Laporan Kasus Ujian Abses Glutea [PDF]

Citation preview

I.



IDENTITAS PASIEN



Nama



: Tn. W.



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Usia



: 53 tahun



Suku Bangsa



: Jawa



Status Perkawinan : Menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pendidikan



: Tidak tamat SD



Alamat



: Banyumanik



Tgl Masuk RS : 31 Mei 2016



II.



ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 01 Juni 2016 pukul 14.16 WIB di bangsal Nakula didukung oleh rekam medik pasien. A. Keluhan Utama Abses pecah B. Keluhan Tambahan Pada daerah sekitar abses terasa sakit, kemeng, perih C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang keluhan abses yang pecah sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula Abses Berbentuk kecil dan terus membesar selama 7 hari.Pada daerah Abses dirasakan sakit dan nyeri yang terus menerus. Sekitar Abses terdapat bengkak jika di pegang akan terasa nyeri. Kondisi pasien diperberat ketika BAB dan duduk dan terasa lebih baik ketika tidur miring. Pasien sudah mendapatkan terapi obat tetapi keadaan belum membaik. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah merasa sakit seperti ini. Riwayat penyakit darah tinggi dan stroke disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat polifagi,poliuri,polidipsi disangkal. Riwayat sering lemas disangkal. Riwayat konsumsi obat pilek, obat asma, obat penenang disangkal. Riwayat operasi disangkal. Riwayat keganasan disangkal. E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan darah tinggi dan kencing manis disangkal. F. Riwayat Kebiasaan



Riwayat merokok disangkal, Kebiasaan makan 3-4x/hari beupa sayuran hijau, daging, dan tempe. G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai wiraswasta tetapi setelah mengalami Abses pecah ini pasien tidak dapat bekerja.Biaya ditanggung oleh Jamkot III.



PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 



Keadaan Umum Compos Mentis, tampak sakit sedang.







Tanda Vital - Tekanan darah



: 110/70 mmHg



- Nadi



: 80 kali/menit



- Suhu



: 36,6C



- Pernapasan



: 20 kali/menit



Antroprometri 



Berat Badan



: 62 kg







Tinggi Badan



: 178 cm







IMT(BB/TB2)



: 19,56 kg/m2 (normoweight)







Kepala Mesocephal, rambut berwarna hitam keabu-abuan, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.







Mata Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-)







Hidung Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).







Telinga Normoti, discharge (-/-).







Mulut Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.







Thorax a. Paru



o



Inspeksi: bentuk normal, simetris saat bernafas,



o



Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru



o



Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru



o



Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)



b. Jantung o



Inspeksi



: iktus kordis tidak tampak



o



Palpasi



: iktus kordis teraba



o



Perkusi



:



Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra . o 



Auskultasi



: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen o



Inspeksi



: datar



o



Auskultasi



: bising usus (+)



o



Palpasi



: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak



teraba o



Perkusi



: timpani di seluruh kuadran abdomen







Ekstremitas



: Akral hangat, CRT < 2 detik







Kulit



: Tidak tampak kelainan







Kelenjar Getah Bening



: Tidak teraba membesar



B. Status Lokalis 



Perianal o Inspeksi



: Terdapat abses pada perianal dan pada glutea sinistra



terdapat swelling o Palpasi



: benjolan (-), palpasi pada daerah sekitar Abses terasa nyeri



IV.



PEMERIKSAAN PENUNJANG



A.



Laboratorium (31 Mei 2016) HEMATOLOGI



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Hemoglobin



13,9



g/dl



13,2 – 17,3



Hematokrit



39,40



%



25 – 47



Jumlah leukosit



11,7



/uL



3,6 – 10,6



Jumlah trombosit



461



ml



150.000 - 400.000



GDS



249



mg/dl



70 – 115



Ureum/Creatinin



18,8/0,5



SGOT



8



u/L



0-50 u/L



SGPT



6



u/L



0-50 u/L



Natrium



128.0



mmol/L



135,0-147,0



KIMIA KLINIK



ug/dL



17,0-47 ug/dL



mmol/L kalium



3,6



mmol/L



3,50-5,0 mmol/L



Kalsium



1,19



mmol/L



1,12-1,32 mmol/L



Imunologi HBsAG



Negatif



Negatif



C. Pemeriksaan x – foto thorax PA (31 Mei 2016)



COR : CTR < 50%. Bentuk dan letak normal Pulmo : Corakan vaskuler meningkat. Tak tampak bercak pada kedua paru Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan dan kiri normal Tulang dan Soft tissue baik V.



RESUME



Telah diperiksa seorang pasien laki laki berusia 53 tahun dengan keluhan pecahnya Abses pada perianal sejak 3 hari yang lalu. Pada daerah Abses dirasakan sakit dan nyeri yang terus menerus.Sekitar Abses terdapat bengkak jika di pegang akan terasa nyeri. Kondisi pasien diperberat ketika BAB san duduk dan terasa lebih baik ketika tidur miring. Pasien sudah mendapatkan terapi obat tetapi keadaan belum membaik. Sehingga esoknya pasien berobat ke Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Perianal dan sakrokoksigeal o Inspeksi



: Terdapat abses pada perianal dan pada glutea sinistra



terdapat swelling o Palpasi VI.



: benjolan (-), palpasi pada daerah sekitar Abses terasa nyeri



DIAGNOSIS 



Diagnosa Kerja Abses Perianal pada Diabetes Mellitus







Diagnosis Banding Abses Anorektal Abses Ischiorektal Abses Intersfingterik Proctitis akut



VII.



KOMPLIKASI 



Fistel Perianal







Infeksi sistemik







Inkontinensia fekal



VIII. TATALAKSANA 



Operatif : Debridement







Non operatif : -



Cefoperazone 1gr



-



Metronidazole 500 mg



-



Inj. Ranitidin 3 x 1 amp



VIII. PROGNOSIS - Ad vitam



: dubia ad bonam



- Ad functionam



: dubia



- Ad sanationam



: dubia