11 0 23 KB
LAPORAN HOME VISIT PESERTA BPJS
LAPORAN HOME VISIT PESERTA BPJS
PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR
PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR
NAMA PESERTA
:
NAMA PESERTA
:
ALAMAT
:
ALAMAT
:
NO.KARTU BPJS
:
NO.KARTU BPJS
:
TANGGAL KUNJUNGAN
:
TANGGAL KUNJUNGAN
:
JENIS PENYAKIT
: 1. DM TIPE 2
JENIS PENYAKIT
: 1. DM TIPE 2
2. HIPERTENSI
2. HIPERTENSI
ALASAN KUNJUNGAN :
ALASAN KUNJUNGAN :
KELUHAN SAAT INI
:
KELUHAN SAAT INI
:
HASIL KUNJUNGAN
:
HASIL KUNJUNGAN
:
-
TD : ND : RR : GDS:
mmHg x/mnt x/mnt
-
TD : ND : RR : GDS:
mmHg x/mnt x/mnt
DIAGNOSA
:
DIAGNOSA
:
TERAPI
:
TERAPI
:
PEMBUAT LAPORAN PASIEN/KLG
(
TTD
)
(
PEMBUAT LAPORAN PASIEN/KLG
)
(
TTD
)
(
)