Laporan Kasus Abses Bezold [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ABSES BEZOLD



Pembimbing: dr. Dian Nurul Al Amini, Sp THT-KL



Oleh: M Rizky Setiawan (2015730093)



KEPANITERAAN KLINIK STASE THT RSIJ PONDOK KOPI JAKARTA TIMUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2019



BAB I IDENTITAS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama



: An. R



Umur



: 17 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Cakung



Status Pernikahan



: Belum Menikah



Tanggal Pemeriksaan



: 6 November 2019



B. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)  Keluhan Utama Benjolan pada belakang telinga kiri sejak 7 hari SMRS.  Riwayat Penyakit Sekarang Benjolan dirasakan pada belakang telinga kiri sejak 7 hari SMRS. Benjolan dirasakan nyeri saat ditekan. Keluhan disertai dengan keluarnya cairan dari lubang telinga kiri dan leher yang sukar digerakan. Riwayat demam (-), batuk pilek (+), pusing (-), telinga berdengung (-).  Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan yang sama.  Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.  Riwayat Alergi Tidak ada alergi terhadap cuaca, makanan maupun obat-obatan.  Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah berobat untuk mengobati keluhannya saat ini.



C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Tampak sakit ringan



Kesadaran



: Composmentis



Status Generalis 



Kepala



: Normochepal







Mata



: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), edema (-/-)







THT



: Status Lokalis







Mulut



: Bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)







Thorax



: Simetris







Abdomen



: Tidak dinilai







Ekstremitas



: Sianosis (-) edema (-)







Kulit



: Scar (-)



Status lokalis THT Tabel Pemeriksaan Telinga AD



AS



Normotia, hematoma (-), perikondritis



Normotia, hematoma (-), perikondritis



(-), helix sign (-), edema (-), nyeri



Aurikula



tekan tragus (-), nyeri tarik (-)



tekan tragus (-), nyeri tarik (-)



Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan (-), Pembesaran KGB (-)



Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan (-), Preaurikula



Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan (-), Pembesaran KGB (-)



(-), helix sign (-) edema (-), nyeri



Pembesaran KGB (-) Peradangan (+), pus (+), nyeri tekan



Retroaurikula



(+), Pembesaran KGB (-) Tenang, udem(-), serumen(-),sekret



Tenang,udem(-), serumen(-), sekret (-)



CAE



(+) berwarna putih, tidak berbau



Intak, hiperemis (-), reflex cahaya (+)



Membran



Intak, hiperemis (-), refleks cahaya (-),



di jam 5, retraksi (-)



timpani



retraksi (-)



2



Tabel Pemeriksaan Hidung Hidung Luar



Deformitas



Tidak Ada



Kelainan Kongenital



Tidak Ada



Trauma



Tidak Ada



Radang



Tidak Ada



Rinoskopi Anterior Dextra



Rinoskopi anterior



Sinistra



Tenang



Mukosa



Tenang



(-)



Sekret



(-)



Eutrofi, tenang, permukaan licin



Konka inferior



Eutrofi, tenang, permukaan licin



(-)



Massa



(-)



(+)



Passase udara



(+)



Septum Deviasi (-)



Tabel Pemeriksaan Orofaring Dextra



Pemeriksaan Orofaring



Sinistra



Mulut Tenang



Mukosa mulut



Tenang



Simetris (normal) bersih



Lidah



Simetris (normal) bersih



Simetris (normal) bersih



Palatum molle



Simetris (normal) bersih



Gangren radiks (-)



Gigi



Gangren radiks (-)



Simetris (normal) bersih



Uvula



Simetris (normal) bersih



Tonsil Tenang



Mukosa



T1



Tenang T1



(tidak melebar)



Kripta



(tidak melebar)



-



Detritus



-



Faring Tenang



Mukosa



Tenang



-



Granula



3



D. RESUME Benjolan dirasakan pada belakang telinga kiri sejak 7 hari SMRS. Benjolan dirasakan nyeri saat ditekan. Keluhan disertai dengan keluarnya cairan dari lubang telinga kiri dan leher yang sukar digerakan. Pasien mengatakan bahwa telinganya terasa penuh dan pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan menggunakan tangan. Riwayat demam (-), batuk pilek (+), pusing (-), telinga berdengung (-).



E. DIAGNOSA KERJA Abses Bezold



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi dan Fisiologi Telinga tengah adalah ruang berisi udara di dalam pars petrosa os temporalis. Telinga tengah (cavitas tympani) berbentuk celah sempit yang dilapisi oleh membran mukosa. Ruang ini berisi tulang-tulang pendengaran yang berfungsi meneruskan getaran membran timpani (gendang telinga) ke perilympha telinga dalam. Didepan ruang ini berhubungan dengan nasopharynx melalui tuba auditiva dan di belakang dengan antrum mastoideum. Telinga tengah mempunyai atap, lantai, dinding anterior, dinding posterior, dinding lateral, dan dinding medial. 



Atap dibentuk oleh lempeng tipis tulang, disebut tegmen tympani, yang merupakan bagian dari pars petrosa ossis temporalis. Lempeng ini memisahkan cavitas tympani dari meningen dan lobus temporalis cerebri di dalam fossa cranii media.







Lantai dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang, yang mungkin sebagian diganti oleh jaringan fibrosa. Lempeng ini memisahkan cavitas tympani dari bulbus superior vena jugularis interna.







Dinding anterior dibentuk di bawah oleh lempeng tipis tulang yang memisahkan cavitas tympani dari arteria carotis interna. Pada bagian atas dinding anterior terdapat muara dari dua buah saluran. Saluran yang lebih besar dan terletak lebih bawah menuju ke tuba auditiva, dan yang terletak lebih atas dan lebih kecil menuju ke saluran untuk musculus tensor tympani. Septum tulang tipis, yang memisahkan saluran-saluran ini diperpanjang ke belakang pada dinding medial, yang akan membentuk tonjolan mirip kerang.







Di bagian atas dinding posterior terdapat sebuah lubang besar yang tidak beraturan, yaitu aditus ad antrum. Di bawah ini terdapat penonjolan yang berbentuk kerucut, sempit, kecil, disebut pyramis. Dari puncak pyramis ini keluar tendo musculus stapedius. Dinding lateral sebagian besar dibentuk oleh membrana tympanica.



20







Dinding medial dibentuk oleh dinding lateral telinga dalam. Bagian terbesar dari dinding memperlihatkan penonjolan bulat, disebut promontorium, yang disebabkan oleh lengkung pertama cochlea yang ada di bawahnya. Di atas dan belakang promontorium terdapat fenestra vestibuli, yang berbentuk lonjong dan ditutupi oleh basis stapedis. Pada sisi medial fenestra terdapat perilympha scalae vestibuli telinga dalam.



Gambar 1. Bagian luar telinga tengah kanan, dilihat dari depan.



Mastoid merupakan sel-sel udara berbentuk seperti sarang lebah yang letaknya dibelakang telinga. Merupakan bagian terbesar dari tulang temporal di sebelah posterior dan inferior. Karena letaknya yang tersembunyi itu sering kali mastoid sering terlewatkan sewaktu pemeriksaan THT. Mastoid berhubungan dengan bagian-bagian telinga dimana mekanisme pendengaran dan keseimbangan berada. Penyakit-penyakit seperti infeksi dan kolesteatoma dapat melibatkan mastoid. Sistem sel udara mastoid (MACS = Mastoid Air Cell System) berperan sebagai penyedia gas bagi telinga tengah dan counter regulation pada tekanan telinga tengah dimana mastoid meregulasi tekanan yang rendah sedangkan tuba Eustachius meregulasi tekanan yang lebih tinggi. (Doyle, National 21



Institude, Gaihede, B.Magnuson). Volume MACS yang lebih besar akan menjaga telinga tengah dari beberapa kondisi patologis dengan menurunkan



frekuensi



pembukaan



tuba



dan



pembukaan



tuba



Eustachiusnya menjadi lebih efisien dibandingkan jika volume MACS nya kecil. Antrum mastoideum terletak di belakang cavitas tympani di dalam pars petrosa ossis temporalis. Berhubungan dengan cavitas tympani melalui aditus. Mengetahui batasan-batasan dari antrum mastoideum dapat berguna untuk mengetahui penyebaran dari infeksi dari tempat ini. 



Dinding anterior berbatasan dengan cavitas tympani dan berisi aditus ad antrum.







Dinding posterior memisahkan antrum dari sinus sigmoideus dan cerebellum.







Dinding lateral tebalnya 1,5 cm dan membentuk dasar trigonum suprameatum.







Dinding medial berbatasan dengan canalis semicircularis posterior.







Dinding superior merupakan lempeng tipis tulang, tegmen tympani, yang berbatasan dengan meningen pada fossa cranii media dan lobus temporalis cerebri.







Dinding inferior berlubang-lubang, menghubungkan antrum dengan cellulae mastoideae.



Gambar 2. Lokasi antrum mastoid



22



Gambar 3. A.Dinding lateral cavitas tympani dilihat dari sisi medial. B. dinding medial cavitas tympani dextra dilihat dari sisi lateral.



23



2. Definisi Abses Bezold adalah abses di leher akibat mastoiditis akut (Bezold mastoiditis) yang pusnya merembes sampai ke permukaan superior m. Sternocleidomastoideus dan sepanjang venter posterior m. digastricus (Dorland, 2010:6). Abses Bezold merupakan komplikasi yang sangat jarang terlihat dari otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Harus diingat, meskipun abses Bezold merupakan komplikasi yang jarang namun diagnosis sering terlambat ditegakkan karena kondisi ini tidak dikenali secara keseluruhan. Abses berkembang dari waktu ke waktu oleh penyebaran pus ke jaringan dalam karena erosi dari mastoid. Abses Bezold pertama kali dilaporkan pada tahun 1881 dan peristiwa ini terjadi ketika otomastoiditis purulen mengikis ujung mastoid. Abses subperiosteal, yang timbul dari erosi permukaan luar dari Proccesus mastoideus, yang lebih umum dibandingkan abses Bezold, dimana pus dapat bergerak



sepanjang



permukaan



sternocleidomastoideus,



dengan



fasia



otot



konsekuensi



digastricus potensial



dan yang



menghancurkan jika infeksi turun menuju ruang perivisceral, laring, dan mediastinum.



Gambar 1. Abses Bezold



24



3. Epidemiologi Angka kejadian abses Bezold ini sekarang sangat sedikit karena penggunaan antibiotik. Doan et al. melaporkan bahwa melihat 27 kasus abses Bezold antara tahun 1966 dan 2001 sedangkan Uchida et al. mengatakan bahwa menemukan 18 kasus abses Bezold antara tahun 1960 dan 2002. Abses Bezold merupakan komplikasi yang jarang ditemukan dari Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) dan mastoiditis. Di Indonesia sendiri khususnya Rumah Sakit H. Adam Malik – Medan ditemukan OMSK dengan perhitungan prevalensi umum sekitar 154 pasien (3,9%) di tahun 2008. Selanjutnya, ditemukan OMSK sebanyak 117 pasien dan yang mengalami komplikasi sekitar 43 pasien (24 pasien laki-laki dan 19 pasien wanita) pada Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin – Bandung.



4. Etiologi Terdapat beberapa flora mikrobiologi dari telinga tengah yang bervariasi dan tergantung pada jenis otitis media. Dalam bentuk akut, yang menjadi organisme utama adalah Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa dan bakteri anaerobik. Tabel 1. Isolasi organisme (N=126) Organisms isolated Gram negative organism



Gram positive organism



isolates



N (%)



P. aeruginosa



57 (45.24)



Klebsiella Spp



8 (6.35)



Escherichia coli



6 (4.76)



Proteus mirabilis



8 (6.35)



Proteus vulgaris



6 (4.76)



Acinetobacter



3 (2.38)



S. aureus



28 (22.22)



CONS



(Coagulase



Negative 10 (7.93)



Staphylococcus)



25



Kultur abses Bezold dapat diambil selama atau sebelum operasi. Menurut beberapa literatur, mikroorganisme yang paling sering diisolasi adalah



Streptococcus



pneumoniae.



Gram



(+)



aerobik



adalah



mikroorganisme yang paling sering diisolasi dari kultur abses, diantaranya, S. pneumoniae, Staphylococcus, dan Enterococcus. Kuman gram (-) aerobik (Klebsiella, Pseudomonas, Proteus spp) dan anaerobik (Peptostreptococcus dan Fusobacterium spp) dapat diisolasi. Mikroorganisme campuran terisolasi juga. Kultur abses yang mungkin steril diakibatkan oleh terapi antibiotik yang diterapkan sebelumnya. Kesimpulannya, beberapa agen bakteri dapat menyebabkan infeksi yang lebih cepat dibandingkan hanya satu agen bakteri (tunggal). 5. Patogenesis Abses bezold ini dapat terjadi setelah koalesen mastoiditis akut, ketika pus berhenti melalui sisi medial yang tipis dari ujung mastoid. Ketika mastoiditis purulen mengikis tulang ujung dari mastoid. Proses infeksi dicegah untuk mencapai permukaan kulit dengan cara intervensi dari otot-otot leher. Pembengkakan pada daerah leher atas terjadi karena adanya pus. kelanjutan abses yang terjadi bila tidak diobati adalah 1. Abses mungkin terletak jauh ke m. sternokleidomastoid, dan mendorong otot ke arah luar, 2. Mengikuti M. digastricus, Venter posterior (Posterior belly of digastrics) dan kemudian muncul sebagai pembengkakkan antara ujung mastoid dan sudut dari rahang,



Gambar 2. Anatomi Leher



26



3. Hadir di bagian atas segitiga posterior, 4. Mencapai ruang parapharyngeal, atau berjalan turun sepanjang pembuluh darah carotid.



Gambar 3. Lokasi Abses



6. Penegakan Diagnosis 6.1 Anamnesis Pasien dengan abses Bezold onsetnya mendadak, biasanya tanda-tanda umum dan gejala yang ditemukan ialah riwayat otore (cairan dari telinga) dan demam, kemudian ada rasa sakit, pembengkakan (lunak) di leher dan tortikolis (kontraksi otot halus). Bengkak pada daerah servikal, mobilitas servikal terbatas, dan hypoacusis (kesulitan mendengar). 6.2 Pemeriksaan fisik Keadaan umum pasien baik, terlihat dalam kondisi sangat kelelahan, demam ringan, dan kepala pasien dominan miring ke satu sisi serta gerakan leher pasien sangat terbatas. Pada pemeriksaan palpasi tidak teraba adanya fluktuasi dengan baik, hal ini dikarenakan abses yang terletak terlalu dalam dan sulit untuk diraba. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan gejala yang atipikal, dari inspeksi ditemukan peningkatan volume leher (bengkak) dan membran timpani yang tidak terlalu jelas.



27



6.3 Pemeriksaan penunjang Pada



pemeriksaan



laboratorium



sering



tidak



spesifik.



Computerized Tomography scan (CT scan) adalah tes skrining terbaik untuk abses Bezold. CT scan sangat disarankan untuk menunjang diagnosis dan pengobatan. CT scan dari tulang temporal dan leher memainkan peran penting dalam diagnosis. CT scan juga membantu ahli bedah dalam merencanakan pendekatan operasi. Salah satu keuntungan lebih lanjut dari CT scan adalah bahwa dapat membantu mendiagnosa abses yang tidak dapat didiagnosis secara klinis. Temuan yang didapat meliputi adanya cairan di telinga tengah, mastoid, dan demineralisasi dari trabekula mastoid.



Gambar 4. A. pasien karena otitis media yang menjadi painful neck swelling dengan tortikolis. B. CT scan memperlihatkan rongga abses yang melibatkan otot Sternokleidomastoid kanan.



7. Diagnosis Banding Abses infektif, dan lymphadenopathies sangat penting dalam diagnosis banding dari abses Bezold. Abses Bezold harus dibedakan dari :



28



1. Abses Parapharyngeal Merupakan hasil dari infeksi sel peritubal, karena mastoiditis koalesen akut. Ruang parapharyngeal adalah bagian dari pyramidal dengan basis di dasar tengkorak dan puncaknya pada tulang hyoid. Infeksi ruang parapharyngeal dapat terjadi dari : a. Faring, infeksi akut dan kronis dari tonsil dan adenoid, pecahnya abses peritonsilar, b. Gigi, infeksi gigi biasanya berasal dari gigi molar bawah yang terakhir, c. Telinga, abses Bezold dan petrositis, d. Ruang lain, infeksi parotis, retropharyngeal dan ruang submaxilaris, e. Trauma external, luka tembus leher, injeksi anastesi local untuk tonsilektomi atau blok saraf mandibula Gambaran klinis tergantung pada kompartemen yang terlibat. Infeksi kompartemen Anterior menghasilkan trias gejala yaitu prolaps dari tonsil dan fossa tonsil, trismus (karena spasme otot pterygoideus medial), dan pembengkakkan eksternal bagian sudut belakang sudut rahang. Ditandai odynophagia (nyeri saat menelan) yang berhubungan dengan trias gejala. Keterlibatan



dari



kompartemen



posterior



menghasilkan



tonjolan faring belakang pilar posterior, kelumpuhan CN IX, X, XI dan XII serta rantai simpatik, dan pembengkakan daerah parotis. Ada trismus minimal atau prolaps tonsil. Demam, odynophagia (nyeri saat menelan), sakit tenggorokan, tortikolis (karena kejang otot prevertebral) dan tanda-tanda toksemia umum untuk kedua kompartemen (Dhingra, 2007:248).



29



8. Terapi Pembedahan dan antibiotik spektrum luas adalah metode yang paling signifikan dalam terapi abses Bezold. 2. 6. 1 Farmakoterapi Jenis



obat



(methicillin),



yang



apabila



diberikan terjadi



adalah



resistensi



golongan



penisilin



methicillin



terhadap



Staphylococcus aureus maka dapat diberikan clindamycin atau ceftriaxone. Clindamycin, dosis oral untuk dewasa (klindamisin hidroklorida 150-300mg setiap 6 jam; untuk infeksi parah, 300-600mg setiap 6 jam). Anak-anak (sebaiknya, klindamisin palmitat hidroklorida 8-12mg/kg per hari dalam 3 atau 4 dosis, atau untuk infeksi yang parah 13-25mg/kg per hari). Ceftriaxone (S. pneumoniae) termasuk dalam golongan sefalosporin, dosis dewasa untuk infeksi parah (injeksi 2g setiap 12-24 jam; setengah tablet diberikan tiap 8 jam). Untuk rasa nyeri dan demamnya berikan anak (Paracetamol (PO) 15 mg/kg 6 jam seperlunya) dan dewasa (Paracetamol (PO) 1 g 4-6 jam maksimal



4 dosis/24 jam).



Tabel 2. Antibiotik berdasarkan golongan Golongan Penisilin (spektrum luas)



Jenis obat Ampisilin (PO) Amoksisilin (PO)



Dosis Dewasa : 0,5-1 g 4 kali/hari a.c Dewasa : 375-1000mg 3 kali/hari Anak :