Laporan Home Visit Peserta Bpjs [PDF]

Citation preview

LAPORAN HOME VISIT PESERTA BPJS



LAPORAN HOME VISIT PESERTA BPJS



PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR



PUSKESMAS SINGKAWANG TIMUR



NAMA PESERTA



:



NAMA PESERTA



:



ALAMAT



:



ALAMAT



:



NO.KARTU BPJS



:



NO.KARTU BPJS



:



TANGGAL KUNJUNGAN



:



TANGGAL KUNJUNGAN



:



JENIS PENYAKIT



: 1. DM TIPE 2



JENIS PENYAKIT



: 1. DM TIPE 2



2. HIPERTENSI



2. HIPERTENSI



ALASAN KUNJUNGAN :



ALASAN KUNJUNGAN :



KELUHAN SAAT INI



:



KELUHAN SAAT INI



:



HASIL KUNJUNGAN



:



HASIL KUNJUNGAN



:



-



TD : ND : RR : GDS:



mmHg x/mnt x/mnt



-



TD : ND : RR : GDS:



mmHg x/mnt x/mnt



DIAGNOSA



:



DIAGNOSA



:



TERAPI



:



TERAPI



:



PEMBUAT LAPORAN PASIEN/KLG



(



TTD



)



(



PEMBUAT LAPORAN PASIEN/KLG



)



(



TTD



)



(



)