Laporan Home Visit Tassya [PDF]

Citation preview

LAPORAN HOMEVISIT DOKTER MUDA



Penyusun : Tassya Firdausi



011423143137



Pembimbing : Dr. Florentina Sustini, dr., MS dr. Sri Peni T, MM



PUSKESMAS JAGIR SURABAYA Tanggal 4 April – 30 April 2016



DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2016



LAPORAN HOMEVISIT IKM



A. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien a. Pribadi Nama



: Ny. M



Usia



: 40 tahun



Alamat



: Jagir Sidoresmo dalam II No.48, Surabaya



b. Keluarga Pasien sudah menikah. Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan anaknya. No



Nama



Umur



Hubungan dengan Pasien



1



Tn. MZ



42 thn



Suami



2



An. NI



13 thn



Anak



3



An. HL



12 thn



Anak



4



An. F



8 thn



Anak



5



An. R



6 thn



Anak



6



An. URI



4 thn



Anak



7



An. AZ



2 thn



Anak



c. Sosial Ekonomi Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



d. Budaya Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Bangsa



: Indonesia



2. Pemeriksaan Pasien Anamnesis Keluhan Utama : Kehamilan resiko tinggi (dikeluhkan oleh pihak Puskesmas karena pasien tidak pernah kontrol kehamilan). Pasien tidak memiliki keluhan apapun.



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien sedang mengandung anak yang ketiga belas. Pasien mengaku tidak mengalami sakit atau keluhan selama kehamilannya ini. Pasien menyangkal adanya bengkak-bengkak, pusing, pingsan, keluarnya cairan dari vagina ataupun perdarahan. Pasien hanya mengeluh mual dan muntah di bulan-bulan awal kehamilan. Saat ini usia kehamilannya sudah mencapai lima setengah bulan, tidak ada lagi keluhan seperti mual, muntah atau pun mulas. Hanya saja pasien merasa perutnya lebih keras (kencengkenceng) selama 2 minggu ini. Pasien merasakan gerakan janinnya aktif. Pasien juga mengaku tidak pernah tekanan darahnya tinggi. Kehamilan sebelum-sebelumnya, pasien melahirkan di rumah bidan dekat rumahnya. Oleh karena pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya, maka pasien tidak pernah imunisasi atau pun konsultasi mengenai kehamilannya



kepada



tenaga



medis.



Ketika



ditanya



apa



yang



menyebabkan enggan untuk berobat atau periksa ke tenaga medis, pasien mengaku bahwa ia memiliki ketakutan terhadap tempat praktik dan tenaga medis. Pasien baru akan ke tenaga medis kalau memang sudah merasakan sakit yang tak tertahankan.



Anamnesis Obstetri a. Kehamilan yang ke : 13 b. Hari Pertama Haid Terakhir : pasien tidak ingat c. Riwayat Obstetri : 1. Usia kehamilan



: aterm 11, abortus 1 (jarak anak1-4 tahun)



kehamilan pertama saat ibu berusia 18 tahun.



2. Proses persalinan : ditolong oleh bidan (tidak pernah operasi caesar) 3. Keadaan pasca persalinan, masa nifas, laktasi : sehat (tidak pernah perdarahan) 4. Keadaan bayi : bayi dalam keadaan sehat, cukup bulan, berat abdan lahir (ibu lupa), usia anak saat ini antara 2 – 16 tahun. d. Lama pernikahan : 24 tahun (menikah usia 16 tahun).



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan pernah menderita “sariawan usus” saat masih muda. Hipertensi dan diabetes mellitus ia sangkal. Namun pasien belum pernah sama sekali memeriksakan kesehatannya.



Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan minum jamu baik selama kehamilan atau pun setelah melahirkan yang ia beli di toko jamu. Kebiasaan ini sudah ia lakukan sejak ia masih kecil. Frekuensi mengonsumsi jamu 1x/minggu. Pasien juga memiliki kebiasaan untuk tidak berobat atau memeriksakan kesehatannya di dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Pasien tidak pernah berolahraga, tidak memiliki hewan peliharaan, dan tidak memiliki kebiasan merokok.



Riwayat Penyakit Keluarga Tidak didapatkan riwayat penyakit dalam keluarga.



Pola Makan : Saat tidak hamil, pasien makan 2-3 kali sehari. Namun saat hamil, pasien mengaku makan nasi hanya 1 kali sehari dan ditambah makan makanan ringan. Pasien tidak memasak di rumah, pasien lebih memilih membeli makanan diluar.



Riwayat Sosial Pasien tinggal di rumah yang terdiri dari teras rumah, 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, dapur, dan 1 kamar mandi. Rumah pasien berada di dalam gang kawasan perkampungan Pondok Pesantren. Sehingga masih terasa suasana religius yang kental. Terdapat jarak antara rumah pasien dengan rumah sampingnya sekitar 20 sentimeter. Pasien sudah lama tinggal di rumah tersebut. Saat ini total dihuni 8 orang. Hubungan pasien dengan tetangganya cukup baik. Namun pasien, jarang berkumpul bersama tetangganya bila ada kegiatan di kampung tersebut.



Riwayat Pekerjaan Sehari-hari pasien hanya sebagai ibu rumah tangga. Waktunya lebih banyak diisi dengan mengurus keluarga.



B. PEMERIKSAAN FISIK (26 April 2016) Status Generalis Keadaan Umum



: baik



Kesadaran



: compos mentis



Vital Sign



: TD



: 110/70 mmHg



Nadi : 104 x/menit RR



: 18 x/menit



T



: 36,7 oC



Berat Badan



: 75 kg



Tinggi Badan



: 160 cm



BMI



: 29,3



Kepala Leher Konjunctiva anemis (-), sklera ikterus (-), sianosis (-), dyspneu (-), tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening.



Thorax Simetris (+), retraksi (-), deviasi trakea (-)



Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Paru



: suara napas vesikuler di seluruh lapangan paru, tidak ditemukan ronchi maupun wheezing



Abdomen Bising usus normal Hepar dan lien tidak teraba



Ekstrimitas Akral : teraba hangat, kering, merah, dengan CRT