![Laporan Kasus 1 Coc Inc [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-1-coc-inc.jpg)
15 0 874 KB
LAPORAN KASUS COC (CONTINUITY OF CARE) ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PADA NY “R” INPARTU DENGAN RUPTUR PERINIUM DERAJAT II DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO TANGGAL 28 JUNI 2021
NAMA : LIANITA B. NIM : BP.20.05.194
PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN ANGKATAN III UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO
TAHUN 2020/2021
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kehamilan dan persalinan menimbulkan resiko kesehatan yang besar termasuk bagi wanita yang tidak pernah mempunyai masalah kesehatan sebelumnya. Kira-kira 40 % ibu hamil tiap tahunnya mengalami masalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan dan 15 % dari semua ibu hamil menderita komplikasi jangka panjang bahkan kematian. Sebagian besar kematian tersebut terjadi di Negara-negara berkembang yaitu Indonesia, dimana terjadi karena seorang wanita kurang mendapat akses pelayanan kesehatan dan cenderung tidak mendapat pelayanan kebidanan yang seharusnya diterima selama kehamilan dan persalinan. Sampai saat ini, kematian ibu masih merupakan salah satu masalah prioritas dibidang kesehatan ibu dan anak di Indonesia. Setiap satu jam dua orang ibu di Indonesia meninggal saat melahirkan karena berbagai penyebab. Adapun penyebab langsung kematian ibu di Indonesia, seperti halnya dengan Negara-negara lain yaitu perdarahan, infeksi dan eklampsia. Jika seorang ibu meninggal, maka anak-anaknya yang ditinggalkannya mempunyai kemungkinan tiga hingga sepuluh kali lebih besar untuk meninggal dalam waktu 2 tahun bila dibandingkan dengan anak-anak yang masih mempunyai ibu karena tidak mendapat pemeliharaan kesehatan dan pendidikan yang memadai. Menurut organisasi dunia (WHO) pada tahun 2007, memperkirakan bahwa tiap tahunnya di dunia sejumlah 500 ribu wanita meninggal karena kehamilan dan persalinan. Sedangkan di Indonesia taip tahunnya sekitar 14.180 Wanita Indonesia meninggal karena kehamilan dan persalinan.
Di Indonesia, masalah kematian dan kesakitan merupakan masalah yang besar. Pada tahun 2007 angka kematian ibu (AKI) Di Indonesia masih menduduki urutan tertinggi di Negara-negara ASEAN yaitu 248 per 100.000 kelahiran hidup dan disusul oleh Negara piliphina 26 per 100.000 kelahiran hidup,Vietnam 18 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 17 per 100.000 kelahiran hidup, Malaysia 5,5 per 100.000 kelahiran hidup, Singapura 3 per 100.000 kelahiran hidup. Tingginya AKI di Indonesia yang menduduki urutan tertinggi di ASEAN mendapatkan upaya penurunan AKI sebagai program prioritas. Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia seperti halnya dengan Negara-negara lain yaitu Perdarahan,Infeksi dan Eklampsia. Berdasarkan data yang diperoleh dari dinas kesehatan propinsi Sulawesi Selatan, jumlah angka kematian Ibu pada tahun 2008 mengalami penurunan 141 kasus pada tahun 2007 menjadi 116 kasus yang disebabkan oleh perdarahan 72 (62,07%)kasus, Infeksi 5(4,31%) kasus, Eklampsia 19(16,38%) kasus dan Lain-lain 20 (17,24) kasus. Sedangkan angka kemtian bayi pada tahun 2008 sebanyak 547 kasus yang disebabkan oleh BBLR 248 (45,34%)
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Tentang Persalinan 1. Pengertian a. Persalinan adalah asuhan yang bersih aman selama persalinan dan setelah bayi lahir,serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca-persalinan, hipotermi, dan asfiksia bayi baru lahir (Prawirohardjo, 2010, hal 334) b. Persalinan adalah proses dimana bayi,plasenta,dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan setelah 37 minggu tanpa disertai adanya penyulit 2. Sebab-sebab terjadinya persalinan (Sumarah, 2010). a. Teori keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu,setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot uterus, hal ini mungkin merupakan factor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Pada kehamilan ganda sering kali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu sehingga menimbulkan proses persalinan. b. Teori penurunan progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbungan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami,penyempitan dan buntu. Vili koriales mengalami perubahan dan produksi progesteron mengalami
penurunan,sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin, akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu. c. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Broxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkat aktivitas, sehingga persalinan dimulai. d. Teori prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur
kehamilan 15 minggu,yang
dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan. e. Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalianan karena tidak terbentuk hipotalamis.
f. Teori berkurangnya nutrisi Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh hipokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. g. Faktor lain Tekanan pada gonglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.
3. Faktor yang mempengaruhi persalinan a. Passage (jalan lahir) Jalan lahir terdiri dari panggul ibu,yakni bagian tulang pada, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). b. Passenger (Janin dan Plasenta) Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni ukuran kepala janin, presentase. Letak, sikap dan posisi janin. c. Power (kekuatan) Kekuatan terdiri kemampuan melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari utrus (Sumarah, 2010) d. Posisi ibu Posisis mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi janin, posisi tegak member sejuta keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang memberi rasa nyaman dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok. e. Respon psikologi Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia perlukan. (Bobak, 2010) 4. Macam-macam persalinan a. Persalinan spontan Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan sendiri dan melalui jalan lahir. b. Persalinan buatan Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar (misalnya forcep) c. Persalinan anjuran
Persalinan yang tidak dimulai sendiri, tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocyn/prostaglandin. 5. Diagnosis persalinan a. Kala satu persalinan Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap. Kala satu persalinan terdiri dari dua fase,yaitu: 1) Fase laten pada kala satu persalinan : a) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. c) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam d) Kontraksi mulai teratur tetapi lainnya masih diantara 20-30 detik. 2) Fase aktif pada kala satu persalinan a.) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). b.) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara). c.) Terjadi penurunan bagian terbawah janin . b. Kala dua persalinan Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah : 1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum atau vaginanya 3) perineum menonjol 4) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka 5) Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah 6) Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif) yang hasilnya adalah : (a) Pembukaan serviks telah lengkap,atau (b) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina c. Kala tiga persalinan Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. d. Kala empat persalinan Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. (APN,2007,hal 38-123) 6. Mekanisme persalinan a.
Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinkutismus autorior/posterior)
b.
Kepala turun kerongga panggul,akibat : 1)
tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong
c.
2)
tekenan dari cairan amnion
3)
kontraksi otot dari dinding perut duagfragma (mengejan)
4)
badan janin terjadi eksestensi dan menegan. Flexi :
kepala janin flexi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipitofrontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito – bregmatikus (belakang kepala). d.
Rotasi interna (putaran paksi dalam) : Selalu di sertai turunya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simpisys pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis
e.
Ekstensi : Setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput. Melewati bawah simpisis pubis bagian posterior, lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f.
Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : Kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, dahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simpisis, kemudian dilahirkan dahu depan dan bahu belakang.
g.
Ekspalsi: Setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan di keluarkan dengan mudah, selanjutnnya lahir badan (toraks, abdomen) dan lengan , punggul /trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki)
B. Tinjauan Tentang Presentasi Sungsang. 1.
Pengertian presentasi sungsang a. Presentasi sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.( Saifuddin AB, 2011, Hal 588 ).
b. Presentasi sungsang adalah letak memanjang dengan kepala janin berada di bagian fundus uteri sedangkan bokongnya di pintu atas panggul. (Manuaba,2011, hal 116)
2. Klasifikasi Presantasi Bokong a. Letak sungsang/bokong (frank breech) adalah letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.
Gambar 1. Letak bokong murni (Wiknjaksastro,2010, hal 608) b. Letak bokong sempurna (complete breech) adalah letak bokong dimana kedua kaki di samping bokong
Gambar 2. Letak bokong sempurna (Wiknjaksastro,2010,hal 608) c. Letak sungsang tidak sempurna (incomplit breech) adalah letak bokong dimana selain bokong bagian yang terendah juga terdapat kaki atau lutut.
Gambar 3. Letak bokong tidak sempurna (Wiknjaksastro,2010,hal 608)
3. Prognosis presentasi sungsang Angka kematian bayi pada persalinan bokong lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Penyebabnya adalah prematuritas dan penanganan persalinan
yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia dan perdarahan intracranial. Hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Pada multiparitas dengan riwayat obstetric yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dengan letak bokong akan berlangsung lancar sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal. 4. Etiologi Penyebab letak sungsang adalah : a. Sudut ibu 1) Keadaan rahim a) Rahim Arkuatus b) Septum pada rahim c) uterus Dupleks d) Mioma pada kehamilan 2) Keadaan plasenta a) Plasenta letak rendah b) Plasenta previa 3) Keadaan jalan lahir a) Kesempitan panggul b) Deformitas tulang panggul b.
Faetur Pada janin tedapat berbagai janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sunsang yaitu: 1) Tali pusat pendek dan lilitan tali pusat 2) Hidrosefalus atau anenchepalus 3) Kehamilan kembar 4) Hidramnion atau oligohidramnion
5) Prematuritas 5. Diagnosis Presentasi Bokong Diagnosis presentasi bokong dapat ditegakkan melalui pemeriksaan: a. Gerakan anak terasa lebih kuat pada perut bagian bawah dan
pada perut
bagian atas terasa benda keras (kepala) b. Palpasi 1) Leopold I : Untuk Menentukan tuanya kehamilan menentukan tinggi fundus uterus dan bagian apa yang terdapat pada fundus.
Gambar 4. Pemeriksaan Leopold I letak sungsang (Sumber : Prawirahardjo, 2010, hal 607) 2) Leopold II: Untuk menentukan letak punggung janin dan letak bagian-bagian terkecil janin.(Sumber: Prawirahardjo 2010, hal 60)
Gambar 5. Pemeriksaan Leopold II pada letak sungsang (Sumber: Prawirahardjo 2010, hal 60) 3) Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah atau bagian terendah janin.
Gambar 6. Pemeriksaan Leopold III pada letak sungsang (Sumber : Prawirohardjo,2010,hal 607) 4) Leopold IV : untuk menentukan seberapa jauh masuknya bagian terendah janin masuk ke dalam rongga panggul.
Gambar 7. Pemeriksaan Leopold IV letak sungsang (Sumber: Prawirahardjo, 2010, hal 607) c. Auskultasi Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilicus, sedangkan bila engagement, suara jantung terdengar di bawah umbilikslis. d. Pemeriksaan dalam
Diagnosis pemeriksaan bokong dapat lebih ditegakkan setelah dilakukan pemeriksaan dalam pada saat ketuban sudah pecah. Untuk lebih membedakan pada saat melakukan pemeriksaan dalam antara anus dan mulut adalah : 1) Anus : Teraba lubang yang kecil, teraba tahanan otot, tidak ada reflex mengisap,tuberositas iskisdika dan anus akan membentuk garis lurus dan bila jari dikeluarkan seringkali berlumuran berlumuran mekonium. 2) Mulut : Ada reflex mengisap teraba bagian rahang yang lebih keras, mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan menyerupai bentuk segitiga. Sedangkan pada pemeriksaan dalam untuk membedakan antara kaki dan tangan/siku yaitu : a) Kaki : Teraba Tumit,membentuk sudut 90 derajat, teraba rata pada jarijari. b) Tangan / siku : Teraba jari-jari panjang dan jari-jari tersebut tidak rata e. Pemeriksaan sinar –X dan USG USG merupakan pemeriksaan yang ideal untuk memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan juga untuk mengidentifikasi setiap kelamin janin. Apabila persalinan direncanakan dengan seksio sesarea tanpa kecuali, hanya ada beberapa keadaan dimana pemeriksaan sinar X dapat dibenarkan. Bila wanita dalam keadaan inpartu dan diperkirakan dapat melahirkan pervaginam, maka tipe orentasi bokong sangat penting untuk diperhatikan. Teknik imaging ini dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang tipe presentasi bokong, ada tidaknya tipe kepala bayi dan pengukuran panggul secara akurat. 6. Komplikasi Presentasi Bokong a. Komplikasi presentasi bokong pada ibu : 1) Pelepasan plasenta 2) Perlukaan vagina
3) Endometritis b. Komplikasi presentasi bokong pada janin : 1) Prolaps tali pusat 2) Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap dan disproporsi sefalopelvik. 3) Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta dan kepala macet. 4) Perlukaan trauma pada organ abdomen atau pada leher 5) Patah tulang leher 7. Penanganan Presentasi Bokong pada saat Hamil a. Lakukan versi luar, jika : 1) Kehamilan berumur + 37 minggu, dan kemungkinan besar lahir dapat dilahirkan pervaginam, ketuban utuh dan air ketuban cukup. 2) Tidak ada komplikasi atau kontraindikasi (contohnya : pertumbuhan janin terhambat, perdarahan bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar, hipertensi) b. Jika versi luar berhasil, lanjutkan dengan persalinan normal c. Jika versi luar gagal, lanjutkan dengan persalinan sungsang d. Pertolongan spontan (bracht) pada primigrapida sebaiknya di Rumah Sakit dan harus di evaluasi hati – hati karena kelahiran bokong belum tentu kepala bisa lahir yang dapat membawa kematia janin. Kepala janin harus lahir dalam waktu maksimal 8 menit sejak lahir sebatas pusat. e. Pada umur kehamilan 7 – 8 bulan dapat dicoba melakukan nungging 3 – 4 kali per hari selama 15 menit. 8. Penanganan Presentasi Bokong pada Saat Inpartu a. Melahirkan Bokong dengan cara: 1)
Cara Klasik
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada Bokong dan jari lain dilipatan paha.kemudian jari ditarik kearah bawah, sehingga scapula berada di bawah simfisis. lalu lahirkan bahu dengan lengan belakang, kemudian lengan depan. 2) Cara Muller Tarik jari vertical kebawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-lengan depan biasa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka.lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalubahu dengan belakang dikait. (wijanksastro, H 2010, hal 618-619) 3) Cara Loevset Pegang janin pada pinggulnya,putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan
arah
putaran
mengupayakan
punggung
yang
berada
diatas(anterior), sambil melakukan gerakan memutar dan lakukan traksi kebawah sehingga lengan posterior berubah menjadi anterior dan melahirkannya dengan dua jari penolong dilengan atas,putar kembali badan bayi kearah berlawanan untuk dilahirkan lengan posterior. (Saifuddin AB, 2010, hal 596) b. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau Janin dalam keadaan posisi telungkup menghadap kebawah dan letakkan tubuhnya,tangan di tangan penolongsehinggah kaki janin beradah dikiri kanantangan tersebut, tempatkan jari telunjuk dan jari manis ditulang pipi janin, gunakan tangan yang lain untuk memengang bahu dari arah punggung dan dipergunakan untuk melakukan traksi, buatlah kepala janin cara fleksi dengan cara menekan tulang pipi janin kearah dadanya, bila belum terjadi putaran paksin dalam maka penolong melakukan putaran paksin dan tetep menjaga kepala, setelah suboksiput lahir dibawah simfisis dan badan janin sedikit demisedikit dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklin
maka berturut-turut akan lahir dagu, mulut dan seluruh kepala. (Saifuddin AB,2010, hal 156-157)
STUDI KASUS
ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PADA NY “R” INPARTU DENGAN RUPTUR PERINIUM DERAJAT II DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO TANGGAL 28 JUNI 2021
No. Register
: xx xx xx
Tgl. Masuk
: 28 juni 2021, Jam 10.00 Wita
Tgl. Pengkajian
: 28 juni 2021 , Jam 11.30 Wita
Nama Pengkaji
: Lianita B
Langkah I : Pengkajian Dan Analisa Data dasar A. Identitas istri / suami B. Nama
:Ny. R / Tn. H
C. Umur
: 24 Thn / 26 Thn
D. Nikah/Lamanya
: 1x / ± 2Thn
E. Suku
: Bugis / Bugis
F. Agama
: Islam / Islam
G. Pendidikan
: SMA / SMA
H. Pekerjaan
: IRT /wiraswasta
I. Alamat
: Jl.Kelapa
A. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 1. Keluhan utama : nyeri perut bagian depan tembus belakang 2. Riwayat keluhan utama a. Mulai dirasakan sejak tanggal 26 juni 2021, pukul 22.00 wita sampai saat dilakukan anamneses b. Sifat keluhan : His / nyeri dirasakan hilang timbul, semakin lama semakin sering dan kencang. c. Ada pelepasan lendir
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG Tinjauan ANC : 1. G1 P0 A0 2. HPHT 28 -09-2020 3. TP 05- 07- 2021 4. Kunjungan ANC a. Ibu melakukan pemeriksaan antenatal care 6 kali di Puskesmas bungi pinrang 1) 1 x pemeriksaan trimester I 2) 2 x trimester II 3) 3 x trimester III b. Imunisasi TT sebanyak 2X c. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan yaitu pada bulan Januari 2021 d. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi selama hamil adalah Fe, Kalk, B 6, vitamin C, B1
C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS LALU No
Kehamilan Tahun Umur
Persalinan Jenis
Penolong
Nifas
Tempat
Keadaan
JK/
menyus
Keadaan
ibu
BBL
ui
bayi
Kehamilan sekarang
D. RIWAYAT
KESEHATAN/PENYAKIT
DIDERITA
YANG
LALU
DAN
SEKARANG 1. Tidak ada riwayat penyakit Hypertensi, jantung, diabetes mellitius, asma, TBC, dan malaria. 2. Tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga. 3. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat. 4. Tidak pernah di opname di RS, di operasi dan transfuse darah. 5. Tidak pernah minum yang beralkohol dan tidak merokok. E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya F. RIWAYAT REPRODUKSI 1. Menarche
: 15 tahun
2. Siklus haid
: 28-30 hari
3. Durasi haid
: 5-7 hari
4. Dismenorhoe
: Tidak ada riwayat dismenorhoe
G. RIWAYAT GYNEKOLOGI Tidak ada riwayat infeksi atau tumor organ reproduksi H. DATA EKONOMI, SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Ibu dan keluarga senang atas kehamilannya dan berharap melahirkan dengan normal dan ditolong oleh bidan. 2. Kehamilan direncanakan bersama suami. 3. Pengambilan keputusan oleh suami. 4. Hubungan keluarga dekat dan baik. 5. Kebutuhan sehari – hari cukup dan ditanggung oleh suami. 6. Biaya persalinan dibebankan oleh BPJS, tetapi ibu juga mempersiapkan biaya jika sewaktu- waktu diperlukan
7. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa bersama demi persalinannya berlangsung normal
I. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 28 juni 2021, pukul 10.00 wita 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis dan dapat berkomunikasi dengan baik. Ekspresi wajah meringis dan kesakitan bila ada his timbul. 2. Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah
: 110 / 80 mmhg
b. Nadi
: 80 x / menit
c. Suhu
: 36 °C
d. Pernapasan
: 20 x / menit
3. Wajah Tidak tampak pucat dan oedema, nampak meringis bila bergerak 4. Mata Konjungtiva merah muda dan sclera putih 5. Mulut Tampask bersih, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada caries, bibir tidak pucat dan tidak kering. 6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, tidak tampak pembesaran vena jugularis. 7. Payudara a. Simetris kiri dan kanan b. Putting susu terbentuk, ada pengeluaran colostrums saat puting susu dipencet. c. Tidak ada benjolan atau massa dan tidak ada nyeri tekan. 8. Abdomen a. Tidak ada bekas luka operasi b. Tampak adanya hyperpigmentasi, linea nigra, striae livide dan striae alba
c. Perut tampak besar sesuai umur kehamilan, tonus otot perut kendor. d. Palpasi abdomen 1) Palpasi Leopold : a) Leopold I : 35 cm b) Leopold II : PUKA c) Leopold III : kepala d) Leopold IV : BDP 2) Palpasi perlimaan 2/ 5 3) TFU 35 cm 4) LP 90 cm 5) TBJ = TFU x LP = 35 cm x 90 cm = 3150 gr 6) Auskultasi DJJ 140 x / menit terdengar kuat, teratur 7) dan jelas pada kuadran kanan bawah. 9. Ekstremitas a. Atas
: tidak ada oedema
b. Bawah
: tidak ada varies dan oedema
10. Genetalia 1. Pemeriksaan dalam pukul 10.00 wita a. Vagina / vulva : Normal b. Portio
: Menebal
c. Pembukaan
: 5 cm
d. Ketuban
: Positive
e. Presentase
: Kepala
f. Penurunan
:HI-II, UU kecil kiri depan.
g. Molase
: Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada i. Panggul
: Normal
j. Pelepasan
: Lendir dan darah
k. DJJ
: 140 x / menit
l. His
: Frekuensi 3x/10 menit durasi 35’ – 40’ kuat dan teratur.
2. Pemeriksaan dalam pukul 13.00 wita a. Vagina / vulva: Normal b. Portio
: Menipis
c. Pembukaan
: 8 cm
d. Ketuban
: Positive
e. Presentase
: Kepala
f. Penurunan
: HIII, UU kecil kiri depan.
g. Molase
: Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada i. Panggul
: Normal
j. Pelepasan
: Lendir dan darah
k. DJJ
: 142 x / menit
l. His
: Frekuensi 4x/10 menit durasi 40’ – 45’ kuat dan teratur.
3. Pemeriksaan dalam pukul 14.00 wita a. Vagina / vulva: Normal b. Portio
: Melesap
c. Pembukaan
: 10 cm
d. Ketuban
: Negatif
e. Presentase
: Kepala
f. Penurunan
:HIV, UU kecil kiri depan.
g. Molase
: Tidak ada
h. Penumbungan : Tidak ada i. Panggul
: Normal
j. Pelepasan
: Lendir dan darah
k. DJJ
: 140 x / menit
l. His
: Frekuensi 4x/10 menit durasi 40-45’’ kuat dan teratur.
11. Pemeriksaan laboratorium : a. Protein urine
: Negatif
b. Golongan darah
:B
c. Hb
: 12,0 gr%
d. Tes HIV/AIDS
: Negatif
12. Hasil pemantauan DJJ dan His Jam 10.00 wita 10.30 wita 11.00 wita
DJJ 140 x/menit 140 x/menit 140 x/menit
His 3x10 menit (30-35”) 3x10 menit (30-35”) 4x10 menit (30-35”)
11.30 wita 140 x/menit 4x10 menit (35-40”) 12.00 wita 142 x/menit 4x10 menit (35-40”) 12.30 wita 140 x/menit 4x10 menit (35-40”) 13.00 wita 142 x/menit 4x10 menit (40-45”) 13.30 wita 140 x/menit 4x10 menit (40-45”) 14.00 wita 140 x/menit 4x10 menit (40-45”) I. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik 1. Inpartu kala I fase aktif a. Data Subjektif 1) Nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 26 juni 2021 , Sekitar pukul 22.00 wita 2) Ada pelepasan lendir b. Data Objektif Hasil pemeriksaan dalam tanggal 28 juni 2021, pukul 10.00 wita 1) Vagina / vulva : Normal 2) Portio
: Menebal
3) Pembukaan
: 5 cm
4) Ketuban
: Positive
5) Presentase
: Kepala
6) Penurunan
: H I-II, UU kecil kiri depan.
7) Molase
: Tidak ada
8) Penumbungan : Tidak ada 9) Panggul
: Normal
10) Pelepasan
: Lendir dan darah
11) DJJ
: 140 x / menit
12) His
: Frekuensi 3x/10 menit durasi 30 - 35” kuat dan teratur.
c. Analisa dan interprestasi data 1) Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah. 2) Pelepasan lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis karena servik mulai membuka atau mendatar, sedangkan darah berasal dari pembuluh darah
kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran saat servik membuka. 3) Pembukaan 5 cm adalah kala I fase aktif karena kala I fase aktif dimulai dari pembukaan 4 – 10 cm 2. Keadaan ibu baik a. Data Subyektif Ibu merasa mampu menahan sakit yang muncul b. Data Objektif 1) KU ibu baik kesadaran composmentis 2) Tanda – tanda vital ibu : a) Tekanan darah
: 110 / 70 mmhg
b) Nadi
: 80 x / menit
c) Suhu
: 36° C
d) Pernapasan
: 20 x / menit
3) Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai c. Analisa dan interprestasi data 1) Tanda – tanda vital sebagai criteria untuk menilai keadaan umum dan berdasarkan pengukuran didapatkan hasil dalam batas normal dan tidak ada peningkatan tekanan darah systole > 30 mmHg dan diastole > 15 mmHg dari tekanan darah sebelumnya dan kesadaran baik (composmentis) ibu dalam keadaan baik. 2) Tidak adanya oedema pada wajah dan tungkai menandakan tidak terjadi adanya gangguan atau kelainan pada ibu. 4. Keadaan janin a. Data Subjektif Adanya gerakan janin yang kuat b. Data Objektif DJJ 140 x / menit, kuat, teratur dan jelas, pergerakan bayi dirasakan saat palpasi c. Analisa dan interprestasi data :
Janin yang sehat akan bergerak 1 – 2 kali / jam, DJJ terdengar kuat, teratur, dan jelas dengan frekuensi dalam batas normal 120- 160 x / menit menandakan keadaan janin baik. II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Tidak ada data yang mendukung III. KOLABORASI UNTUK TINDAKAN SEGERA DAN RUJUKAN Tidak ada data yang mendukung IV. RENCANA ASUHAN A. Tujuan : 1. Kala I fase aktif berlangsung normal 2. Keadaan ibu dan janin baik / dalam keadaan normal 3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi uterus B. Kriteria 1. Paling lambat jam 14.00 wita pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) diikuti penurunan kepala 0 / 5 2. Tanda – tanda vital ibu dalam batas normal a. Tekanan darah tidak mengalami peningkatan systole > 30 mmHg dan diastole > 15 mmhg dari tekanan darah sebelumnya. b. Nadi antara 60 – 100 x / menit c. Suhu antara 36,5’C – 37,5’C d. Pernapasan antara 16 – 24 x / menit 3. His adekuat, frekuensi 4 – 5 kali dalam 10 menit durasi 35 – 40 detik. 4. DJJ dalam batas normal antara 120 – 160 x / menit 5. Tidak ada pengeluaran air ketuban bercampur mekonium 6. Tidak ada molase yang berat C. Rencana Tindakan 1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga Rasional : Ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaan ibu. 2. Jelaskan penyebab nyeri kepada ibu
Rasional : nyeri yang dirasakan ibu karena kontraksi otot – otot rahim yang menyebabkan mulut rahim terbuka yang akan membantu kelahiran 3. Ajarkan ibu tehnik relaksasi dan cara mengedan yang benar Rasional : Dengan tekhnik relaksasi dapat meningkatkan sirkulasi O2 sehingga dpat mengurangi nyeri sedangkan cara mengedan yang baik dan benar dapat memperpendek kala II dan mencegah trauma pada kepala bayi. 4. Ajarkan ibu untuk baring dengan posisi miring kiri Rasional : Baring dengan posisi miring kebutuhan oksigen kejanin lebih banyak karena uterus yang membesar tidak menekan vena cava inferior serta dapat meningkatkan output jantung. 5. Berikan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga Rasional : Ibu bisa lebih tenang dalam menghadapi persalinan. 6. Berikan intake cairan dan nutrisi dengan sumber kalori utama Rasional : Hidrasi yang banyak mengandung kalori dapat mencegah dehidrasi dan Kelelahan serta memberikan tenaga pada ibu. 7. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin baik a. VT dan suhu setiap 4 jam atau bila ada indikasi b. Tekanan darah setiap 2 jam c. Nadi, DJJ, kontraksi uterus setiap 30 menit Rasional : Partograf merupakan alat bantu dalam memantau kemajuan persalinan keadaan ibu dan janin dengan memperhatikan tanda – tanda dalam partograf sehingga memudahkan dalam pengambilan keputusan. 8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih Rasional : Kandung kemih yang kosong memudahkan turunnya kepala 9. Anjurkan ibu untuk berjalan – jalan sambil menghentak – hentakkan kakinya. Rasional : Dengan berjalan – jalan dan menghentakkan kaki, dapat mempercepat turunnya kepala dalam rongga panggul.
10. Periksa perlengkapan partus set dan perlengkapan ibu dan bayi Rasional : Untuk pasien persiapan menolong persalinan agar supaya lebih memudahkan pada saat pertolongan persalinan.
V. IMPLEMENTASI Tanggal 28 juni 2021, pukul 10 :20 wita 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik. 2. Menjelaskan penyebab nyeri kepada ibu bahwa nyeri yang dirasakan karena kontraksi dan otot – otot rahim yang menyebabkan mulut rahim terbuka yang akan membantu kelahiran bayinya 3. Mengajarkan tehnik relaksasi dan cara mengedan yang benar 4. Mengajarkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri 5. Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan keluarga 6. Memberikan intake cairan dan nutrisi dengan sumber kalori utama 7. Mengobservasi kemajuan persalinan, dengan menggunakan patograf 8. Menganjurkan ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih 9. Menganjurkan ibu untuk berjalan – jalan dan menghentak- hentakkan kakinya 10. Memeriksa perlengkapan partus set dan perlengkapan ibu dan bayi
VI. EVALUASI Tanggal 28 juni 2021, pukul 10.00 wita 1. Kala I fase aktif dimulai pada jam 10.00 wita sampai pukul 14.00 wita pembukaan lengkap, melewati garis waspada dengan kontraksi uterus yang adekuat dengan frekuensi 4 X dalam 10 menit selama 40-45 detik 2. Kondisi ibu dan janin baik, ditandai dengan :
a. Tanda – tanda vital ibu 1) Tekanan darah : 110 / 70 mmhg 2) Nadi
: 80 x / menit
3) Suhu
: 36 o C
4) Pernapasan
: 20 x / menit
b. DJJ : 140 x / menit 3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri 4. Ibu dapat melakukan teknik relaksasi 5. Ibu berbaring dengan posisi miring kiri 6. Ibu sudah minum air putih 7. partograf dalam batas normal 8. ibu sudah buang air kecil 9. ibu berjalan-jalan jika sakitnya berkurang 10. perlengkapan partus telah di siapkan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II PADA NY.” R” DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO TANGGAL 28 JUNI 2021 Tanggal masuk
: 28 juni 2021 , pukul 10.00 wita
Tanggal pengkajian
: 28 juni 2021 , pukul 11.30 wita
Tanggal partus
: 28 juni 2021 , pukul 15.15 wita
I. DATA SUBJEKTIF a. Ibu mengeluh sakit perut bertambah sering dan semakin kuat b. Ibu ingin BAB c. Ada dorongan untuk mengedan II. DATA OBJEKTIF a. Hasil pemeriksaan dalam, pukul 14.00. wita : 1) Portio melesap 2) Pembukaan 10 cm 3) Ketuban jernih 4) Presentasi kepala dan Penurunan kepala hodge IV 5) Posisi ubun – ubun kecil di bawah simfisis 6) Tidak ada penumbungan 7) Pelepasan lendir dan darah b. Perineum menonjol, anus tertekan, vulva terbuka c. Kontraksi uterus : Frekuensi 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40-45” d. Auskultasi DJJ 140 x / menit e. Tanda – tanda vital : 1) Tekanan darah : 120 / 80 mmhg 2) Nadi
: 80 x / menit
3) Suhu
: 36,5 o C
4) Pernapasan
: 20 x / menit
III. ASESSMENT Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.
IV. PLANNING Tanggal 28 juni 2021 , pukul 14.05 wita a. Mendekatkan alat partus kedekat ibu / tempat bersalin b. Mempersiapkan diri c. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan ibu dan janin baik
d. Menyiapkan pertolongan persalinan dan memimpin persalinan e. Memimpin ibu untuk meneran, menganjurkan ibu untuk meneran saat his muncul dan memberikan minum atau istirahat di antara his f. Mengajarkan posisi yang baik untuk meneran g. Menolong kelahiran bayi : 1) Menyokong kepala, melindungi perineum 2) Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher bayi saat seluruh kepala bayi lahir 3) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar 4) Melahirkan bahu depan dan belakang dengan tekhnik biparietal 5) Melahitkan seluruh badan bayi dengan menyangga dan susur serta meletakkan depan vulva ibu h. Pukul 15.15 wita lahir bayi perempuan dengan partus PBK dan segera menangis i. Mengeringkan bayi dengan sarung yang bersih tanpa menutupi muka dan verniks j. Mengganti sarung bayi dengan selimut yang bersih dan kering k. Memberikan kepada ibu bayinya untuk di susui ( IMD )
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III PADA NY.” R ” DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO TANGGAL 28 JUNI 2021
Tanggal masuk
: 28 juni 2021 , pukul 10.00 wita
Tanggal partus
: 28 juni 2021 , pukul 15.15 wita
Tanggal pengkajian
: 28 juni 2021 , pukul 11.30 wita
I. DATA SUBJEKTIF a. Nyeri perut bagian bawah b. Nyeri pada jalan lahir c. Ibu merasa kelelahan II. DATA OBJEKTIF a. Fundus uteri setinggi pusat b. Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras c. Tali pusat tampak di vulva dan bertambah panjang d. Ada semburan darah e. Tanda – tanda vital : 1) Tekanan darah
: 110 / 80 mmhg
2) Nadi
: 80 x / menit
3) Suhu
: 36,8 o C
4) Pernapasan
: 22 x / menit
f. Kandung kemih kosong g. Ada robekan pada perinium derajat dua h. Tanggal 28 juni 2021, pukul 15.15 wita, bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, spontan, PBK, aterm III. ASSEMENT Kala III Persalinan dengan ruptur perinium derajat II IV. PLANNING Tanggal 28 juni 2021 , Pukul 15.20 wita a. Melakukan manajemen aktif kala III, yaitu : 1) Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal atau kembar (gemeli) Janin tunggal. 2) Memberitahu ibu bahwa akan disuntik : ibu bersedia. 3) Menyuntikan oksitosin 10 UI secara IM jam 15.21 wita. 4) Melakukan peregangan tali pusat terkandali setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu :
a) Perubahan bentuk uterus. Bentuk uterus yang semula discoid menjadi globuler akibat dari kontraksi uterus. b) Semburan darah tiba- tiba c) Tali pusat semakin panjang d) Perubahan posisi uterus, setelah plasenta lepas dan menempati segmen bawah 5) Menjemput dan memegang setelah plasenta lepas dan nampak sebagian pada vulva dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah jarum jam, sehingga plasenta lahir lengkap/ seluruhnya beserta dengan selaputnya 6) Placenta lahir lengkap jam 15.25 wita 7) Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir, kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras : TFU : 1 jrbpst
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV PADA NY.” R” DI PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO TANGGAL 28 JUNI 2021
Tanggal masuk
: 28 juni 2021 , pukul 10.00 wita
Tanggal partus
: 28 juni 2021 , pukul 15.15 wita
Tanggal pengkajian
: 28 juni 2021 , pukul 11.30 wita
I. DATA SUBJEKTIF a. Nyeri perut bagian bawah dan jahitan pada perineum b. Ibu merasa kelelahan II. DATA OBJEKTIF a. Plasenta dan selaput lahir lengkap pukul 15.25 wita b. Lama kala III + 15 menit c. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras d. TFU 1 jrbpst e. Pendarahan + 50 cc f. Adanya robekan jalan lahir III. ASSESMENT Kala IV persalinan ( kala pengawasan ) IV. PLANNING Tanggal 28 Juni 2021 , pukul 15.30 wita a. Memeriksa kelengkapan plasenta ; plasenta lahir lengkap b. Memeriksa adanya laserasi/ robekan jalan lahir ; ada robekan pada perineum derajat dua c. Melakukan heacting perineum dengan tekhnik satu- satu dengan menggunakan benang cat gut chromic sebanyak 8 jahitan d. Membersihkan dan mengganti pakaian ibu, serta tempat tidur dari sisa-sisa darah dan air ketuban dengan menggunakan air DTT e. Memastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu dalam pemberian ASI f. Membuang semua sampah / bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai g. Dekontaminasi alat bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit dan mencuci alat dengan menggunakan sabun serta air mengalir h. Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan dan minuman kepada ibu
i. Mengobservasi kala IV selama 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua j. Jumlah pendarahan seluruhnya dari mulai kala II– IV +250 ml k. Mencuci kedua tangan l. Melengkapi patograf
Praktikan
Lianita B Mengetahui
Reseptor lahan
(Yenny Arfianty, S.ST.,M.Kes)
KASUS 1
preseptor institusi
(Yuniar Dwi Yanti, S.ST.,M. Kes)
NAMA PASIEN
: NY. RANI
ALAMAT
:Jl.Kelapa
NO
HARI/ TANGGA L
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
1.
SENIN 28/06/2021
Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2.
SENIN
Mengajarkan ibu teknik relaksasi apabila kontraksi datang
Menganjurkan ibu agar makan dan minum agar mengedan nanti ada kekuatan
3.
4.
5.
SENIN 18/04/2021
Menganjurkan ibu agar miring kiri agar Djj Janin bagus dan agar memudahkan penurunan kepala Menganjurkan ibu agar mengkosongkan kandung kemih
DOKUMENTASI
TTD KLIEN
