Laporan Investigasi Sederhana [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BANJAR DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS BANJAR I Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312 E-mail : [email protected] LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab Langsung Insiden : Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden : Rekomendasi : Penanggung jawab :



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab :



Tanggal :



Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit : Nama



:



Tanggal mulai investigasi :



Tanda tangan :



Tanggal mulai investigasi :



Manajemen Resiko : Investigasi Lengkap : YA/TIDAK



Tanggal :



Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK



Tanggal :



Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



Banjar, .........................20... Mengetahui, Kepala Puskesmas



Wakil Manajemen Mutu



IIN SOLIKIN, S.KM



dr. Rida Nengsih



NIP. 196812301989031007



NIP. 198512022014072002