/kabupaten



:___________________________



Kegiatan yang dilakukan Bulan : MEI 2016 No 1



Kegiatan Sosialisasi



Hasil yang dilakukan Berita acara Sosialisasi (Format



2



Verifikasi penerima



IV.1) Penilaian kondisi rumah (format



bantuan



II.2)



3



Pertemuan Hasil



Hasil verifikasi (format II.3) Berita acara hasil klarifikasi



4 5 6



verifikasi Pembentukan Kelompok Kesepakatan Sosial Kegiatan harian Fasilitator



7 8



Proses kegiatan



Ada (V)



Lampiran pembentukan kelompok Lampiran kesepakatan sosial Laporan kegiatan fasilitator Laporan Permasalahan dan Upaya Pemecahan Masalah Laporan Progress



....................,.............................2016 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota



(.................................) NIP_________________



Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator



(........................................)



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator



Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama : ___________________________ Lokasi pendampingan



:



Desa/Kelurahan



: ___________________________



Kecamatan



: ___________________________



Kota/kabupaten



: ___________________________



Kegiatan yang dilakukan bulan : JUNI 2016 No 1 2



Kegiatan Pendampingan Penyusunan Proposal Kegiatan harian Fasilitator



3 4 5



Proses kegiatan



Hasil yang dilakukan Proposal Penerima Bantuan - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress



Ada (V)



Upaya



....................,.............................2016 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator



Verifikator oleh Koordiantor



(.................................) NIP_________________



(........................................)



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama



:___________________________



Lokasi pendampingan



:



Desa/Kelurahan



:___________________________



Kecamatan



:___________________________



Kota/kabupaten



:___________________________



Kegiatan yang dilakukan Bulan : JULI No



1



Kegiatan Pendampingan



Hasil yang dilakukan Dokumen DRPB2 tahap 1 dan 2



Ada (V)



penyusunan DRPB2 tahap 1 dan 2 Kegiatan harian



2



Fasilitator



3 4 5



Proses kegiatan



- Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress



Upaya



....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator



(.................................) NIP_________________



Verifikator oleh Koordiantor



(........................................)



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator



Nama



:___________________________



Lokasi pendampingan



:



Desa/Kelurahan



:___________________________



Kecamatan



:___________________________



Kota/kabupaten



:___________________________



Kegiatan yang dilakukan bulan



: AGUSTUS



No Kegiatan Pelaksanaan tahap 1 dan 1



Hasil yang dilakukan



2



pelaporan 30% Kegiatan harian Fasilitator



3 4 5



Proses kegiatan



Ada (V)



Laporan Penggunaan dana (LPD) tahap 1 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress



Upaya



....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator



Verifikator oleh Koordiantor



(.................................) NIP_________________



(........................................)



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama



:___________________________



Lokasi pendampingan



:



Desa/Kelurahan



:___________________________



Kecamatan



:___________________________



Kota/kabupaten



:___________________________



Kegiatan yang dilakukan bulan



: SEPTEMBER



No Kegiatan Pelaksanaan tahap 1 dan 1



Hasil yang dilakukan



2



pelaporan 30% Kegiatan harian Fasilitator



3 4 5



Proses kegiatan



Ada (V)



Laporan Penggunaan dana (LPD)Tahap 1 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress



Upaya



....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator



Verifikator oleh Koordiantor



(.................................) NIP_________________



(........................................)



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama Lokasi pendampingan



:___________________________ :



Desa/Kelurahan



:___________________________



Kecamatan



:___________________________



Kota/kabupaten



:___________________________



Kegiatan yang dilakukan bulan



: Oktober



No Kegiatan Pelaksanaan tahap 2 dan 1



Hasil yang dilakukan



2



pelaporan 100% Kegiatan harian Fasilitator



3 4 5



Proses kegiatan



Ada (V)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap 2 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress



Upaya



....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator



Verifikator oleh Koordiantor



(.................................) NIP_________________



(........................................)



Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator Nama Lokasi pendampingan Desa/Kelurahan



:___________________________ : :___________________________



Kecamatan



:___________________________



Kota/kabupaten



:___________________________



Kegiatan yang dilakukan bulan



: NOVEMBER



No Kegiatan Pelaksanaan tahap 2 dan 1



Hasil yang dilakukan



2



pelaporan 100% Kegiatan harian Fasilitator



3 4 5



Proses kegiatan



Ada (V)



Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap2 - Laporan kegiatan fasilitator - Laporan Permasalahan dan Pemecahan Masalah Laporan Progress



Upaya



....................,.............................201 6 Mengetahui, Tim Teknis Kabupaten/Kota Fasilitator



(.................................) NIP_________________



Verifikator oleh Koordiantor



(........................................)



Cara pengisian Format Pengisian format berita acara dilakukan hanya saat dilakukan kegiatan sesuai dengan tahapannya, sedangkan untuk laporan harian Fasilitator dan laporan permasalahan dan upaya penyelesaian masalah dilakukan laporannya setiap bulan.



URAIAN Berita Acara sosialisasi format IV -1



CARA PENGISIAN



Desa



:



Kecamatan



:



Kabupaten



:



Provinsi



:



Waktu (pada hari ini.......



)



:



Tempat Peserta



: :



Materi



:



Tanda tangan



:



Kesimpulan



:



Daftar Hadir



:



Dokumentasi



:



Diisi sesuai desa/kelurahan pelaksanaan sosialisasi Diisi sesuai dengan kecamatan dari desa/kelurahan pelaksanaan Diisi sesuai dengan Kabupaten/kota dari desa/kelurahan pelaksanaan Diisi sesuai dengan Provinsi dari desa/kelurahan pelaksanaan Diisi hari, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan sosialisasi Lokasi tempat sosialisasi Banyaknya peserta Point 6 dan 7 diisi apabila ada materi tambahan Pimpinan pertemuan ditanda tangani oleh pemimpin pertemuan (bisa Tim teknis/Koordinator Fasilitator) Kepala desa/lurah atau yang mewakili Fasilitator yang mendampingi di daerah tsb Wakil peserta 3 orang yang mewakili Kesimpulan dari sosialisasi kalaupun ada kesepakatan-kesepakatan ditulis di kesimpulan Daftar hadir diisi nama. Jabatan/unsur (diisi peserta berasal dari : CPB, Tokoh masy dll) Alamat dan tanda tangan peserta Dokumentasi min 2 dengan posisi foto dari paling belakang peserta menghadap ke pelaku sosialisasi dan peserta sosialisasi



Penilaian Kondisi Rumah Format II-2 Nomor BNBA



:



Nomor KTP



:



Nama penerima bantuan Alamat



: :



No BNBA dari calon penerima bantuan sesuai data yang sudah ada Nomor KTP calon penerima bantuan (diisi sesuai dengan nomor KTP di KTP yang ditunjukkan dan harus betul-betul benar) Nama penerima bantuan sesuai KTP Alamat diisi sesuai KTP



URAIAN Desa/kelurahan Kecamatan dan kabupaten



: :



Foto kondisi rumah/tanah



:



Komponen rumah dan tingkat layak huni



:



Keterangan



:



Hasil penilaian



:



Tanggal pelaksanaan



:



Tanda tangan



:



CARA PENGISIAN Desa/keluarahn sesuai KTP Sesuai dengan KTP Foto kondisi rumah/tanah 0% saat awal dilakukan dengan memfoto dari depan rumah dan terlihat secara keseluruhan rumah. Diusahakan untuk calon penerima bantuan foto di depan rumahnya. Dalam kolom tingkat layak huni diisi (V) sesuai kondisi yang ada Dalam keterangan diisi hal-hal yang belum tersampaikan dalam format biasanya dalam bentuk tulisan dan juga diisi tentang kesediaan swadaya dari penerima bantuan atau keluarga, tetangga, kelompok peduli. Hasil penilaian adalah kesimpulan dari hasil penilaian tingkat layak huni dan akan mempengaruhi tingkat bantuan. Ditulis hari tanggal, bulan dan tahun CPB menandatangani sebagai persetujuan dari hasil verifikasi yang dilakukan oleh fasilitator dengan CPB Fasilitator menandatangani sebagai pelaku Mengetahui dan menyetujui Kepala desa/Lurah untuk



Hasil seleksi calon penerima bantuan format II-3 Format II-3 ini merekap dari hasil verifikasi disetiap CPB dan dibawa Hasil seleksi calon penerima bantuan : untuk menjadi bahan rembug warga untuk direkomendasikan atau tidak dari setiap calon penerima bantuan Tanda tangan sebagai legalitas Tanda tangan : bahwa rekapan merupakan hasil rembug warga Berita acara rembug warga/kelompok, format IV-2 Berita acara rembug warga/kelompok : Seperti dalam sosialisasi pengisian desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsi serta waktu dan tempat diisi sesuai dengan waktu dan tempat



URAIAN



CARA PENGISIAN pelaksanaan. Isi hasil pertemuan diisi sesuai hasil dari pertemuan warga/kelompok. Catatan : Berita acara ini bisa digunakan saat rembug warga hasil verifikasi atau untuk pertemuan kelompok misalnya membehas tentang penyusunan proposal, penyusunan LPD dll. Berita acara ini dilengkapi dengan daftar hadir dan dokumentasi (ketentuan seperti sosialisasi)



Pembentukan Kelompok Penerima bantuan, Format IV-2.3 Pengisian waktu dan tempat seperti yang lain. (bisa dilakukan saat rembug verifikasi) Nama KPB ditulis sesuai dengan nama yang disepakati. Pembentukan kelompok : Dalam format dicantumkan nama, No KTP, Alamat dan jabatan dalam kelompok dan ditanda tangani oleh Ketua KPB terpilih maupun fasilitator sebagai pendamping. Kesepakatan Sosial Kelompok, Format IV – 2.4 Diisi nama KPB, kesepakatan di point 11, 12 bisa ditambahkan apabila ada kesepakatan KPB diluar Kesepakatan sosial kelompok point 1-10. Tanda tangan seperti farmat yang lain. Laporan harian TFL, Format V - 1 Nama Fasilitator : Nama fasilitator pembuat Bulan : Bulan pembuatan No : Nomor urut kegiatan Waktu (hari,tanggal) : Hari, tanggal kegiatan Kolom ini ditulis kegiatan yang dilaksanakan dan hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan (contoh Kegiatan dan hasil kegiatan : koordinasi dengan kepala desa hasilnya adanya kesepakatan untuk kegiatan sosialisasi dilaksanakan......di......dll) Tempat lokasi : Tempat terjadinya kegiatan



URAIAN



CARA PENGISIAN Yang memaraf adalah yang fasilitator datangi saat kegiatan (kepala desa, penerima bantuan, ketua KPB atau Paraf : tim teknis apabila saat koordinasi dll) Apabila kegaiatnnya menyusun laporan maka dilakukan oleh Koord Fasilitator Laporan permasalahan dan Upaya penyelesaian Masalah, Format V - 2 Bulan : Bulan saat pembuatan laporan No : Nomor urut Lokasi : Lokasi desa/kelurahan Permasalahan : Permasalahan yang terjadi Upaya yang sudah dilakukan oleh Upaya Penyelesaian Masalah : Fasilitator atau pihak-pihak yang terkait dalam penyelesaian masalah.



Cara pengisian format progress : Pengisian format progress ini dilakukan oleh fasilitator secara terus menerus sesuai progres kegiatan di lapangan. Format ini ada dua bagian yaitu pertama format progress yang pengisiannya wilayah desa/kelurahan seperti progress sosialisasi sampai dengan pembentukan kelompok dengan keluaran jumlah kelompok dalam satu desa. Kedua format yang ditujukan kepada progress setiap penerima bantuan dari proses proposal sampai dengan pelaporan 100%. Progres ini akan terus berubah dan meningkat yang diharapkan selesai sesuai jadwal pelaksanaan BSPS 2016.



NO URAIAN Tabel Cara pengisian lampiran VI – 1 Nama fasilitator



1 2 3



4-5



CARA PENGISIAN :



Periode Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan Data Alokasi Calon Penerima Bantuan (Jumlah)



:



Sosialisasi



:



: : :



diisi sesuai dengan nama fasilitator pembuat periode waktu saat pelaporan Nama Kecamatan dampingan Nama Desa/ Kelurahan dampingan pengisiannya jumlah calon penerima sesuai data sebelum adanya verifikasi peserta sosialisasi jumlah L: Lakilaki, P : Perempuan



NO Tabel



URAIAN



CARA PENGISIAN



Pertemuan Warga kesepakatan hasil verifikasi : 6-7 - Peserta



8



9



10-12



- Kesepakatan hasil verifikasi Penerima Bantuan



:



peserta pertemuan warga jumlah L: Laki-laki, P : Perempuan



:



Jumlah penerima bantuan hasil verifikasi dan hasil rembug dalam satu desa/kelurahan Jumlah kelompok yang terbentuk dalam satu desa/kelurahan



Jumlah Kelompok yang terbentuk (Kelompok)



:



Pemilihan katagori (Unit) bentuk uang, bahan bangunan, dan rumah



:



pengisian jumlah unit sesuai dengan katagori dalam satu desa/kelurahan



: Penetapan SK ( pembangunan Jumlah unit dan nilai Rupiah sesuai baru, Peningkatan kualitas ringan, SK dalam satu desa/kelurahan peningkatan kualitas sedang, peningkatan kualitas berat Lampiran VI – 1.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan : 7 Penyusunan Proposal Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam penyusunan proposal berproses atau sudah selesai (memilih salah satu sesuai progress masing-masing penerima bantuan) Nilai sesuai Proposal dan katagori pembangunan



13-20



8-9



10



-



Nilai proposal



Katagori pembangunan



:



:



Diisi setiap penerima bantuan sesuai nilai RAB dalam proposal (nilai BSPS dan Swadaya) Ditulis dalam Rp (000) Setiap penerima bantuan ditulis



NO Tabel



URAIAN



CARA PENGISIAN



katagori pembangunan 11-14 Nilai sesuai SK PPK Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di masing-masing penerima bantuan dipilih kolom sesuai katagorinya. : 15 Nilai Transfer Diisi Nilai Transfer bantuan dalam Rupiah setiap penerima bantuan Lampiran VI -1.2 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan : 7 DRPB2 tahap 1dan 2 Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam penyusunan DRPB2 berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) : 8 Penerimaan bahan bangunan tahap Pengisian dengan tanda (V) apabila 1 sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan : 9 Proses pembangunan tahap 1 Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan tahap 1 berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) : 10 Pelaporan 30% Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan pelaporan 30% berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) : 11 Penerimaan bahan bangunan tahap Pengisian dengan tanda (V) apabila 2 sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan : 12 Proses pembangunan tahap 2 Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan tahap 2 berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) :



NO Tabel 13



URAIAN :



Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan : 14 Pelaporan 100% Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pelaporan 100% berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) Tabel VI – 2.1 laporan kegiatan berbentuk barang bangunan Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan : 7 Penyusunan Proposal Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam penyusunan proposal berproses atau sudah selesai (memilih salah satu sesuai progress masing-masing penerima bantuan) Nilai sesuai Proposal dan katagori pembangunan 8-9



Pelaksanaan pembangunan 100%



CARA PENGISIAN



-



Nilai proposal



Diisi setiap penerima bantuan sesuai nilai RAB dalam proposal (nilai BSPS dan Swadaya) Ditulis dalam Rp (000) : 10 Katagori pembangunan Setiap penerima bantuan ditulis katagori pembangunan : 11-14 Nilai sesuai SK PPK Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di masing-masing penerima bantuan dipilih kolom sesuai katagorinya. VI – 2.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima :



NO Tabel



URAIAN



CARA PENGISIAN



7



No BNBA Nama Penerima bantuan Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan Penerimaan bahan bangunan



:



8



Proses pembangunan



:



9



Pelaksanaan pembangunan 100%



:



10



Pelaporan 100%



:



5 6



:



:



bantuan Nomor BNBA dari penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan



Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan berproses (...%) atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pelaporan 100% berproses atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress)



VI-3.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk rumah Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan : 3 Desa/kelurahan Kelurahan dari penerima bantuan : 4 Nama Kelompok Nama Kelompok dari penerima bantuan : 5 No BNBA Nomor BNBA dari penerima bantuan : 6 Nama Penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan : 7 Katagori pembangunan Setiap penerima bantuan ditulis katagori pembangunan : 8-11 Nilai sesuai SK PPK Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di masing-masing penerima bantuan dipilih kolom sesuai katagorinya. VI–3.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Rumah Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping Periode periode waktu saat penyusunan : 1 No Nomor urut : 2 Kecamatan Kecamatan dari penerima bantuan



NO Tabel 3 4



URAIAN



CARA PENGISIAN



Desa/kelurahan Nama Kelompok



:



:



7



No BNBA Nama Penerima bantuan Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan Proses pembangunan



8



Pelaksanaan pembangunan 100%



:



5 6



:



:



:



Kelurahan dari penerima bantuan Nama Kelompok dari penerima bantuan Nomor BNBA dari penerima bantuan Nama dari Penerima Bantuan



Dalam pengisiannya setiap nama penerima bantuan dalam pembangunan berproses (...%) atau sudah selesai (ditulis salah satu sesuai progress) Pengisian dengan tanda (V) apabila sudah dilakukan di masing-masing penerima bantuan



BIODATA FASILITATOR 1



Nama



:



2



Alamat



:



3



No Telp/HP



:



4



Alamat Email



:



5



Pendidikan Terakhir



:



6



Pengalaman Kerja



:



..................................................... .................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... .....................................................



........................,.......,........................2016



(.....................................................)